鄒敏超，袁風紅，陳海鳳，劉婷，高愷言，胥魏

作者單位：南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院風濕免疫科，江蘇 無錫214023

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種原因不明的侵犯多系統(tǒng)多器官的自身免疫性疾病。心肌累及是其較為罕見但嚴重的臨床表現(xiàn)，可以導致致死性心力衰竭和心律失常，及時診斷并予以激素和免疫抑制治療可改善病情?，F(xiàn)將南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院診治的2例重癥SLE心肌累及病例報告如下。病人知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1 臨床資料

病例1：女，19歲。因“關節(jié)腫痛、咳嗽胸悶2月，突發(fā)抽搐1周”于2015年11月11日入院。病人入院前2月無明顯誘因出現(xiàn)膝關節(jié)腫痛、咳嗽，無咳痰，稍有胸悶，無發(fā)熱、胸痛。入院前1月病人開始出現(xiàn)腹脹、噯氣、稀便每天1～3次，無腹痛、惡心、嘔吐，予調節(jié)腸道菌群治療好轉。入院前1周病人變換體位中突發(fā)暈厥、意識喪失，伴有雙眼上翻、四肢抽搐，持續(xù)約5～10 min，無牙關緊閉、大小便失禁。120急救車送至無錫市中醫(yī)院，查血紅蛋白75 g/L、頭顱CT未見異常、心電圖T波低平，予改善循環(huán)等治療后好轉。入院前4 d病人再次感腹脹、噯氣，胸悶加重，我院急診留觀，期間發(fā)熱1 d，體溫達40℃，查血常規(guī)：白細胞1.82×109/L、血紅蛋白62 g/L、血小板155×109/L；C反應蛋白（CRP）：5.7 mg/L；紅細胞沉降率（ESR）：85 mm/h；抗人球蛋白試驗（直接法）：（±）；血氣分析正常；抗核抗體（熒光法）［ANA（IF）］1∶1 280（周邊型）；抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體（-）、抗Sm抗體（-）、抗核小體抗體（+）、抗SSA/SSB（-）；補體C3：144 mg/L、補體C4：47 mg/L；類風濕因子（RF）：23.9 U/mL；梅毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性；胸部CT：雙肺彌漫小粟粒樣病灶，雙肺散在炎性病灶，心包積液，雙側胸腔少量積液；全腹部CT：腹腔及盆腔積液，盆腔及后腹膜多發(fā)淋巴結腫大；超聲心動圖（UCG）：左房增大，左室除下后壁外余壁活動均減弱，心包積液（左室后壁后方1.4 cm、右室前壁前方0.2 cm、右房外2.0 cm）；予抗感染、輸血、利尿、補充白蛋白等處理，后收住我科進一步診治。發(fā)病來病人脫發(fā)明顯，有顏面、頸部及下肢皮疹，無光過敏，無口腔潰瘍、口眼干燥，無雙手雷諾現(xiàn)象。入院查體：體溫36.0℃，血壓90/60 mmHg，推入病房，高枕臥位，貧血貌，面部蝶形紅斑，頸部、雙足背、左小腿淡粉色小丘疹。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率95次/分，心律齊，心尖區(qū)聞及舒張早期奔馬律，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，雙側病理征（-）。輔助檢查示血常規(guī)：白細胞4.3×109/L、血紅蛋白85 g/L、血小板168×109/L；CRP 4.0 mg/L；ESR 55 mm/h；網織紅細胞0.015；尿常規(guī)：蛋白+；24 h尿蛋白（3次）：0.35 g、0.37 g、0.48 g；肝功能：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）正常、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）115 U/L、總膽紅素29.3μmol/L、直接膽紅素12.0μmol/L；肌酸激酶、乳酸脫氫酶（LDH）正常；腎功能正常；抗磷脂抗體（ACL）（-）；痰細菌培養(yǎng)+藥敏：鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌（+）；結核感染T細胞檢測：不確定；真菌D-葡萄糖、降鈣素原正常；N端-B型鈉尿肽前體：9 294.0 ng/L；腦脊液壓力、常規(guī)、生化、培養(yǎng)、隱球菌、結核涂片均正常；心電圖：ST段改變、T波改變、QT間期明顯延長；UCG：左房、左室增大，左室壁收縮活動整體減弱，射血分數(shù)35%，二尖瓣、主動脈瓣關閉不全，輕度肺動脈高壓，收縮壓48 mmHg，心包積液；胸部彩超：雙側胸腔積液（最大前后徑右側約72 mm、左側約27 mm）；頭顱磁共振平掃、動態(tài)腦電圖正常。呼吸科會診考慮肺部病變與左心功能不全致肺水腫有關。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性心肌病，心功能不全，肺水腫，肺部感染？治療予甲潑尼龍靜脈滴注120 mg/d×5 d，80 mg/d×5 d，潑尼松50 mg/d，人免疫球蛋白注射液10 g/d×5 d，頭孢西丁抗感染，間斷補充白蛋白、利尿、曲美他嗪營養(yǎng)心肌治療，后加用嗎替麥考酚酯，病情好轉，出院前復查血常規(guī)：白細胞5.4×109/L、血紅蛋白77 g/L、血小板191×109/L，白蛋白33.9 g/L；心電圖：T波改變；UCG：左室舒張功能減退，二尖瓣、主動脈瓣輕度返流，心包積液，射血分數(shù)56%；胸部CT：雙肺少許散在磨玻璃樣改變，以雙下肺為著。

病例2：女，27歲。因“發(fā)熱、氣促2周”于2015年11月5日入院。病人入院前2周勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，并出現(xiàn)有胸悶、氣促，無咽痛、咳嗽咳痰，無頭痛、惡心嘔吐，無腹痛、腹瀉，予頭孢尼西、熱毒寧等治療體溫下降，但胸悶氣促加重，夜間尚能平臥，并出現(xiàn)腹瀉，2～3次/天，無腹痛。11月5日來我院急診查心電圖：竇性心動過速，廣泛導聯(lián)ST段改變；胸片：心影增大；心肌酶譜：肌酸激酶2 980 U/L、CK-MB 3 U/L、LDH 5 854 U/L、AST 327 U/L。擬診“急性心肌心包炎”收住我院心臟重癥監(jiān)護室（CCU），進一步查UCG：左室壁增厚，左室舒張功能減退，心包積液；胸片：雙肺少許滲出改變，心影增大；肌鈣蛋白-I（+）；予植入主動脈內球囊反搏（IABP）改善心功能，11月7日至11月8日病人出現(xiàn)肌力、定向力障礙、記憶力下降，予甲潑尼龍靜脈滴注160 mg/d×5 d減至32 mg/d，人免疫球蛋白20 mg/d×3 d應用，病情好轉。完善檢查ANA（IF）1∶1 280（核漿顆粒型）、抗Sm抗體（-）、抗核小體抗體（-）、抗U1-RNP抗體（+）、抗SSA抗體弱陽性、抗SSB抗體（+）、抗dsDNA抗體（+）；補體C3：354 mg/L、C4：105 mg/L；予抗感染、輸血、利尿、補充白蛋白等處理，11月16日我科會診考慮“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”轉入我科進一步診治。發(fā)病以來病人脫發(fā)明顯，有顏面、頸部及下肢皮疹，無光過敏，無口腔潰瘍、口眼干燥，無四肢肌痛肌無力，無雙手雷諾現(xiàn)象。入院查體：體溫36.5℃，血壓120/70 mmHg，神志清，呼吸平，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，雙側病理征（-）。輔助檢查示血常規(guī)：白細胞3.4×109/L、血紅蛋白102 g/L、血小板211×109/L；CRP 3.0 mg/L；ESR 25 mm/h；尿蛋白+；24 h尿蛋白（3次）：0.14 g、0.16 g、0.22 g；心肌酶譜：正常；N端-B型鈉尿肽前體：831.0 ng/L；抗人球蛋白試驗（直接法）（+）；抗磷脂抗體（ACL）（-）；腦脊液：蛋白0.74 g/L、白細胞10×106/L，細菌培養(yǎng)、隱球菌、結核涂片均正常；心電圖：T波改變；UCG正常；頭顱磁共振平掃：左側頂枕葉交界處點狀缺血變性灶；腦電圖正常。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性心肌病，心功能不全，神經精神狼瘡。治療予甲潑尼龍靜脈滴注80 mg/d×5 d，減量至潑尼松50 mg/d，加用嗎替麥考酚酯、羥氯喹，曲美他嗪營養(yǎng)心肌治療，病情好轉。

2 結果

病例1于2015年11月25日出院回當?shù)刂委煛２∏楹棉D，藥物逐漸減量，2016年4月當?shù)貜筒閁CG完全恢復正常。目前潑尼松2.5 mg/d、嗎替麥考酚酯1.0 g/d治療。病例2于2015年11月25日出院。我科門診隨訪，藥物逐漸減量，目前潑尼松5.0 mg/d、嗎替麥考酚酯0.75 g/d治療。

3 討論

SLE是一種自身免疫性結締組織病，以產生多種自身抗體為特點，心臟富含結締組織，是抗體攻擊的重要的靶器官，可累及心臟的各個部分，包括心包、傳導系統(tǒng)、心肌、心內膜、瓣膜及冠狀動脈等，是SLE預后不良的指標。SLE心肌受累主要表現(xiàn)心肌炎、心肌癱痕形成和心肌間質結締組織增生，心肌或心肌內小血管免疫復合物沉積或抗體直接侵襲引起炎癥和壞死導致心功能受損。心肌累及的發(fā)病率目前尚不清楚，各個研究報道差異較大。國外多數(shù)研究認為SLE心肌受累較少見［1-2］。北京協(xié)和醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)SLE心肌受累發(fā)生率僅為0.52%［3］。

SLE心肌受累的病理特征是非特異性間質性炎，病變組織有血管周圍和間質炎癥細胞浸潤，伴有間質水腫和心肌細胞變性、壞死、纖維化和瘢痕形成。此外，國外有研究發(fā)現(xiàn)左室壁運動異常、射血分數(shù)下降經治療后短期內恢復，因此提出心肌累及是應激性的心肌病變而非心肌炎的觀點［4］。盡管狼瘡心肌炎診斷的金標準是心肌活組織檢查并排除其他原因如病毒性心肌炎、缺血性心肌病等。但心肌活檢存在一定風險，且缺乏特異性，故臨床操作性差。目前診斷主要通過心電圖、UCG及血清學標記等。臨床應用的無創(chuàng)心臟檢查，有UCG、磁共振成像（MRI）、核素心肌成像、信號平均心電圖甚至普通心電圖。國內高登文等［5］研究發(fā)現(xiàn)心電圖QT間期離散度明顯延長，認為其可能是SLE病人心臟損害的一個有用的評價指標。研究表明在評估心臟功能方面UCG檢查是一項敏感的、特異性的檢查，甚至可以發(fā)現(xiàn)亞臨床心肌受累，推薦SLE病人定期做心臟超聲檢查［6-7］，特別是疾病活動期更易有陽性結果。國內有研究表明狼瘡心肌累及心電圖的檢出率為14.9%，UCG的檢出率為9.6%，而通過血清心肌酶檢查的檢出率僅為6.1%，但綜合心電圖、UCG和血清學檢查可使SLE心肌損害的檢出率提高到28.1%［8］。因此對于臨床懷疑有狼瘡心肌病變的病人應進行綜合檢查確定。本研究病例1主要表現(xiàn)為心電圖及UCG異常，而心肌酶正常；病例2主要表現(xiàn)為心肌酶升高、肌鈣蛋白-I陽性及心電圖異常，而UCG表現(xiàn)不嚴重。2例病人經過激素沖擊治療后，各項檢查均明顯好轉或恢復正常，也進一步說明聯(lián)合心電圖、UCG、血清學檢查有助于SLE心肌損害的診斷及療效監(jiān)測。

近年來一種新的超聲定量分析軟件——斑點追蹤技術（STI）被用于SLE病人心肌運動、心肌功能的評估［9-12］。由于斑點追蹤技術與組織多普勒頻移無關，因此不受聲束方向與室壁運動方向間夾角的影響，沒有角度依賴性，故能更準確地反映心肌運動，是定量評價局部心肌功能的新的、有效的方法。

近年來國外有研究報道心臟MRI診斷狼瘡心肌炎［13-15］，研究發(fā)現(xiàn)早期亞臨床心肌炎心臟MRI與心內膜心肌活檢有較好的一致性，故對疑診狼瘡心肌炎的病人有一定的臨床應用價值［15］。

研究表明SLE心肌病變多見于中重度活動病人［3，16］，高系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)（SLEDAI）評分是狼瘡心肌炎發(fā)生的獨立危險因素［3］，SLEDAI評分還與心功能分級有關［3］。國內研究發(fā)現(xiàn)狼瘡心肌炎多發(fā)生在SLE病程的早期階段，可以作為首發(fā)癥狀［16］，這與國外研究［17］相一致。還有研究認為抗RNP抗體、抗SSA抗體與狼瘡心肌炎發(fā)生有關［18］，但也有相反觀點認為抗RNP抗體是狼瘡心肌炎的保護因素［16］。本研究2例成人病人均為SLE重癥活動病人，均為病程短新發(fā)病例，1例抗U1RNP陽性。關于狼瘡心肌炎發(fā)生的危險因素仍需大樣本的進一步研究。

多項研究顯示，糖皮質激素治療能顯著改善狼瘡心肌炎的預后［3，16，19］，接受激素沖擊治療的病人LVEF改善更為明顯［3，16］，提示激素沖擊治療對逆轉SLE心肌受累的必要性，針對免疫系統(tǒng)功能紊亂的治療對心室結構和功能的恢復有重要的意義。本研究2例病人經激素沖擊治療后療效明顯，病例1射血分數(shù)由35%上升至56%，病例2心肌酶、UCG完全恢復正常。

SLE病人心肌損害多見于中重度活動病人，應常規(guī)做心電圖、UCG和血清學檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)SLE心臟受累的征象。心臟MRI可能對早期亞臨床心臟累及病人有一定診斷價值，為進一步的精確檢查和治療狼瘡心肌炎提供一定依據。糖皮質激素治療能改善狼瘡心肌炎的預后。