張強(qiáng)，侯丹杰，張愛輝，張生

作者單位：西安市兒童醫(yī)院，a胸外科，b泌尿外科一病區(qū)，c普外科一病區(qū)，陜西 西安710003

膽囊是重要的消化器官之一，主要發(fā)揮濃縮、儲(chǔ)存及排出膽汁的功能，同時(shí)能夠緩沖膽管內(nèi)膽汁壓力［1］。膽囊結(jié)石是膽囊最常見的疾病之一，在成年人中發(fā)病率較高，在兒童中較為少見，且多數(shù)病兒均無(wú)癥狀［2-3］。目前，膽囊結(jié)石的治療方案包括手術(shù)治療及非手術(shù)治療，對(duì)于兒童，非手術(shù)治療的療效受限，因此手術(shù)治療是首選方案［4］。隨著微創(chuàng)理念的深入，針對(duì)膽囊結(jié)石的手術(shù)治療方案包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)及微創(chuàng)保膽取石術(shù)兩種［5-6］，但究竟哪種手術(shù)方案對(duì)病兒的影響更小還尚無(wú)統(tǒng)一定論，同時(shí)手術(shù)治療對(duì)病兒機(jī)體炎性因子影響的相關(guān)研究也相對(duì)少見。因此，本研究通過(guò)對(duì)比腹腔鏡膽囊切除術(shù)及微創(chuàng)保膽取石術(shù)，旨在探討兩種手術(shù)方法的療效及對(duì)病兒血清炎性因子水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2019年5月共計(jì)62例西安市兒童醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石病兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將32例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病兒納入對(duì)照組，將30例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行微創(chuàng)保膽取石術(shù)的病兒納入觀察組。對(duì)照組中，病兒年齡（7.84±1.51）歲，范圍為5～12歲，男性17例，女性15例，病程（2.22±1.21）年，單發(fā)結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石14例；觀察組中，病兒年齡（7.97±1.45）歲，范圍為5～11歲，男性14例，女性16例，病程（2.10±0.96）年，單發(fā)結(jié)石14例，多發(fā)結(jié)石16例。兩組病兒年齡、性別、病程及結(jié)石數(shù)量等一般資料相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中所有病兒近親屬均知情同意并簽署知情同意書，且本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部B超及磁共振胰膽管成像等影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，且結(jié)石位于膽囊囊腔內(nèi)者；②未合并膽總管結(jié)石者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②既往有上腹部手術(shù)史者；③合并化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎及急性胰腺炎者；④凝血功能障礙者。

1.2研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組：病兒接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，氣管插管全身麻醉，采用三孔法，于臍部置入10 mm套管針（Trocar），建立氣腹，壓力設(shè)置為5～10 mmHg，腹腔鏡探查腹腔情況，腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下及右側(cè)肋緣下一橫指處置入另外兩個(gè)5 mm Trocar。提起膽囊底部，暴露膽囊，明確Calot三角區(qū)，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈后分別夾閉，分離膽囊床后剝離膽囊，檢查無(wú)出血后解除氣腹，置入引流管。

觀察組：病兒接受微創(chuàng)保膽取石術(shù)，氣管插管全身麻醉，采用三孔法，于臍部置入10 mm Trocar，建立氣腹，壓力設(shè)置為5～10 mmHg，腹腔鏡探查腹腔情況，腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下及右側(cè)肋緣下一橫指處置入另外兩個(gè)5 mm Trocar。于膽囊底部作1 cm切口，充分止血后吸出膽汁。置入膽道鏡，采用取石網(wǎng)取盡膽囊內(nèi)結(jié)石，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血、膽囊管開口處通暢且有無(wú)膽汁流入后，縫合膽囊黏膜層及膽囊外膜層，沖洗腹腔，解除氣腹，置入引流管。

1.2.2 研究工具及評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組病兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間；分別于手術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d采集兩組病兒晨起空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取血清置于EP管，-80℃超低溫冰箱保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)病兒血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、超敏 C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，ELISA試劑盒均購(gòu)于上海研謹(jǐn)生物科技有限公司，整個(gè)檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說(shuō)明書要求進(jìn)行；比較兩組病兒術(shù)后1月內(nèi)膽汁瘺、切口感染、腸梗阻、膽汁反流及結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0軟件。計(jì)量資料采用描述，應(yīng)用成組t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間統(tǒng)計(jì)分析；應(yīng)用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行多時(shí)點(diǎn)觀測(cè)資料分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法，組間精細(xì)比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，時(shí)間精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率和百分比描述，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組病兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間的比較本研究結(jié)果顯示，兩組病兒手術(shù)時(shí)間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組病兒術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照病兒（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膽囊結(jié)石病兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較/

表1 兩組膽囊結(jié)石病兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較/

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)32 30手術(shù)時(shí)間/min 50.28±4.05 52.20±5.14 1.639 0.106術(shù)中出血量/mL 40.97±8.94 19.03±6.23 11.134＜0.001肛門排氣時(shí)間/h 23.06±6.03 19.63±5.56 2.324 0.024住院時(shí)間/d 6.25±1.61 4.50±1.20 4.839＜0.001

2.2兩組病兒手術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d血清IL-6、IL-8、hs-CRP及TNF-α水平的比較整體比較（兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析）知：各指標(biāo)組間差異、時(shí)間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：手術(shù)前，兩組病兒血清IL-6、IL-8、hs-CRP及TNF-α水平相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，對(duì)照組病兒血清IL-6、IL-8、hs-CRP及TNF-α水平均高于手術(shù)前（P＜0.05），觀察組病兒血清IL-6、IL-8、hs-CRP及TNF-α水平均低于對(duì)照組及手術(shù)前（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膽囊結(jié)石病兒手術(shù)前、后血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平比較/

表2 兩組膽囊結(jié)石病兒手術(shù)前、后血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平比較/

注：與同組手術(shù)前相比，aP＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組相比，bP＜0.05

組別對(duì)照組手術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d觀察組手術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d整體分析（HF系數(shù)）組間F，P值時(shí)間F，P值交互F，P值例數(shù)32 IL-6/（ng/L）IL-8/（ng/L）hs-CRP/（mg/L）TNF-α/（μg/L）47.53±7.34 67.76±9.70a 57.40±7.17a 41.01±4.72 59.72±7.20a 49.82±8.66a 6.47±1.09 15.26±2.77a 8.33±1.95a 23.03±5.64 32.85±5.82a 32.16±5.47a 30 23.22±5.78 19.55±4.42ab 16.78±5.19ab 0.859 6 145.124，＜0.001 5.005，0.027 37.622，＜0.001 48.15±5.49 43.09±8.75ab 33.89±5.59ab 0.870 0 188.610，＜0.001 30.571，＜0.001 59.238，＜0.001 40.07±4.88 35.36±5.30ab 28.36±6.97ab 0.952 9 367.657，＜0.001 25.225，＜0.001 38.353，＜0.001 6.07±0.77 4.12±2.02ab 3.25±1.94ab 0.699 3 400.295，＜0.001 80.160，＜0.001 128.618，＜0.001

2.3兩組病兒術(shù)后并發(fā)癥的比較本研究結(jié)果顯示，觀察組病兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組病兒（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膽囊結(jié)石病兒的并發(fā)癥比較/例（%）

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床上常見的肝膽外科疾病之一，該病的主要病因包括［7-8］：①膽汁中膽固醇、膽鹽及磷脂比例失衡；②膽囊運(yùn)動(dòng)功能障礙、吸收功能增強(qiáng)；③腸肝循環(huán)異常及腸道運(yùn)動(dòng)功能減弱；④成核因子的形成。膽囊結(jié)石在成年人中發(fā)病率較高，約為10%［9］，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，在兒童中的發(fā)病率較低，約為2%［10］。隨著微創(chuàng)理念的深入，近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)治療小兒膽囊結(jié)石的應(yīng)用越來(lái)越多，但對(duì)于實(shí)施膽囊切除還是保膽手術(shù)，臨床上尚無(wú)統(tǒng)一定論。金祝等［11］對(duì)28例膽囊結(jié)石病兒進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后僅1例術(shù)中膽管損傷及1例膽總管殘余結(jié)石的病兒，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全有效。何建峰、唐勇［12］對(duì)30例膽囊結(jié)石病兒進(jìn)行微創(chuàng)保膽取石術(shù)，結(jié)果顯示僅1例術(shù)后復(fù)發(fā)切除膽囊的病兒；而沈剛等［13］對(duì)接受微創(chuàng)保膽取石術(shù)的18例膽囊結(jié)石病兒術(shù)后隨訪3～72個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，提示微創(chuàng)保膽取石術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全可行。吳偉、張存［14］的一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)提示微創(chuàng)保膽取石術(shù)較腹腔鏡膽囊切除術(shù)更有利于兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。

本研究結(jié)果顯示，兩組病兒手術(shù)時(shí)間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組病兒術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照病兒，研究結(jié)果與皮儒先等［15］、李巧登等［16］的結(jié)果一致，提示微創(chuàng)保膽取石術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)顯著，手術(shù)對(duì)病兒的創(chuàng)傷更小，病兒恢復(fù)速度更快。分析原因，與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①保膽手術(shù)不需要分離Calot三角，避免了手術(shù)對(duì)膽管的損傷，可以減少膽囊壁損傷、減少出血及粘連的發(fā)生，因此可以加快病兒的康復(fù)速度、縮短住院時(shí)間；②膽囊切除術(shù)后膽汁大量流入腸道，刺激腸黏膜，導(dǎo)致胃腸功能障礙，而保膽手術(shù)可以避免對(duì)膽囊的損傷，減少了胃腸道所受的刺激，因此病兒術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快。

膽囊結(jié)石病兒的預(yù)后與炎性因子的介導(dǎo)密切相關(guān)，而IL-6及TNF-α是主要的促炎因子，在機(jī)體內(nèi)主要介導(dǎo)組織損傷、加重炎癥反應(yīng)；TNF-α是一種由活化的單核巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生的多肽細(xì)胞調(diào)節(jié)因子，它是參與人體生理反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、免疫防御反應(yīng)的重要遞質(zhì)，在創(chuàng)傷、炎癥等應(yīng)激反應(yīng)下，TNF-α水平會(huì)迅速增加，并釋放IL-6，進(jìn)一步誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生；IL-6主要由T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可刺激炎癥細(xì)胞聚集、激活并釋放相關(guān)炎性遞質(zhì)，調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化，增強(qiáng)細(xì)胞的通透性，加重炎性滲出；hs-CRP主要由IL-6誘導(dǎo)肝臟合成，在急慢性炎癥反應(yīng)、病毒感染、血栓形成、創(chuàng)傷及手術(shù)等均會(huì)導(dǎo)致其水平升高；而IL-8則能夠吸引T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞脫顆粒釋放花生四希酸及蛋白水解酶，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)及影響炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸［17-19］。因此，上述炎性因子均可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的情況，通過(guò)研究，我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，觀察組病兒血清IL-6、IL-8、hs-CRP及TNF-α水平均低于手術(shù)前，提示微創(chuàng)保膽手術(shù)可以有效解除病因，進(jìn)而使機(jī)體炎癥反應(yīng)減輕；然而，上述指標(biāo)雖然較前下降，但仍高于正常參考值，說(shuō)明機(jī)體仍存在炎癥反應(yīng)，提示我們，即使針對(duì)病因進(jìn)行了有效地治療，但仍需足療程進(jìn)行抗感染治療。另外，由結(jié)果可見，觀察組術(shù)后IL-6、IL-8、hs-CRP及TNF-α水平均低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)保膽手術(shù)針對(duì)病因的治療效果以及對(duì)炎癥反應(yīng)的改善作用均優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)；而且由于微創(chuàng)保膽手術(shù)術(shù)中視野清晰、操作簡(jiǎn)單，且能夠全面的觀察膽囊及周圍組織情況、手術(shù)操作不破壞膽囊組織，進(jìn)而可減少膽囊的損傷及術(shù)中出血量、減少手術(shù)對(duì)病兒的創(chuàng)傷以及應(yīng)激反應(yīng)，因此，其對(duì)病兒的手術(shù)損傷也比腹腔鏡膽囊切除術(shù)更小。

控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生能夠保證病兒的預(yù)后，本研究結(jié)果顯示，觀察組病兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組病兒。提示微創(chuàng)保膽取石術(shù)可能對(duì)膽囊造成的損傷較少，可能有效地減少膽汁瘺及膽汁反流的發(fā)生，同時(shí)減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。但是由于小兒膽囊結(jié)石的病因與成人不完全相同，結(jié)石導(dǎo)致的膽囊壁毛糙或瘢痕易使結(jié)石復(fù)發(fā)，而本研究隨訪時(shí)間較短，因此仍需針對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)情況繼續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，并同時(shí)對(duì)腸梗阻及膽汁反流等其他并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察。此外，由于本研究樣本量較少且屬于回顧性分析，因此，仍需進(jìn)一步大樣本量的前瞻性研究以證實(shí)。

綜上所述，微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療小兒膽囊結(jié)石不僅術(shù)中創(chuàng)傷較小，而且能夠有效緩解病因、減少炎性因子表達(dá)，進(jìn)而有效改善臨床癥狀且術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較低，因此值得進(jìn)一步深入研究并在臨床上推廣及使用。