溫克寒 沈興蓉 程 靜 王德斌 潘啟凌 肖司懿 姚安琦 柴 靜

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032

近年來，安徽省醫(yī)療服務(wù)環(huán)境正發(fā)生著重大變化，分級診療、醫(yī)聯(lián)體、臨床路徑管理、藥品零差率、大病醫(yī)保等政策紛紛實施。但對這些醫(yī)改措施的實際影響的評價卻嚴重滯后。本研究試圖以安徽省2014—2017年新農(nóng)合女性腫瘤患者的報銷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析深化醫(yī)改背景下女性腫瘤患者住院服務(wù)利用及負擔(dān)的變化特征與趨勢，為今后的醫(yī)改尤其是重大疾病保障制度設(shè)計與管理等提供線索。

20世紀70年代以來，我國癌癥發(fā)病及死亡率一直呈上升趨勢,且農(nóng)村地區(qū)是癌癥的高發(fā)地區(qū)，危害十分嚴重，癌癥成為當?shù)剞r(nóng)民因病致貧及因病返貧的重要原因[1]。國家癌癥中心發(fā)布的2017中國腫瘤的現(xiàn)狀和趨勢報告顯示[1]：肺癌、乳腺癌分別居中國男性、女性腫瘤發(fā)病首位。王樂等人[2]的研究指出，我國乳腺癌發(fā)病、死亡例數(shù)眾多且疾病負擔(dān)仍將加重,乳腺癌會給國家、社會及個人帶來巨大的經(jīng)濟損失和衛(wèi)生資源消耗。宮頸癌和卵巢癌相比與乳腺癌雖發(fā)病率和死亡率較低，但由于其病因復(fù)雜且缺乏有效的防治手段，已對婦女健康產(chǎn)生了嚴重危害，同樣應(yīng)成為女性重點預(yù)防的婦科惡性腫瘤[3-4]。由于影響因素眾多、高死亡率、診療過程的高度復(fù)雜性和較差的預(yù)后，腫瘤帶給患者及其家庭的除身心痛苦外更成為我國社會的主要疾病負擔(dān)[5]。應(yīng)對這種“雙重災(zāi)難”是醫(yī)改特別是醫(yī)療保障制度改革的重要目標。因此，以安徽省新農(nóng)合報銷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析女性腫瘤患者的住院服務(wù)利用行為及負擔(dān)的變化是考察醫(yī)改影響的敏感而重要的視角。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

收集安徽省某醫(yī)保部門2014—2017年新農(nóng)合惡性腫瘤患者醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)，并選取該省農(nóng)村地區(qū)女性惡性腫瘤(包括乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌)患者作為研究對象。數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包括患者姓名、個人編碼、所在地市、就醫(yī)醫(yī)院技術(shù)級別、入院時間、出院時間、醫(yī)療總費用、藥費、手術(shù)費、材料費、化驗費、治療費、床位費、護理費、檢查費等內(nèi)容。

1.2 方法及統(tǒng)計學(xué)分析

(1)將“按大病治療乳腺癌、乳腺癌(診斷組)、按大病治療宮頸癌、婦科惡性腫瘤(診斷組)、卵巢癌(診斷組)、卵巢細胞癌(診斷組)”歸為女性腫瘤組，繼發(fā)性腫瘤不納入研究范圍；(2)各縣區(qū)按照安徽省行政規(guī)劃進行分類編碼；(3)醫(yī)院技術(shù)級別以數(shù)據(jù)庫中醫(yī)院級別為準；(4)住院時間等于出院時間減去入院時間；(5)住院次數(shù)等于同一患者規(guī)定時間內(nèi)的住院次數(shù)；(6)患者所患腫瘤類型以首次診斷原發(fā)性的瘤種為準。

使用SPSS16.0對參保新農(nóng)合的女性腫瘤數(shù)據(jù)進行分析，根據(jù)統(tǒng)計年鑒對安徽省選取地市的農(nóng)村人口及收入進行標化。每年各地市人口數(shù)為數(shù)據(jù)庫中所包含縣區(qū)的人口數(shù)之和，每年收入為各地市農(nóng)村居民年人均可支配收入。各地市女性腫瘤患者住院人次在不同技術(shù)級別醫(yī)院構(gòu)成的差異采用卡方檢驗；因住院天數(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布，因此各地市女性腫瘤患者住院天數(shù)在不同年份的差異及不同地市醫(yī)療費用的差異采用Kruskal-WakkisH檢驗。

2 結(jié)果與分析

2.1 各地市每十萬人口住院人次

研究納入安徽省2014—2017年部分地市參保新農(nóng)合的女性腫瘤住院患者14 992人，55 318人次。由圖1所示，住院人次隨年份變化呈現(xiàn)遞增趨勢。2017年相比2014年增長了近39倍，其中增長幅度最大的地市為C5(188倍)，最小的為C15(14倍)。以2017年為例，每十萬農(nóng)村人口住院人次最高的為C1(99.92)，最低為C15(15.66)，相差5倍。住院人次較多的城市主要集中在該省北部及中部地區(qū)，而南部地區(qū)則較少。具體情況見圖1。

圖1 各地市每十萬人口住院人次

2.2 女性腫瘤患者衛(wèi)生服務(wù)利用

2.2.1各地市不同年份不同技術(shù)級別醫(yī)院住院人次構(gòu)成

總的來說，各地市女性腫瘤患者選擇在三級醫(yī)院就診的構(gòu)成比較高，為72.46%，其次有20.04%的人選擇二級醫(yī)院，而在省外醫(yī)院和一級醫(yī)院就診的比例僅為6.31%和1.20%。其中需關(guān)注的是，從2017年起，除C7和C15外，大部分地市的女性腫瘤患者在二級醫(yī)院就診的比重相比上一年有所上升，上升最多的為C11的患者(27.5%)，而選擇在三級醫(yī)院就診的比重則相比上一年有所下降，下降最多的同樣為C11的患者(26.2%)，其次為C13的患者(13.4%)。見圖2。

圖2 各地市不同年份不同技術(shù)級別醫(yī)院住院人次構(gòu)成

2.2.2各地市不同年份次均住院天數(shù)分布

由表1可見，各地市次均住院天數(shù)總體隨年份增加而呈現(xiàn)波動下降趨勢，但個別地市2017年住院天數(shù)相對上一年有所增加，2017年次均住院天數(shù)相比2014年下降了4.73天。其中，2014年住院的患者中，C7患者次均住院天數(shù)最長(38.24天)，C3最短(7.84天)，相差近4倍，而2017年的住院患者中，C8患者次均住院天數(shù)最長(8.97天)，C12最短(6.34天)，差距縮小為0.4倍。結(jié)果詳見表1。

表1 各地市不同年份次均住院天數(shù)分布(d)

2.3 女性腫瘤患者費用構(gòu)成

2.3.1不同年份次均醫(yī)療費用情況

分析可見，在構(gòu)成醫(yī)療總費用的各項費用中，占比最高的為藥費(28.17%)，其次為檢查費(10.03%)和材料費(8.72%)，最低的為床位費(1.84%)。總體而言除材料費和檢查費外，其余費用相比2014年均有所上升，其中上升最高的為藥費，上升了4.66%，以2017年為例，除藥費和材料費相比上年有所下降外，其他費用均相比上年有所上升。具體情況見表2。

表2 不同年份次均醫(yī)療費用情況(元)

2.3.2各地市不同年份新農(nóng)合補償費用情況

由圖3可見，安徽省2014年到2017年新農(nóng)合補償費用呈現(xiàn)快速增長趨勢，且納入研究的15個地市均服從此分布特征。其中2017年相比2014年增加了33倍。以2017年為例，補償水平在不同城市之間存在差異，其中補償費用最高的城市依次為C1、C5、C6，分別是每十萬人口45.91萬、42.62萬、36.09萬，最低的城市依次為C15、C9、C12，分別是每十萬人口7.88萬、12.32萬、17.97萬，最高是最低的近6倍。

圖3 各地市不同年份新農(nóng)合補償費用情況

2.3.3參合人員疾病經(jīng)濟負擔(dān)及自付水平

如表3所示，次均醫(yī)療總費用占人均可支配收入的比重根據(jù)年份的變化呈現(xiàn)下降趨勢，總體來看，由2014年的1.06降至2017年的0.56，下降了0.5。以2017年為例，占比最高的城市為C2(0.75)，最低的為C9和C10(均為0.40)，最高是最低的1.9倍。而個人自付費用占人均可支配收入的比重隨年份變化呈現(xiàn)先上升后下降趨勢，且2017年占比(0.23)低于2014年(0.25)，總體來說個人自付費用占比最高的城市為C2(0.41)，最低為C13(0.2)，相差0.21。詳細情況見表3。

表3 參合人員疾病經(jīng)濟負擔(dān)及自付水平

3 討 論

3.1 醫(yī)改成效

最近5至10年正是國家特別是安徽省全面深入醫(yī)改的關(guān)鍵時期。本研究利用安徽省新農(nóng)合管理系統(tǒng)女性腫瘤住院費用報銷數(shù)據(jù)所做的分析提示，醫(yī)改有力地提升了醫(yī)療系統(tǒng)的效果、效率及公平性。在效果層面，2017年納入新農(nóng)合報銷系統(tǒng)的女性腫瘤患者人次數(shù)相比2014年大幅提升，增長了近39倍；納入研究的安徽省15個地市2014年到2017年新農(nóng)合補償費用均快速增長，其中2017年相比2014年增長了33倍，說明政策的實施使得新農(nóng)合覆蓋面不斷擴大，受益人群增加，報銷比例也有所提升，隨著醫(yī)改措施的不斷推進，醫(yī)?；I資的增加，一定程度上緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題。在效率層面，次均住院天數(shù)隨年份增加呈現(xiàn)波動下降趨勢，個別地市雖2017年相比前一年有所上升，但總體處于下降水平；與2016年相比，2017年患者選擇去三級醫(yī)院就診的比重明顯下降，而去二級醫(yī)院就診的比重有所上升，分析可能與分級診療制度的推進以及多種形式的醫(yī)聯(lián)體的建立有關(guān)，一定程度上提高了病人的基層就診率；2017年藥費相比上一年下降了2.22%，這可能與取消藥品加成、藥品零差率政策的實施有關(guān)。在公平性層面，次均醫(yī)療總費用占人均可支配收入的比重由2014年的1.06降至2017年的0.56，下降了47%，且2017年次均醫(yī)療總費用占比最高和最低的兩個城市之比由2014年的3.63降為1.62，地區(qū)間差異也隨年份變化而大幅縮小。

3.2 存在的問題

(1)在患者選擇就診醫(yī)院的技術(shù)級別的構(gòu)成上，仍有多數(shù)患者選擇技術(shù)、條件等均相對較好的三級醫(yī)院(72.46%)，而較少選擇基層醫(yī)院，表明大多數(shù)患者認可三級醫(yī)院的醫(yī)療水平，也從側(cè)面說明三級醫(yī)院的綜合實力明顯高于一級和二級醫(yī)院[6]，這與徐福強等人[7]的研究結(jié)果一致，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源的短缺和浪費，且各地市之間平均住院天數(shù)存在明顯差異，分析可能與各地市醫(yī)院技術(shù)水平及工作效率間的差異有關(guān)。(2)在納入新農(nóng)合報銷的女性腫瘤患者的醫(yī)療總費用構(gòu)成中，2017年藥費占比雖相比上年有所下降，但總體仍呈現(xiàn)升高趨勢(22.60%～27.25%)，說明盡管新農(nóng)合醫(yī)療保障水平不斷提升，但是藥品及高值醫(yī)用耗材的價格也不斷增長[8]。且與2014年相比，2017年手術(shù)費、治療費和護理費雖均呈現(xiàn)上升趨勢，但增長幅度小，說明醫(yī)療質(zhì)量仍需提升。(3)新農(nóng)合政策的實施雖使得受益人群范圍不斷擴大，但醫(yī)療總費用占人均可支配收入的比重仍然很高(0.77)，已屬于災(zāi)難性衛(wèi)生支出，且個人自付費用占人均可支配收入的比例降幅較小(0.25～0.23)，是導(dǎo)致老百姓因病致貧、因病返貧的重要原因。(4)各地市農(nóng)村女性腫瘤患者在就診人次、構(gòu)成、補償水平及政策覆蓋面上均有明顯差異，考慮可能與各地市相關(guān)政策的實施程度與效果有關(guān)，如某些地市的補償水平較低，給患者帶來了較為沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.3 建議

(1)應(yīng)推動基層醫(yī)療機構(gòu)的不斷建設(shè)和發(fā)展，提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，正確引導(dǎo)參合農(nóng)民的住院流向,加強鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)[9]；根據(jù)病種需要完善轉(zhuǎn)診制度，在腫瘤就診的不同周期選擇不同的就診醫(yī)院級別，如首診選擇醫(yī)療技術(shù)水平較好的三級醫(yī)院，之后則轉(zhuǎn)診至一級、二級醫(yī)院。(2)建立相關(guān)制度，促進藥物的合理使用，討論將更多的癌癥藥物納入醫(yī)保范圍；實行癌癥篩查，促進癌癥的早診早治，增強在手術(shù)、治療、護理方面的技術(shù)水平及相關(guān)投入，使得醫(yī)務(wù)人員將更多精力放在患者身上，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。(3)繼續(xù)推進補償比例的分段政策，即費用越高，補償相對也越高，減少患者個人自付比例，以減輕看病負擔(dān)。(4)推動完善各地市相關(guān)政策，對不同地區(qū)實行差別化管理，縮小因政策實施效果差異導(dǎo)致的地區(qū)間差異，尤其是對政策施行成效較差的地市重點管理，擴大政策覆蓋面，增強改革的公平性。