王健美

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300000）

1922年胰島素剛進(jìn)入臨床過(guò)敏反應(yīng)頻繁出現(xiàn)，由于胰島素的種屬和純度問(wèn)題造成的。1936年魚(yú)精蛋白被加入長(zhǎng)效胰島素制劑里，魚(yú)精蛋白也成了一種過(guò)敏原。1982年人胰島素問(wèn)世，胰島素過(guò)敏發(fā)生率明顯降低。對(duì)于1型糖尿病患者及部分2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)胰島素治療是任何其他藥物替代不了的。

1 胰島素過(guò)敏的臨床特點(diǎn)

（1）胰島素過(guò)敏是蛋白類藥物過(guò)敏中一類特殊的變態(tài)反應(yīng)，嚴(yán)格的應(yīng)叫做胰島素制劑過(guò)敏。它絕大多數(shù)屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，極少數(shù)為Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，也有Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的報(bào)道[1]。

（2）胰島素過(guò)敏臨床表現(xiàn)：主要分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)，有文獻(xiàn)報(bào)道[2]胰島素過(guò)敏局部反應(yīng)占81.4%，全身反應(yīng)占18.6%。局部反應(yīng)主要表現(xiàn)是注射部位出現(xiàn)瘙癢、紅腫、硬結(jié)、皮疹、水泡等，通常注射幾分鐘至幾小時(shí)均可發(fā)生，可自行消退，再次注射仍會(huì)出現(xiàn)；全身過(guò)敏反應(yīng)一般發(fā)生在中斷注射胰島素后又重新開(kāi)始，非常罕見(jiàn)，一旦發(fā)生可能危及生命，癥狀包括全身性皮疹、瘙癢、出汗、胃腸不適、呼吸困難、心悸和血壓下降等[3]。

2 胰島素過(guò)敏原因

2.1 對(duì)胰島素本身過(guò)敏

動(dòng)物胰島素中雜志較多且屬于異源性，患者這是對(duì)胰島素分子本身的過(guò)敏[4]。重組人胰島素的一級(jí)結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)的自身產(chǎn)生的胰島素完全相同，但是仍有報(bào)道其有過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。目前認(rèn)為胰島素的濃度過(guò)高，形成了多聚體，其三維空間構(gòu)象的改變使它有一定的抗原性[5]。胰島素類似物是在人的胰島素的基礎(chǔ)上改變了氨基酸的種類和排序從而具有抗原性。

2.2 對(duì)商品制劑中的添加成分過(guò)敏

魚(yú)精蛋白、鋅、間甲酚等是胰島素的主要添加劑。胰島素過(guò)敏中真正對(duì)胰島素分子過(guò)敏的不到三分之一，大多數(shù)是對(duì)其制劑中的添加成分過(guò)敏。魚(yú)精蛋白能使胰島素在體內(nèi)代謝時(shí)間延長(zhǎng)，在中校和長(zhǎng)效胰島素過(guò)敏中常見(jiàn)[6]。

2.3 注射途徑及方式

常規(guī)的胰島素給藥途徑是皮下注射，局部吸收因素影響著胰島素過(guò)敏的發(fā)生。王?；鄣葓?bào)道了[7]1例肌肉注射胰島素改善胰島素過(guò)敏反應(yīng)。

2.4 過(guò)敏體質(zhì)與年齡

劉維軍等[8]報(bào)道50～59歲發(fā)生胰島素過(guò)敏最多。對(duì)胰島過(guò)敏的患者通常有其他食物或藥物的過(guò)敏史，這類患者一般是過(guò)敏體質(zhì)。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 選擇合適的胰島素種類

對(duì)動(dòng)物胰島素過(guò)敏的選擇重組人胰島素或者胰島素類似物。對(duì)魚(yú)精蛋白過(guò)敏的患者可以選擇不含魚(yú)精蛋白的胰島素，例如甘精胰島素。對(duì)鋅過(guò)敏的患者可以選擇選擇不含鋅輔料的胰島素，例如谷賴胰島素。谷賴胰島素是目前唯一不含鋅的速效胰島素類似物制劑[9]。

3.2 選擇正確的注射方式

首先要查看患者是否使用正確的注射方式，所用的注射器類型是否為劣質(zhì)品，消毒用酒精純度等以及其他局部皮膚刺激情況。胰島素注射技術(shù)據(jù)調(diào)查顯示[10]，94.4%的患者在同一部位內(nèi)進(jìn)行輪換注射，僅22%的患者遵循“每天同一時(shí)間注射同一部位”的規(guī)則。馮文煥等[11]指出注射胰島素的患者只出現(xiàn)局部反應(yīng)的過(guò)敏情況而不出現(xiàn)全身的癥狀不能除外是不是胰島素吸收不良刺激局部組織而引起的類似過(guò)敏的癥狀。無(wú)針注射具有使藥液進(jìn)入皮下脂肪后呈彌散分布的特點(diǎn)。使用無(wú)針注射器注射胰島素能夠緩解患者的局部過(guò)敏反應(yīng)[12]，因此可以嘗試將其用于對(duì)胰島素過(guò)敏的患者身上。應(yīng)用胰島素泵脫敏成功后,但對(duì)皮下注射每日多次的注射模式不能耐受的患者,可以選擇長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素泵治療的方案[13]。

3.3 脫敏試驗(yàn)

（1）通過(guò)皮試選出胰島素過(guò)敏反應(yīng)最輕的一種胰島素。近年來(lái)使用胰島素泵脫敏治療已成為了首選。張靜等[14]報(bào)道了通過(guò)傳統(tǒng)脫敏方法失敗轉(zhuǎn)為胰島素泵再次進(jìn)行脫敏成功的案例。

（2）脫敏護(hù)理：①脫敏試驗(yàn)前應(yīng)先評(píng)估患者腹部皮膚情況，避開(kāi)結(jié)節(jié)紅腫等地方。②脫敏全程應(yīng)有專門(mén)的責(zé)任護(hù)士，認(rèn)真觀察局部皮膚反應(yīng)情況并詳細(xì)記錄。③在試驗(yàn)時(shí)保留靜脈通路，準(zhǔn)備好搶救物品和藥品以便備用，密切觀察患者的反應(yīng)及主訴，一旦發(fā)生緊急情況隨時(shí)停止試驗(yàn)。④密切監(jiān)測(cè)血糖的變化，并給予相應(yīng)的處理。⑤脫敏過(guò)程中避免接觸易致敏物質(zhì)[15]。

3.4 心理護(hù)理

患者因?yàn)榉磸?fù)過(guò)敏血糖控制不佳，情緒不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)溝通給予心理疏導(dǎo)[16]，必要的時(shí)候?qū)で蠹彝椭?，以便更好地控制血糖情況。