劉 莉，孫新新

（吉林長春解放軍964醫(yī)院心血管科，吉林 長春 130062）

血栓閉塞性脈管炎，國內(nèi)常稱為脈管炎，是一種以中、小動脈節(jié)段性，非化膿性炎癥和動脈腔內(nèi)血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病[1]。可能與自身免疫有關(guān)的、以血管全層慢性炎癥反應(yīng)為主的、以管腔狹窄及血栓形成為特征的周圍血管疾病。主要累積下肢的中小動脈，如脛前、脛后、足背及足趾動脈等。在預(yù)防及控制感染的同時要指導(dǎo)病人進行患肢功能鍛煉，促進側(cè)支循環(huán)建立，改善局部癥狀。幫助患者了解所患疾病的病因，發(fā)病與發(fā)展規(guī)律，認(rèn)識疾病是可以預(yù)防和治療的，樹立治療信心，促使病情早日康復(fù)[2]。

1 病 因

1.1 外來因素

主要有吸煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)境，慢性損傷和感染等。

1.2 內(nèi)在因素

自身免疫功能紊亂、性激素和前列腺素失調(diào)及遺傳因素。上述因素中，主動或被動吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。免疫功能紊亂可能史本病的重要因素。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 局部缺血期

以血管痙攣為主，表現(xiàn)為患肢供血不足，出現(xiàn)肢端發(fā)涼、怕冷、小腿部酸痛、足趾有麻木感。尤其在行走一定距離后出現(xiàn)小腿肌肉抽搐，被迫停下，休息后疼痛可緩解，但再行走后又發(fā)作，稱為間歇性跛行。少部分人可伴有游走性淺靜脈炎，出現(xiàn)下肢淺小靜脈條索狀炎性栓塞，局部皮膚紅腫、壓疼，約經(jīng)2周可逐漸消失，然后又在另一處發(fā)生。此期患肢足背、脛后動脈搏動明顯減弱。遠(yuǎn)端動脈搏動消失是四肢動脈損傷的最常見體征和診斷依據(jù)[3]。

2.2 營養(yǎng)障礙期

除血管痙攣繼續(xù)加重外，還有明顯的血管壁增厚及血栓形成。即使再休息是也不能滿足局部組織的血液需求，可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。患者疼痛程度尤以夜間為甚。劇痛常使其夜不能寐，迫使其屈膝抱足而坐，或?qū)⒒贾褂诖惭?，以增加血供緩解疼痛?/p>

2.3 組織壞死期

患肢動脈完全閉塞，發(fā)生干性壞疽，先見于第一趾尖端，可延及其他各趾或更高平面。此后，壞死組織可自行脫落，在殘端留下經(jīng)久不愈的潰瘍創(chuàng)面。當(dāng)繼發(fā)細(xì)菌感染時，可轉(zhuǎn)為濕性壞疽，常伴有全身感染中毒癥狀。

3 護理問題

疼痛，焦慮，組織完整性受損，活動無耐力，潛在并發(fā)癥，飲食護理。

4 護理措施

4.1 控制或緩解疼痛

4.1.1 絕對戒煙

告知病人吸煙危害，消除煙堿對血管收縮作用。不管是何種疾病引起的下肢缺血，采用何種手段進行治療，應(yīng)遵循的原則是“在保全生命的前提下，盡力挽救肢體，減少截肢平面，提高生活質(zhì)量”。動態(tài)增強MRI是通過團注靜脈造印影劑前、中、后進行連續(xù)掃描、跟蹤通過組織造影劑強化程度或濃度變化無創(chuàng)性定量評價微血管結(jié)構(gòu)和功能的方法。這一方法對血管通透性細(xì)胞外間隙和血管容量及血流量比較敏感。長期大量吸煙患者由于尼古丁中毒，引起肢體動脈處于持續(xù)痙攣狀態(tài)，發(fā)生血管壁的營養(yǎng)障礙，血管內(nèi)膜增生、炎癥，逐漸血栓形成和血管栓塞形成和血管閉塞，出現(xiàn)肢體血液循環(huán)障礙。

4.1.2 肢體保護

注意肢體保暖，避免受寒冷刺激，但應(yīng)避免用熱水袋或熱水給患肢直接加溫，切勿赤足行走。

4.1.3 有效止痛

疼痛是本病病人較為突出的癥狀，當(dāng)患肢出現(xiàn)潰瘍、壞疽或繼發(fā)感染，疼痛更為嚴(yán)重。為預(yù)防藥物成癮，也可采用普魯卡因股動脈內(nèi)注射及腰交感神經(jīng)封閉術(shù)等，以減少藥物用量。若腰交感神經(jīng)封閉術(shù)效果明顯者，應(yīng)及時行腰切切除術(shù)。

4.1.4 有效鎮(zhèn)痛

對早期輕癥病人，可遵醫(yī)囑用血管擴張劑、中醫(yī)中藥緩解疼痛。馬來酸貴哌齊特是新一代哌嗪類藥物，具有擴張血管和保護神經(jīng)功能免受損傷的作用。對于早、中期病人也可以用高壓氧療法鎮(zhèn)痛；通過高壓氧治療，提高血氧含量，促進肢體血氧彌散，改善組織的缺氧程度。對疼痛劇烈的中、晚期病人常使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。若疼痛難以緩解，可采用連續(xù)硬膜外阻滯方法止痛。

4.2 減輕焦慮

由于血栓閉塞性脈管炎病程長，患者缺乏治療信心，易產(chǎn)生抑郁心理。根據(jù)患者不同的年齡、性別、不同的文化層次等加強護患溝通，正確理解患者的心理需求。

4.3 預(yù)防或控制感染

保持足部清潔、干燥。預(yù)防組織損傷。預(yù)防繼發(fā)感染。對并發(fā)感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選用有效抗菌壓藥物。

4.4 促進側(cè)支循環(huán)，提高活動耐力

4.4.1 步行

鼓勵病人堅持每天多走路，行走時以出現(xiàn)疼痛時行走時間和行走距離作為活動量的指標(biāo)，以不出現(xiàn)疼痛為度。

4.4.2 指導(dǎo)病人進行Buerger運動

平臥位、坐位、患肢平放。如此反復(fù)重復(fù)練習(xí)5次，每日數(shù)次，并蓋被保暖。如有以下情況不易運動：①腿部發(fā)生潰瘍及壞死時，運動將增加組織耗氧。②動脈或靜脈血栓形成時，運動可致血栓脫落造成栓塞。

4.5 并發(fā)癥的預(yù)防和護理

臥床制動期間應(yīng)做足部運動，促進局部血液循環(huán)。患肢功能鍛煉，促進側(cè)支循環(huán)建立，改善局部癥狀。對并發(fā)感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選用有效抗菌藥物。

5 小 結(jié)

血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性閉塞性疾病[4]。大多數(shù)病人均有吸煙史，在非手術(shù)治療期間，要想控制病情、緩解疼痛，要求患者絕對戒煙十分重要。非手術(shù)治療期間要指導(dǎo)病人進行患肢功能鍛煉，用以促進側(cè)支循環(huán)，提高活動無耐力，改善局部缺血癥狀。