王珊珊 陳涵

控制心室率是永久性心房顫動患者管理的基本策略之一。盡管控制心室率是否能改善臨床預(yù)后尚不清楚，且控制心室率的最佳目標(biāo)值尚有爭議，但其對于改善臨床癥狀的作用是毋庸置疑的。目前常用于控制心室率的藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類及某些抗心律失常藥物如胺碘酮等。

地高辛是口服洋地黃制劑的經(jīng)典藥物，用于治療心房顫動已有超過50年的歷史。近年來的一些研究指出洋地黃類藥物可能增加心房顫動患者病死率，因此臨床上通常傾向于選擇β受體阻滯劑作為永久性心房顫動心室率控制的一線用藥。然而英國伯明翰大學(xué)的Dipak Kotecha教授則認(rèn)為，那些聲稱洋地黃類藥物增加死亡率的研究證據(jù)級別都不高，尚無地高辛在心房顫動或心房顫動合并心力衰竭患者中的長期臨床試驗。因此，他主持開展了永久性心房顫動患者心室率控制評價研究（RATE-AF研究），這是首個頭對頭對比地高辛和β受體阻滯劑在心房顫動患者中效果的隨機對照研究。在剛剛結(jié)束的在歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）2020 年會線上會議中，Dipak Kotecha教授公布了RATE-AF研究12個月的隨訪結(jié)果，推薦地高辛作為合并心力衰竭的老年永久性心房顫動患者長期心室率控制的一線治療藥物[1]。

由于無論是β受體阻滯劑還是洋地黃類藥物，對于心房顫動患者臨床預(yù)后的改善效果都不甚明確，RATE-AF研究從設(shè)計伊始就以觀察生活質(zhì)量（SF-36量表）為主要終點，次要終點則包括超聲評估的左心室射血分?jǐn)?shù)、舒張功能、腦鈉肽（BNP）水平、運動能力等。RATE-AF研究采用前瞻性、隨機化、開放標(biāo)簽、終點盲法設(shè)計，入選了伴有心力衰竭癥狀（紐約心臟病協(xié)會NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級）的160例中到重度老年（≥60歲）永久性心房顫動患者，平均年齡76歲，隨機分配至低劑量地高辛或比索洛爾組，在隨機分組后6個月和12個月進行隨訪。

結(jié)果顯示，地高辛和比索洛爾將心室率從基線的100余次/min降至平均70次/min的效果相當(dāng)，其中只有少數(shù)受試者在12個月的試驗中需要聯(lián)合應(yīng)用其他的心率控制藥物。兩組患者6個月的生活質(zhì)量量表（SF-36）評分結(jié)果相似。而且，兩種藥物都顯示出了良好的耐受性，6個月時地高辛組96%的患者仍可接受161 μg/d的平均劑量，而比索洛爾組89%的患者也表現(xiàn)出了良好的耐受性。在12個月隨訪時，地高辛組在精力、生理機能及整體健康方面的SF-36物理成分評分得分顯著高于比索洛爾組。根據(jù)修訂版歐洲心律學(xué)會（European Heart Rhythm Association，EHRA）心房顫動相關(guān)癥狀，6 個月時，地高辛組有超過50%的受試者改善了兩級，而β受體阻滯劑組僅有10%；12個月時，地高辛組接近70%的患者改善了兩級，而后者這一比例為30%。在NYHA心功能分級方面，6～12個月，地高辛組患者均從平均基線水平2.4降至1.5。而β受體阻滯劑組的心功能改善則不明顯，6～12個月僅從基線時的2.4降至2.0。值得注意的是，兩者對NT-proBNP水平的表現(xiàn)出完全相反的影響。地高辛組基線N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平為1 095 pg/mL，6個月時降至1 058 pg/mL，12個月時降至960 pg/mL。比索洛爾組則從基線的1 041 pg/mL，6個月時升高至1 209 pg/mL，12個月時甚至達到了1 250 pg/mL。在12個月的隨訪期間，地高辛組共發(fā)生了29次不良事件，而比索洛爾組為142次；地高辛組有12次計劃外住院，而比索洛爾組有28次；接受地高辛治療的患者中有22例因心房顫動或心血管癥狀而至醫(yī)院就診，比索洛爾組這一就診人數(shù)則達到了64例。

盡管RATE-AF研究的結(jié)果非常清晰，我們還是需要認(rèn)識到該研究的一些局限性。通常認(rèn)為，地高辛對控制靜息心室率非常有效，而對于活動時心室率控制效果則不如β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。而這項研究納入的是活動較少的伴有心力衰竭癥狀的老年患者，因此目前尚不清楚地高辛對于活動更多的年輕患者是否也有同樣的效果。再者，比索洛爾在臨床上也不是最常用于心力衰竭治療或者心房顫動心室率控制的β受體阻滯劑。而且，如果真要進行嚴(yán)格的比較，也應(yīng)隨機一組患者應(yīng)用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑如地爾硫卓作為對照。無論如何，RATE-AF研究至少使得我們更加放心地繼續(xù)應(yīng)用地高辛作為永久性心房顫動患者心室率控制的藥物。