劉雙來

(江西嘉祐曙光骨科醫(yī)院，江西 南昌 333000)

兒童足部三型輪輻傷是指自行車，電動車，摩托車車輪絞傷導(dǎo)致的足部血管、神經(jīng)、肌腱或跟腱損傷并缺損、皮膚軟組織缺損；對于臨床中兒童足部三型輪輻傷造成的缺損修復(fù)，利用傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣+自體取皮植皮對創(chuàng)面缺損修復(fù)，皮瓣外觀臃腫，小腿暴露區(qū)殘留大面積疤痕不美觀，需要增加新的創(chuàng)口取皮。而且皮瓣修復(fù)區(qū)往往需要II期皮瓣修整，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。利用游離股前外穿支超薄皮瓣來修復(fù)，皮瓣質(zhì)地好，外觀美觀，對供區(qū)破壞小，且不需行II期皮瓣修整，針對跟腱、肌腱缺損1個傷口取闊筋膜移植重建不必增加新的創(chuàng)傷、供區(qū)1期閉合傷口、美容縫合后疤痕小、外形美觀、不需要再自體取皮植皮、不再需要增加新的傷口、修復(fù)后小腿僅原始傷口疤痕、暴露區(qū)美觀、皮瓣不臃腫后期不需要再次整形修復(fù)減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有效降低致殘率、可以取得良好的社會效益[2]。自2016年-2020年2月，我們選擇游離股前外超薄穿支皮瓣修復(fù)兒童足部三型輪輻傷缺損20例，取得了滿意的療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組男12例，女8例。年齡2-10歲。損傷原因：摩托車車輪絞傷14例，電動車車輪絞傷6例。損傷部位：損傷部位為足跟部12例，足背8例。合并跟腱缺損，肌腱缺損16例。跟骨結(jié)節(jié)骨折并部分缺損6例。20例中6例無血管，神經(jīng)損傷。皮膚缺損面積9cm×5cm-23cm×12cm。3例肌肉、肌腱部分壞死，均無合并骨髓炎。病程：5小時-29天。急診手術(shù)7例，亞急診及擇期手術(shù)13例。

2 手術(shù)方法：先行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，采取游離股前外超薄皮瓣時游離出受區(qū)的動脈1根及靜脈1-2根，根據(jù)術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲血流儀測定的穿支位置，根據(jù)點、線、面、軸設(shè)計皮瓣。先于皮瓣一側(cè)切開，先開皮瓣，在筋膜下尋找定位的穿支，見穿支可靠后，仔細(xì)游離出皮瓣，利用2.5倍放大鏡下采用顯微解剖穿支，保留少量疏松組織保護支蒂，小心剔除多余脂肪，保留真皮下3-5mm脂肪組織。放止血帶觀察皮瓣血運，游離股前外超薄皮瓣采用端端或端側(cè)或套管吻合的方法吻合動、靜脈。術(shù)后皮瓣下均要放置引流管。術(shù)后康復(fù)：術(shù)后給予抗炎、消腫、罌粟堿抗痙攣、肝素鈉抗凝等相關(guān)藥物治療、石膏固定保護，術(shù)后密切觀察血運、加強傷口換藥；術(shù)后7-10天皮瓣成活平穩(wěn)后，每天被動活動膝踝、足趾關(guān)節(jié)，術(shù)后1個月佩戴支具功能康復(fù)訓(xùn)練，加強各關(guān)節(jié)活動的練習(xí)。6周患者恢復(fù)正常生活[3]。

3 結(jié)果：本組20例皮瓣術(shù)后全部成活，無并發(fā)癥發(fā)生，合并骨折病例骨折愈合。術(shù)后獲隨訪20例，皮瓣色澤好、質(zhì)地優(yōu)良，厚度適中，有彈性，排汗功能正常，皮瓣恢復(fù)保護性感覺，所有患者功能及外觀滿意。

討 論

國內(nèi)目前針對兒童輪輻傷的修復(fù)還停留在傳統(tǒng)的腓腸肌V-Y推進(jìn)皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣；目前這些皮瓣的修復(fù)依然存在創(chuàng)傷大、皮瓣臃腫、供區(qū)、受區(qū)疤痕增生明顯、皮瓣供血不恒定邊緣壞死、功能恢復(fù)不滿意、致殘率高、治療時機長等缺點。從穿支皮瓣的發(fā)展及回顧來看，超薄穿支皮瓣在兒童輪輻傷造成三型足部損傷修復(fù)是極好的方法，該項技術(shù)在今后的臨床工作中具有廣泛的推廣應(yīng)用價值[5]。對于臨床中兒童足部三型輪輻傷造成的缺損修復(fù)，利用游離股前外穿支超薄皮瓣來修復(fù)，皮瓣質(zhì)地好，外觀美觀，對供區(qū)破壞小，且很少需行II期皮瓣修整，針對跟腱、肌腱缺損1個傷口取闊筋膜移植重建不必增加新的創(chuàng)傷、供區(qū)1期閉合傷口、美容縫合后疤痕小、外形美觀、不需要再自體取皮植皮、不再需要增加新的傷口、修復(fù)后小腿僅原始傷口疤痕、暴露區(qū)美觀、皮瓣不臃腫后期不需要再次整形修復(fù)減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，功能好、康復(fù)快、致殘率低、可以取得良好的社會效益。

我們體會對于游離股前外穿支超薄皮瓣修復(fù)，在設(shè)計上對皮瓣的中心位置要求完全不同。逆行轉(zhuǎn)移皮瓣的關(guān)鍵是要有足夠長的血管蒂，因此，皮瓣縱軸2/3應(yīng)設(shè)計于第1穿支淺出點以上大腿近側(cè)，以便于皮瓣逆行轉(zhuǎn)移；而游離股前外穿支超薄皮瓣則相反，皮瓣縱軸2/3應(yīng)設(shè)計于第1穿支淺出點以下大腿遠(yuǎn)側(cè)，使旋股外側(cè)動脈降支第2、第3甚至第4穿支都包含在皮瓣中，以保證皮瓣有充足的血供。此外，由于旋股外側(cè)動脈降支與膝上外側(cè)動脈關(guān)節(jié)支和肌支在髕骨外上方2.5cm處存在廣泛吻合，游離股前外穿支超薄皮瓣的血管旋轉(zhuǎn)點最低也應(yīng)設(shè)計在髕骨上緣2.5cm以上更為穩(wěn)妥，可保留更多的降支血管與膝周衄管的吻合支，從而保障皮瓣有充足的血供[6]。對于游離股前外穿支超薄皮瓣修復(fù)而言，在解剖游離逆行血管時需要注意：(1)穿支皮瓣的血管變異較大，術(shù)前定位及判斷穿支血管的口徑較困難。(2)穿支血管口徑較細(xì)，血管吻合需有過硬的顯微外科技術(shù)。(3)超薄皮瓣的血管纖維解剖比較復(fù)雜費時。對于游離股前外穿支超薄皮瓣而言，手術(shù)時是先切取皮瓣內(nèi)側(cè)，還是先切取皮瓣外側(cè)，會導(dǎo)致不同結(jié)局。上世紀(jì)90年代。在我們開展游離股前外穿支超薄皮瓣修復(fù)之初，就有2例手術(shù)是先切開血管蒂部、暴露旋股外側(cè)動脈降支血管，隨即切取皮瓣內(nèi)側(cè)，向外掀起皮瓣，結(jié)果找不到像樣的穿支，或者找到的“穿支”根本無法和降支血管“會師”，不得不中途放棄手術(shù)。分析和反思失敗原因，可能是由于“先切取皮瓣內(nèi)側(cè)向外掀起”的做法，無意中切斷了高位皮支、降支內(nèi)側(cè)支或外側(cè)支穿支；也可能是血管變異的原因，導(dǎo)致手術(shù)做不下去的結(jié)局，這與俞芳等[7]報道的情況相似。本組“先切開血管蒂部、暴露降支血管”做法不變，但是注意到了手術(shù)操作細(xì)節(jié)，在解剖游離旋股外側(cè)動脈降支(必要時游離橫支)的過程中，對于其沿途分支血管，在未弄清其去向之前，不輕易切斷結(jié)扎，以免誤傷高位皮支；隨后由“先切取皮瓣內(nèi)側(cè)”改變?yōu)椤跋惹虚_皮瓣外側(cè)”，于闊筋膜張肌下分離，找到旋股外側(cè)動脈降支外側(cè)支的第1穿支淺出點，在光透下確定有此穿支進(jìn)入皮瓣，先從穿支遠(yuǎn)端逆行解剖，將其從股前外側(cè)肌中游離出來，為保護血管也可以攜帶少部分肌袖；同時可沿降支外側(cè)支走行順行游離，最終兩端會師。完整游離穿支。

綜上所述，對于臨床中兒童足部三型輪輻傷造成的缺損修復(fù)，利用游離股前外穿支超薄皮瓣來修復(fù)，皮瓣質(zhì)地好，外觀美觀，對供區(qū)破壞小，且很少需行II期皮瓣修整，針對跟腱、肌腱缺損一個傷口取闊筋膜移植重建不必增加新的創(chuàng)傷、供區(qū)一期閉合傷口、美容縫合后疤痕小、外形美觀、不需要再自體取皮植皮、不再需要增加新的傷口。加快患兒功能恢復(fù)、降低致殘率。