劉紅輝，鄧芳文，孫德貴，胡建華，廖國平

(常寧市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 常寧 421500)

腰麻是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉的簡稱，即將局麻藥物經(jīng)腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用。腰麻已成為剖宮產(chǎn)術(shù)中最常用的麻醉方法，因其易于操作，對人體的生理功能影響較小，可使患者在手術(shù)過程中保持清醒，避免了全身麻醉的風(fēng)險[1-2]。盡管腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中比全身麻醉(簡稱全麻)更安全，但其仍存在一些威脅產(chǎn)婦和新生兒生命安全的嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要包括寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、心動過緩和低血壓等[3-5]。寒戰(zhàn)會影響產(chǎn)婦的新陳代謝，并引起耗氧量增加，導(dǎo)致心腦血管疾病的風(fēng)險增加，同時由于缺氧、外周血管阻力增加，也可能發(fā)生二氧化碳潴留和代謝性酸中毒[3]。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，惡心和嘔吐可能使胃內(nèi)容物被誤吸入肺，從而導(dǎo)致吸入性肺炎[4]。腰麻可能會導(dǎo)致孕婦發(fā)生低血壓，從而導(dǎo)致胎盤血液供應(yīng)減少，最終使胎兒缺氧和酸中毒[5]。為了提高剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻的安全性，臨床上主要采取一些麻醉佐劑，例如新型的α2腎上腺素激動劑—右美托咪定[6]。右美托咪定有靜脈注射或鞘內(nèi)注射兩種給藥途徑，但是何種給藥途徑更優(yōu)仍存在一些爭議。研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射右美托咪定可能會導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定[7]，因此，認(rèn)為鞘內(nèi)注射右美托咪定更安全。目前，臨床發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射右美托咪定對剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間不良反應(yīng)的預(yù)防效果較好，但尚缺乏統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)評估。本研究基于循證藥學(xué)的薈萃分析方法(Meta分析)，收集國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于鞘內(nèi)注射右美托咪定對剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間不良反應(yīng)預(yù)防效果的文獻(xiàn)[均是采用隨機對照試驗(RCT)方法進(jìn)行研究的文獻(xiàn)]，以進(jìn)一步評估鞘內(nèi)注射右美托咪定對剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間不良反應(yīng)的預(yù)防效果，以期為臨床用藥提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計算機檢索PubMed，EMBASE，The Cochrane Library和中國知網(wǎng)，收集鞘內(nèi)注射右美托咪定對剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間不良反應(yīng)預(yù)防效果的RCT，檢索時限為1990年1月—2020年3月。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為剖宮產(chǎn)術(shù)、右美托咪定和腰麻等；英文數(shù)據(jù)庫檢索詞為cesarean section，dexmedetomidine和spinal anesthesia等。

1.2 納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外于1990年1月—2020年3月發(fā)表的關(guān)于鞘內(nèi)注射右美托咪定對剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間不良反應(yīng)預(yù)防效果的RCT；研究結(jié)局包括以下任一指標(biāo)：寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、心動過緩和低血壓發(fā)生率等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的研究或者不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩，然后對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選，提取以下內(nèi)容。第一，基本信息：題目、第一作者、發(fā)表時間、研究國家和例數(shù)等；第二，干預(yù)措施：干預(yù)組麻醉方案和對照組麻醉方案等；第三，各項結(jié)局指標(biāo)：寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、心動過緩和低血壓發(fā)生率等。參考Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)[8]對以下6個方面進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，包括隨機序列的產(chǎn)生、分配方案隱藏、盲法的實施、結(jié)局資料的完整性、選擇性報告、其他偏倚。文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價均由兩名研究者獨立完成并進(jìn)行交叉核對，如遇分歧雙方討論或參考第三方意見最終達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用相對危險度(RR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示效應(yīng)量大小。對研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，檢驗水平為α=0.05，同時采用I2對異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，當(dāng)P≥0.05和I2≤50%時，認(rèn)為研究結(jié)果間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.05和I2>50%時，認(rèn)為研究結(jié)果間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)

共檢索文獻(xiàn)52篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要及全文，最終納入4項RCT[9-12]，共278 例患者。4項RCT均為2016年以后公開發(fā)表，其基本特征見表1。4項RCT[9-12]經(jīng)過Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具評估，均具有較低的偏倚，具體的質(zhì)量評價指標(biāo)見圖1。

Adequate squenece Generation 為隨機序列的產(chǎn)生；Allocation concealment為分配方案隱藏；Bllinding為盲法；Incomplete outcome data addressed為結(jié)果數(shù)據(jù)發(fā)表不完整；Free of selective reporting為無選擇性報告；Free of other bias為無其他偏倚

表1 納入研究的基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 對寒戰(zhàn)的影響

共納入4個RCT[9-12]，Meta分析結(jié)果顯示：右美托咪定組寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于對照組[RR=0.40，95%CI(0.25～0.65)，P=0.000 2](見圖2)；各研究之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示無異質(zhì)性(P=0.29；I2=19%)，采用固定效應(yīng)模型分析。

Study or Subgroup為研究或分組；Risk Ratio為風(fēng)險比率；Events為有效例數(shù)；Total為總例數(shù)；Weight為權(quán)重；M-H，F(xiàn)ixed，95%CI為M-H法固定效應(yīng)模型95%可信區(qū)間；Total(95%CI)為95%可信區(qū)間；Total events為合計；Heterogeneity為異質(zhì)性檢驗；Test for overall effect為總體效果檢驗

2.2.2 對惡心嘔吐發(fā)生率的影響

共納入4個RCT[9-12]，Meta分析結(jié)果顯示：右美托咪定組惡心嘔吐發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.08，95%CI(0.68～1.71)，P=0.74](見圖3)；各研究之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示無異質(zhì)性(P=0.99；I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。

Study or Subgroup為研究或分組；Risk Ratio為風(fēng)險比率；Events為有效例數(shù)；Total為總例數(shù)；Weight為權(quán)重；M-H，F(xiàn)ixed，95%CI為M-H法固定效應(yīng)模型95%可信區(qū)間；Total(95%CI)為95%可信區(qū)間；Total events為合計；Heterogeneity為異質(zhì)性檢驗；Test for overall effect為總體效果檢驗

2.2.3 對心動過緩的影響

共納入3個RCT[9-11]，Meta分析結(jié)果顯示：右美托咪定組心動過緩發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.33，95%CI(0.31～5.76)，P=0.70](見圖4)；各研究之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示無異質(zhì)性(P=0.28；I2=16%)，采用固定效應(yīng)模型分析。

Study or Subgroup為研究或分組；Risk Ratio為風(fēng)險比率；Events為有效例數(shù)；Total為總例數(shù)；Weight為權(quán)重；M-H，F(xiàn)ixed，95%CI為M-H法固定效應(yīng)模型95%可信區(qū)間；Total(95%CI)為95%可信區(qū)間；Total events為合計；Heterogeneity為異質(zhì)性檢驗；Test for overall effect為總體效果檢驗

2.2.4 對低血壓發(fā)生率的影響

共納入3個RCT[10-12]，Meta分析結(jié)果顯示：右美托咪定組低血壓發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.78，95%CI(0.59～1.03)，P=0.08](見圖5)；各研究之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示無異質(zhì)性(P=0.16；I2=46%)，采用固定效應(yīng)模型分析。

Study or Subgroup為研究或分組；Risk Ratio為風(fēng)險比率；Events為有效例數(shù)；Total為總例數(shù)；Weight為權(quán)重；M-H，F(xiàn)ixed，95%CI為M-H法固定效應(yīng)模型95%可信區(qū)間；Total(95%CI)為95%可信區(qū)間；Total events為合計；Heterogeneity為異質(zhì)性檢驗；Test for overall effect為總體效果檢驗

3 討 論

本Meta分析最終納入4項RCT，共計278 例患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定組寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于對照組；而右美托咪定組惡心嘔吐、心動過緩和低血壓發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示鞘內(nèi)注射右美托咪定可顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間的寒戰(zhàn)發(fā)生率，但對惡心嘔吐、心動過緩和低血壓等不良反應(yīng)無影響。右美托咪定是一種混合型阿片受體激動—拮抗劑，主要通過結(jié)合和激活κ受體發(fā)揮抗抽搐作用，在臨床上作為麻醉佐劑，可增強麻醉效果，并減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)[13]。研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間的寒戰(zhàn)發(fā)生率可高達(dá)55%[14]，術(shù)中寒戰(zhàn)導(dǎo)致氧氣消耗的增加和二氧化碳的產(chǎn)生，對母親的生理功能有一定影響。剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間發(fā)生寒戰(zhàn)的誘因仍不清楚，推測可能與熱量流失、抑制人體的溫度調(diào)節(jié)機制和體內(nèi)熱量重新分配有關(guān)。右美托咪定可調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點，引起血管收縮，從而減少寒戰(zhàn)[15]。本研究的結(jié)論與上述研究[15]基本一致。盡管鞘內(nèi)注射右美托咪定可有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間寒戰(zhàn)的發(fā)生率，但其可能引起呼吸抑制[16]，需要特別注意。剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間惡心和嘔吐的誘因仍不清楚。有研究[2]認(rèn)為在剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間，交感神經(jīng)阻滯、低血壓、內(nèi)臟牽引所致的迷走神經(jīng)反射等均為惡心和嘔吐的主要誘因，而低血壓是最主要誘因。Yousef等[13]發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射右美托咪定不會增加低血壓發(fā)生率，與本研究結(jié)論一致，提示鞘內(nèi)注射右美托咪定不會引起惡心和嘔吐發(fā)生率的升高。研究發(fā)現(xiàn)[17]鞘內(nèi)注射阿片類藥物可以增強麻醉效果，但同時也會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間惡心和嘔吐發(fā)生率顯著升高。還有研究[18]發(fā)現(xiàn)右美托咪定可有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中阿片類藥物用量，進(jìn)一步減少惡心和嘔吐的發(fā)生率。上述研究恰好解釋了鞘內(nèi)注射右美托咪定不會增加剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間惡心和嘔吐的發(fā)生率，與本研究結(jié)論一致。靜脈注射右美托咪定可能會導(dǎo)致低血壓和血流動力學(xué)不穩(wěn)定[19]，其主要發(fā)生機制為右美托咪定是一種α2腎上腺素激動劑，具有一定的中樞降壓作用[20]。因此，對于存在循環(huán)功能障礙的孕婦，需謹(jǐn)慎采用靜脈注射右美托咪定[21]。腰麻引起低血壓的發(fā)生機制為鞘內(nèi)注射局麻藥會引起交感神經(jīng)阻滯。而在給予高劑量局麻藥時，加用低劑量的α-2腎上腺素激動劑(右美托咪定)不會影響相鄰的交感神經(jīng)，從而對低血壓發(fā)生率無影響[22]。上述研究與本研究結(jié)論一致。

研究發(fā)現(xiàn)[23]靜脈注射右美托咪定可引起壓力反射介導(dǎo)的心動過緩，而本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定組剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間心動過緩發(fā)生率并未增加，這可能是由于鞘內(nèi)注射右美托咪定對壓力反射介導(dǎo)的變化影響較小。本Meta分析仍存在一定的局限性：納入研究總樣本量為278 例，樣本量較小，易導(dǎo)致一定的發(fā)表偏倚；所納入的研究并非全部為低風(fēng)險，可能引起發(fā)表偏倚；所納入的研究中右美托咪定劑量均為5 μg，缺少對不同劑量右美托咪定的研究。上述局限性可能影響本研究的可信度。因此，需要更多大樣本量的多中心、隨機化、雙盲的對照試驗來進(jìn)一步證實鞘內(nèi)注射右美托咪定對剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻期間的寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、心動過緩和低血壓等不良反應(yīng)的預(yù)防效果。