朱瑞剛，楊 紅，崔立苗

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院介入手術(shù)室，山東 青島 266003）

1 直流電復(fù)律與交流電復(fù)律

1.1 直流電轉(zhuǎn)復(fù)

直流電的大小與方向是不會(huì)隨著時(shí)間而發(fā)生變化，正電荷在經(jīng)過電阻后，由高電勢處流至電勢處。首先對除顫儀中高壓電容器進(jìn)行充電，在達(dá)到所設(shè)置勢能后，在數(shù)秒鐘之內(nèi)突然釋放至患者心臟，讓進(jìn)行復(fù)律。由于將除顫儀的電脈沖寬度、電能以及電壓控制在一定的范圍之內(nèi)，因此較為安全[1]。

理論上來講，由于電流傳導(dǎo)速度十分快，只要確保心肌細(xì)胞能夠瞬間除極化就行，基本上與正負(fù)極之間并無太大關(guān)聯(lián)。在除顫儀上，標(biāo)有“STERNUM”字樣則表示電極板為陽極；標(biāo)有“APEX”字樣則表示電極板為陰極。單相波的除顫儀，其釋放的是電流脈沖是單向的，電流是由心底流至心尖；雙相波的除顫儀所釋放的電流脈沖是兩個(gè)方向，提示改變電流的方向同樣可以除顫。目前，大多數(shù)新型除顫儀均為雙相波，不需要區(qū)分正極與負(fù)極。與除顫儀的正負(fù)極相比，電極板位置則更為重要，既要確保電流能夠剛好通過患者心臟，實(shí)現(xiàn)理想除顫效果，還要降低電流對患者其他部位所造成的損傷。當(dāng)除顫儀在出廠的時(shí)候，都會(huì)標(biāo)記左右，且說明書中也有說明，因此建議按照廠家的相關(guān)說明進(jìn)行操作。依照不同的放置位置，將陰極電極（APEX）放在患者心尖部或者是左前胸，將陽機(jī)電板（STERNUM）放在患者后背或者是右胸[2]。

1.2 交流電轉(zhuǎn)復(fù)

交流電的大小與方向，會(huì)隨著時(shí)間而進(jìn)行周期性的變化，一般情況下，每秒會(huì)變化100次，其中頻率為50HZ，不需要區(qū)分正極與負(fù)極。傳統(tǒng)除顫儀是通過工業(yè)交流電來進(jìn)行直接除顫的，由于無法對發(fā)放電量進(jìn)行控制，容易對患者心臟造成損傷，并且常常會(huì)發(fā)生觸電死亡現(xiàn)象，故而目前已不再使用。

2 同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律

2.1 同步電復(fù)律

易損期的起點(diǎn)與止點(diǎn)都在T波上，心電圖中的表現(xiàn)是在T波頂峰前30ms（大約在T波升支之后的2/3），這個(gè)點(diǎn)上需要較少電量就能夠誘發(fā)室顫，并且在心室缺血的時(shí)候，誘發(fā)室顫需要的刺激能量低于正常心臟。為了有效避免誘發(fā)室顫，需要采取程序來控制除顫儀，防止電流釋放在心室易損期。實(shí)際上“同步”指的是電流釋放與R波剛好同步，應(yīng)用特殊電子裝置對QRS波群進(jìn)行自動(dòng)檢索，將R波用來觸發(fā)電流脈沖發(fā)放，使得放電在R波降至或者是R波開始之后的30ms之內(nèi)，即心室不再應(yīng)期當(dāng)中，避免對心室造成刺激而引發(fā)室顫。將除顫儀上“同步/SYNC”按鈕按下時(shí)，是先將除顫儀自動(dòng)搜索程序啟動(dòng)，對心電圖R波進(jìn)行搜索，這個(gè)時(shí)候若除顫儀具備監(jiān)護(hù)工鞥呢，則在每個(gè)主波上都可能看到一個(gè)小點(diǎn)。在按下除顫儀上的“放電”按鈕之后，除顫儀是不會(huì)立刻就釋放出電脈沖，而是要與R波進(jìn)行同時(shí)放電。故而，所謂的同步前提在于能夠清楚分辨T波與R波。

2.2 非同步電復(fù)律

實(shí)際上，非同步電復(fù)律指的是室顫時(shí)，無QRS波、無心動(dòng)周期，不需要與心室易損期避開，任何時(shí)候都能夠通高能電脈沖，不必應(yīng)用R波來啟動(dòng)除顫儀。在除顫的時(shí)候即立即放電，從而為搶救爭取時(shí)間。若此時(shí)除顫儀處于同步狀態(tài)下，是無法對QRS波進(jìn)行識(shí)別，即不能放電[3]。

3 電極板的放置位置

在除顫儀中都應(yīng)當(dāng)配備電極板，大多數(shù)電極板都是大與小各一對，其中大電極板適合成人使用，小電極板適合兒童使用，而電流板位置能夠?qū)Τ澇晒蚴≡斐捎绊憽Ｒ虼?，兩個(gè)電極要讓心臟處在電流路徑中心處，從而保證電流可以從整個(gè)心臟穿過。在進(jìn)行體外電復(fù)律的時(shí)候，電極板位置共有四種：①第一種為前側(cè)位：在患者右前臂鎖骨放置一個(gè)電極板，與胸骨靠近，但是不與其重疊。需要注意的是，不可將電極放置在患者胸骨上面，防止降低除顫時(shí)的放電能量，之后在患者心尖放置另一個(gè)電極板，這兩塊電極板見的距離應(yīng)當(dāng)不超過10cm，該方式具有快速、便利等等特點(diǎn)，可在緊急電擊除顫時(shí)應(yīng)用；②第二種為前-左肩胛位置，在患者右前臂鎖骨放置一個(gè)電極板，在其背部左肩胛放置另一個(gè)電極板；③第三種為前-右肩胛位置，在患者心尖部放置一個(gè)電極板，在其后背右肩胛角放置另一個(gè)電極板，注意要避開患者脊柱；④第三種為前后位，在患者左肩胛下放置一個(gè)電極板，在其胸骨左緣的第4個(gè)肋間放置另一個(gè)電極板[4]。

4 心復(fù)律成功的影響因素

4.1 能量選擇

在應(yīng)用電復(fù)律除顫的時(shí)候，心肌上能量的分布并不均勻，而為了讓心肌能夠得到充足的負(fù)極能量，就會(huì)實(shí)施高能除顫脈沖，然而這樣做不但會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛感，而且還會(huì)造成患者心肌受到損傷，故而應(yīng)當(dāng)應(yīng)用低能量除顫儀[1]。通過利用計(jì)算機(jī)的多點(diǎn)同步標(biāo)測技術(shù)，有關(guān)人員設(shè)計(jì)出了能夠一種低能量除顫器，它能夠準(zhǔn)確測量出實(shí)際的放電能量，還可以對放電脈沖寬度進(jìn)行靈活調(diào)節(jié)，可跟進(jìn)不同除顫對象而得到最佳放電脈沖寬度，以此來降低除顫能量。

4.2 電波類型

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，與單相波相比，雙相除顫波在除顫強(qiáng)度較低的情況下，能夠有效延長心肌動(dòng)作的電位時(shí)程，進(jìn)而使用低電擊強(qiáng)度來降低心肌離散度，促使心臟電活動(dòng)恢復(fù)至正常節(jié)律。在輸出能量為超過100J時(shí)，雙相波成功除顫率比單相波成功率高，大約為2倍；當(dāng)輸出能量在100J時(shí)，雙相波成功除顫率已接近于100%，然而單相波只有輸出能量在200J時(shí)，才能夠達(dá)到接近于100%的成功除顫率。故而得出在除顫時(shí)，雙相波成功除顫率高于單相波這一結(jié)論[5]。