吳永昊 , 湯新維，王吉雙，屠 迪

(1.湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410001；2.長(zhǎng)沙普悅動(dòng)物診療有限責(zé)任公司，湖南 長(zhǎng)沙 410001)

1 病例情況

邊境牧羊犬，5歲8個(gè)月，雌性(絕育)，體重35 kg。驅(qū)蟲(chóng)、疫苗均正常。就診2 d前洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部皮膚及耳部出現(xiàn)大量皮下出血點(diǎn)。附近動(dòng)物醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血小板(PLT)低，后轉(zhuǎn)診本院就醫(yī)。發(fā)病后食欲、飲水正常，大小便正常，以狗糧為主食，未見(jiàn)其他臨床癥狀。

2 檢查

2.1 大體檢查 患犬肥胖，精神尚可、水合正常，可視黏膜色正常，心率、心音、呼吸頻率、呼吸音、體溫、血壓均未見(jiàn)異常。腹部皮膚、耳內(nèi)側(cè)、雙側(cè)腹壁散在大量皮下出血點(diǎn)，指壓不褪色。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血液學(xué)檢查 血常規(guī)檢查：中性粒細(xì)胞升高，結(jié)果為23.2×109個(gè)/L(參考范圍：4.0×109～12.6×109個(gè)/L)；血小板(PLT)嚴(yán)重減少，結(jié)果為9×109個(gè)/L(參考范圍：117×109～460×109個(gè)/L)。血涂片檢查提示：紅細(xì)胞形態(tài)正常；中性粒細(xì)胞輕度增加，分葉核增加；單核細(xì)胞增加；嗜酸性粒細(xì)胞增多；未見(jiàn)血小板。

2.2.2 過(guò)敏狀態(tài)篩查 陽(yáng)性。

2.2.3 凝血功能檢查 活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)和纖維蛋白原(FIB)的檢測(cè)結(jié)果均在參考范圍內(nèi)。

2.2.4 傳染病篩查 犬瘟熱、鉤端螺旋體、心絲蟲(chóng)抗原、埃利希體、萊姆病均為陰性。

2.2.5 血清生化檢驗(yàn) 甘油三酯輕度升高，其他未見(jiàn)明顯異常。

2.3 影像學(xué)檢查 腹部超聲提示(圖1)，脾臟體積正常，內(nèi)部回聲不均，脾頭和脾尾處各可見(jiàn)一大小為1.13 cm× 1.31 cm的無(wú)回聲液性暗區(qū)，脾臟囊腫。

圖1 脾臟超聲異常

3 初步診斷

循環(huán)內(nèi)血小板數(shù)量降低的主要原因包括生成減少、破壞增加、消耗增加、血小板扣押等。依據(jù)病史和實(shí)驗(yàn)室診斷,初步判定該病例血小板降低的誘因可能包括脾臟囊腫、過(guò)敏和潛在的免疫介導(dǎo)性因素。

4 治療與轉(zhuǎn)歸

治療方法包括止血、免疫抑制、抗炎和抗感染。采用口服藥物：潑尼松2 mg/(kg·bw)，2次/d；水飛薊素100 mg/次，2次/d；酚磺乙胺片250 mg/d；拜有利片150 mg/d。日常護(hù)理包括使用皇家品牌的低過(guò)敏處方糧溫水泡軟食用，嚴(yán)禁飼喂其他食物，限制運(yùn)動(dòng)等。

用藥4 d后，皮膚癥狀消失，中性粒細(xì)胞數(shù)量為9.47× 109個(gè)/L，恢復(fù)至正常值。血小板數(shù)量為39×109個(gè)/L，未見(jiàn)上升，第5天開(kāi)始除原有藥物外，增加口服利可君片20 mg/d。使用利可君片3 d后血小板數(shù)量逐漸上升至122× 109個(gè)/L；用藥第6天，血小板數(shù)目為377× 109個(gè)/L，恢復(fù)正常；此后僅服用拜有利片和水飛薊素1周。14 d后復(fù)查血液學(xué)指標(biāo)及脾臟超聲。復(fù)診結(jié)果顯示，血液學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)正常；超聲結(jié)果顯示，脾尾部囊腫消失，脾頭部囊腫未見(jiàn)明顯改變。

5 復(fù)發(fā)與確診

病例痊愈5個(gè)月后再次因相同癥狀就診，檢查項(xiàng)目與首診時(shí)相同，除脾臟超聲顯示脾臟囊腫外，其他檢查結(jié)果均未見(jiàn)異常，且該犬在過(guò)去的5個(gè)月內(nèi)一直使用低過(guò)敏性處方糧。治療過(guò)程僅口服酚磺乙胺、拜有利和利可君片，治療7 d后血小板數(shù)恢復(fù)正常。病例出血傾向得到控制后，建議對(duì)患犬實(shí)施脾臟切除術(shù)，但主人未采納。預(yù)后連續(xù)4個(gè)月回訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)傾向。

6 討論

血小板是機(jī)體止血功能的直接參與者，它與體內(nèi)的凝血酶系統(tǒng)一起確保機(jī)體凝血功能的正常。凝血功能異常動(dòng)物的典型臨床表現(xiàn)是出血，包括皮膚和黏膜淤點(diǎn)、淤斑及其他可見(jiàn)的出血癥狀，如黑糞、便血、鼻衄、血尿等。臨床常見(jiàn)的凝血疾病主要是由于循環(huán)血小板減少即血小板減少癥引起的，偶見(jiàn)血小板機(jī)能障礙所致。

引起血小板減少癥的原因包括生成減少、破壞增加、消耗增加、血小板扣押等。最新的小鼠試驗(yàn)證實(shí)，有超過(guò)50%的血小板是巨核細(xì)胞在肺內(nèi)生成的[1]，骨髓穿刺對(duì)血小板生成障礙的診斷價(jià)值有限，本病例沒(méi)有進(jìn)行骨髓穿刺檢查無(wú)法對(duì)骨髓生成血小板的能力進(jìn)行評(píng)估；血小板扣押通常是由脾臟切除術(shù)和肝臟切除術(shù)引起的，此病例無(wú)脾臟手術(shù)歷史，因此排除血小板扣押誘因；血小板消耗增加多見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)病例，DIC病例通常伴有凝血時(shí)間延長(zhǎng)，而本病例凝血時(shí)間和FIB水平均在正常范圍內(nèi)，因此排除過(guò)度消耗的可能。血小板破壞增加的誘因包括免疫介導(dǎo)、藥物、疫苗、感染因素、過(guò)敏、敗血癥和脾臟病變等。臨床上血小板計(jì)數(shù)低于25×109個(gè)/L時(shí)，最常見(jiàn)的因素是免疫介導(dǎo)性血小板減少癥(Immune-mediatied thrombocytopenia,IMT),而血小板為50×109～75×109個(gè)/L時(shí)常見(jiàn)于患有埃利希體病、脾功能亢進(jìn)、淋巴瘤或滅鼠劑中毒。該病例初診時(shí)PLT數(shù)量?jī)H為9×109個(gè)/L，因此高度懷疑IMT；IgE篩查結(jié)果為陽(yáng)性，超聲影像顯示脾臟存在異常，因此也必須考慮過(guò)敏及脾功能異常是潛在誘因。

糖皮質(zhì)激素是IMT治療的首選藥物，潑尼松的推薦劑量為2～4 mg/(kg·bw)[2]。此外糖皮質(zhì)激素也可用于治療過(guò)敏和脾功能亢進(jìn)。多數(shù)IMT病例在糖皮質(zhì)激素治療7 d內(nèi)PLT可恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。該病例治療過(guò)程中，潑尼松治療3 d無(wú)效，口服利可君片后PLT水平逐漸上升,復(fù)發(fā)的治療過(guò)程也支持脾臟囊腫為該病例病因。利可君片可以顯著提高骨髓造血功能，用于治療白細(xì)胞和血小板減少癥[3-4]；此外，利可君片還可以促進(jìn)抗體的生成[5]。除利可君片外，司坦唑醇和碳酸鋰也被推薦用于治療低血小板癥。

由于犬血小板循環(huán)周期時(shí)間為11～14 d[6]，痊愈停藥后PLT檢測(cè)周期應(yīng)該超過(guò)14 d。此后每季度復(fù)查1次。針對(duì)該病例，推薦PLT水平和凝血功能恢復(fù)正常后進(jìn)行手術(shù)切除部分或全部脾臟防止本病復(fù)發(fā)。