全世明，王昱，徐佳，童德迪，溫春泉

作者單位：1北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，a耳鼻咽喉科，b普通外科，北京100029；2北京積水潭醫(yī)院，a手外科，b燒傷整形科，北京100035

隨著生活節(jié)奏的加快，人們出行方式的增加，各種原因導致的耳廓外傷也逐漸增多。其中部分外傷嚴重病人遺留耳廓瘢痕攣縮、殘耳、無耳等畸形，給病人產生經濟負擔的同時也帶來了沉重的精神心理負擔［1］。因此耳廓作為五官美容的重要內容，其外傷后相關手術及修復日益成為耳科工作者必須面對的問題。故分析總結耳廓外傷病例特點，吸取教訓，總結經驗，以期提高傷后整形修復的效果，并對耳廓外傷預防工作及臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料對自2008年1月至2017年12月期間，北京積水潭醫(yī)院燒傷整形科、耳鼻喉科39例耳廓外傷后住院病例進行統(tǒng)計分析。包括年齡、性別、致傷原因、損傷程度及分類、就診時間、手術方式、愈合時間、愈合情況等。病人或其近親屬對所受治療知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2治療方法

1.2.1 觀察全身情況 一般生命體征，有無重大復合外傷，如顱腦外傷、胸腹外傷、四肢骨折，若有則先請相關科室處理病人，待病情穩(wěn)定，再同步或依次處理耳廓?？茊栴}。

1.2.2 探查傷口及創(chuàng)面處理 特別注意清理異物及游離軟骨、碎裂軟骨、失活組織的處理。

1.2.3 手術方案選擇 根據創(chuàng)面、離斷組織情況，選擇不同手術方案。包括原位清創(chuàng)縫合術、清創(chuàng)縫合術+皮片移植、清創(chuàng)縫合術+顯微血管吻合等。

1.2.4 局部包扎固定 疏松包扎，避免壓力過大，同時保持移植皮片、離斷耳廓的穩(wěn)定性。創(chuàng)面尤其是縫線處平鋪一層凡士林油紗片覆蓋，再用擰干的乙醇紗布逐層遮蓋，常規(guī)包扎固定。

1.2.5 綜合治療 術后均給予靜點廣譜抗生素，定期觀察創(chuàng)面愈合情況，隔日局部換藥、血管擴張劑、高壓氧、微波理療、對癥及支持治療。

2 結果

病人年齡范圍為12歲～95歲，男性30例，女性9例。就診時間，＜2 h 15例，2～6 h以內11例，＞6～12 h以內8例，＞12～24 h以內4例，＞24 h 1例。致傷原因包括：交通事故14例、刀砍傷6例、高處墜落傷3例、機器攪傷2例、動物及人咬傷2例、老年跌倒2例、其他原因10例。Ⅰ期行清創(chuàng)縫合術29例、清創(chuàng)縫合術+皮片移植6例、清創(chuàng)縫合術+顯微血管吻合術4例等。31例為Ⅰ期愈合，耳廓外形滿意。4例顯微血管吻合手術病人，3例愈合良好，1例病人術后耳廓腫脹顏色青紫，考慮靜脈回流障礙，局部肝素化，針刺放血仍效果不佳，移植耳廓逐漸軟骨液化、壞死，耳廓塌陷變形。3個月后復查已經攣縮成菜花狀。6例為Ⅱ期愈合，有3例遺留輕度耳廓畸形，有3例遺留重度耳廓畸形；其中4例行整形修復包括瘢痕切除術1例、瘢痕切除+植皮術1例、耳垂成形術1例、部分耳廓再造1例，效果基本滿意。Ⅱ期愈合病人中有2例病人放棄后繼治療。余2例Ⅰ期手術后失訪。典型病例見圖1～3。

3 討論

耳廓外傷病人多有頭面部創(chuàng)傷病史，可能存在顱腦損傷、面神經及腮腺損傷等，需要耳鼻喉科、神經外科、口腔科、顯微外科、整形外科等多科室協(xié)作，按照輕重緩急同步或依次處理［1］。全身情況穩(wěn)定的情況下，明確耳廓是否有組織缺損及軟骨的損傷程度，再行清創(chuàng)及整形修復術。

3.1創(chuàng)面的清創(chuàng)處理、軟骨及軟組織的保留問題銳器導致的外耳組織污染較小，但是，鈍器導致的外耳組織破壞與污染都較明顯，清洗傷口非常關鍵，修剪創(chuàng)緣污染與失活的組織時注意保存健康組織［2］。對于切割傷及撕裂傷治療重點應致力于最大限度地保存受傷組織［3］。隨著功能性手術的發(fā)展，爭取在Ⅰ期手術中盡量減少以后繼發(fā)畸形的出現。所以，原則上只要還有部分組織、窄蒂甚至皮膚相連，經清創(chuàng)后，均應將其損傷部分縫回原位。如果連接部分過于細窄，不足以提供足夠的動脈血供，該部分撕裂組織亦應當按照完全離體的組織處理?？赏ㄟ^局部皮瓣轉移增強撕脫組織的血供［4］。殘余軟骨及軟組織的保留問題，凡與周圍軟組織脫離的大片軟骨應沖洗干凈后，在確認無菌的模式下，予以保留，在耳后相應位置分離皮下腔隙，將處理好的軟骨置于其中，為后期的再次修復提供軟骨組織，避免再次切取自身軟骨組織。殘余碎裂游離的軟骨顆粒則可以去除，結合我院的經驗，對于可保留可不保留的組織，應該充分去除，修剪至出血的新鮮創(chuàng)面，以保證殘部吻合面的血供與成活［5-7］。特別是對于撕脫或離斷準備行顯微血管吻合的病例及創(chuàng)面污染嚴重或就診時間偏長的病例［8-10］。

3.2手術方案設計個體化耳廓外傷由于受傷原因不同，嚴重程度各不相同，因此治療方案宜因人而異。耳廓外傷的早期正確處理對降低后期畸形修復難度具有重要作用［3］。盡可能依據病人的實際情況進行一期耳廓再植，保持耳廓的完整性。但是耳廓外傷病人急診就診時一般情況緊急，病情復雜，且目前對于急診處理方案并未達成共識，因此耳鼻喉科、整形外科醫(yī)生或急診科醫(yī)生應充分結合病人病情，為不同病人制定適宜的個體化的手術方案［1，11］。

3.3顯微血管吻合術根據臨床報道統(tǒng)計，再植失敗的病例大部分均為靜脈回流問題［12］，本研究手術病例與其相符，究其原因，耳廓皮下組織菲薄，靜脈細而表淺，在離斷后明顯塌陷，與動脈相比，吻合更困難。存在靜脈回流障礙的患耳，局部觀察可見組織明顯腫脹，顏色暗，甚至青紫色，此時常常需針刺或小切口放血治療，直至腫脹減退，顏色好轉紅潤。結合本組病例，臨床證明顯微血管吻合的斷耳再植，術后在外觀及功能上，均較其他術后恢復良好，雖然手術費時、費用高、有再植失敗的潛在風險，但綜合評價顯微血管吻合手術還是療效明確的［9-10，12］。

3.4手術、藥物、康復理療、高壓氧綜合治療手術治療只是耳廓外傷病人治療的一部分，術后管理同樣重要［1］。廣譜抗生素使用5～7 d，再接續(xù)口服5 d直至拆線。每日觀察患耳血供情況，耳廓顏色、縫線情況、有無濕滲及出血，滲出及血痂要及時清理，避免成為細菌培養(yǎng)基。創(chuàng)面干燥清潔，則保持隔日換藥。換藥時，保持創(chuàng)面疏松包扎，避免耳廓受壓，血液循環(huán)不暢。在油紗片覆蓋的基礎上，可以使用微濕的乙醇紗布，因為微濕的乙醇紗布可以塑形，尤其是耳廓前面三角窩、舟狀窩、耳甲腔不規(guī)則處。顯微血管吻合的病例可酌情使用抗凝藥物如肝素，以及改善微循環(huán)藥物，如前列地爾等［5-6，12］。結合局部微波理療、高壓氧綜合治療，均有助于患耳加速血液循環(huán)、微血管再生、加快創(chuàng)面愈合。

目前，耳廓外傷治療方案在不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院之間有明顯差異，用一個固定的標準指導各級醫(yī)院臨床工作也是不切實際的。但是在耳廓外傷的清創(chuàng)與修復整形過程中，必須樹立整形外科的微創(chuàng)技術理念與美學原則，致力于完整性、對稱性、醫(yī)學美學基礎上的解剖復位［13］。此外，及時就診、依損傷程度設計手術修復方案、預防和控制感染、嚴格無菌操作及換藥、綜合治療是提高耳廓外傷治愈率的關鍵。

（本文圖1～3見插圖12-2）