劉小偉 王江挺 杜常青 林森娜 徐晨凱 唐禮江

老齡是冠心病的獨立危險因素，同時冠心病是老年人死亡的主要原因[1-2]。冠心病二級預(yù)防藥物主要包括抗血小板劑、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blockers，ARB），均可降低冠心病患者心肌梗死復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期死亡率[3]。因此，無論國外還是國內(nèi)指南均強烈推薦上述藥物作為冠心病二級預(yù)防的基礎(chǔ)用藥[4-5]。盡管這些二級預(yù)防藥物被廣泛推薦，但冠心病患者藥物使用率仍不理想[3]，特別是合并多種基礎(chǔ)疾病的老年冠心病患者藥物使用率更低[6]。本研究探討冠心病二級預(yù)防藥物在老年冠心病患者中的使用特點，同時分析影響其依從性因素，以提高二級預(yù)防藥物在老年冠心病中的使用率，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年6月至2017年6月在本院心內(nèi)科住院的老年冠心病患者1 150例，其中男770 例，女 380 例，年齡 65～96（76.6±6.7）歲，均于入院前診斷為冠心病。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影證實存在冠狀動脈狹窄病變并有心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，包括穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛；根據(jù)典型臨床癥狀、心電圖以及心肌酶譜的動態(tài)變化而確診的心肌梗死患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿進(jìn)行體格檢查或問卷調(diào)查的患者；（2）合并嚴(yán)重精神疾病患者；（3）非心血管疾病（如轉(zhuǎn)移癌）可能影響3個月生存期或無法執(zhí)行研究方案者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 由心內(nèi)科醫(yī)生和護士在患者入院當(dāng)天采用統(tǒng)一制作的調(diào)查問卷和手冊即收集患者個人資料（性別、年齡、教育程度、收入、婚姻、醫(yī)療費用支付方式）、冠心病病史（高血壓、充血性心力衰竭、腦卒中、周圍血管?。?、非冠心病病史（糖尿病、慢性腎病等）、冠心病二級預(yù)防藥物使用情況（入院時正在服用該藥，服用劑量為指南推薦最小劑量以上且服藥時間≥1個月，記錄藥物數(shù)量及服用年限）、吸煙史（分為目前吸煙、從未吸煙和既往吸煙現(xiàn)在已戒）等。紙質(zhì)版問卷調(diào)查結(jié)束后當(dāng)天，分別由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生在同一時間將紙質(zhì)版數(shù)據(jù)輸入Epdate軟件中，要求對輸出不一樣的數(shù)據(jù)項核實直至兩者數(shù)據(jù)完全相同，將數(shù)據(jù)加密傳輸至研究中心數(shù)據(jù)庫，由專人進(jìn)一步核查和進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.2 合并疾病的相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿?。嚎崭寡恰?mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L，或正在口服降糖藥物或使用胰島素；（2）高血壓：血壓≥140/90 mmHg，或者正在使用降壓藥物；（3）慢性腎?。耗I小球濾過率＜60 mL/min；（4）腦卒中：新出現(xiàn)血管源性局灶性神經(jīng)缺失癥狀和體征且持續(xù)時間＞24 h，有MRI或CT等解剖學(xué)依據(jù)；（5）其他。吸煙：正在吸煙且吸煙≥1支/d；服藥：到入院時為止被調(diào)查者正在服用該藥，且服用時間在1個月以上；收入分為低中高3組：＜5 000元/月，5 000～10 000元/月，＞10000元/月。

1.2.3 用藥依從性的定義或判斷標(biāo)準(zhǔn) 由1名心內(nèi)科醫(yī)生詢問患者以下6個問題：是否未經(jīng)醫(yī)生同意，自行更改目前藥物類型？是否未經(jīng)醫(yī)生同意，自行調(diào)整藥物的劑量及服用頻率？是否未經(jīng)醫(yī)生同意，自行停用目前所服的冠心病二級預(yù)防藥物？是否未經(jīng)醫(yī)生同意，存在不連續(xù)、間斷服用冠心病二級預(yù)防藥物？在用藥期間，是否存在漏服情況？是否未經(jīng)醫(yī)生同意，自行加用與目前所服冠心病二級預(yù)防藥物具有相同藥理作用的任何一種藥物？如果患者有上述任何一個問題的“肯定”答案，則被認(rèn)為用藥依從性差，所有問題均為否定則為用藥依從性好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS 9.3統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用單因素及多因素logistic回歸分析服藥依從性的影響因素。logistic回歸分析相關(guān)變量賦值見表1。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 logistic回歸分析相關(guān)變量賦值

2 結(jié)果

2.1 老年冠心病患者一般資料 見表2。

由表2可見，罹患冠心病時間＜3年者最多，其次為5年以上者。目前仍吸煙者高達(dá)近20%，既往吸煙已戒者35.8%。近一半的患者為中等收入。在合并癥方面，冠心病合并高血壓者最多，其次為合并糖尿病、慢性腎病、心力衰竭和腦卒中。

2.2 老年冠心病患者二級預(yù)防用藥依從性結(jié)果1 150例患者中，用藥依從性好者142例（12.35%），用藥依從性差者1008（87.65%）。其中，漏服或自行停藥者648例（64.29%），自行改用藥物類型者239例（23.71%），自行增減藥物用量、頻次者121例（12.00%）。

2.3 老年冠心病患者二級預(yù)防用藥依從性影響因素的logistic回歸分析 見表3～4。

表2 老年冠心病患者一般資料

表3 老年冠心病患者二級預(yù)防用藥依從性影響因素的單因素logistic回歸分析

表4 老年冠心病患者二級預(yù)防用藥依從性影響因素的多因素logistic回歸分析

由表3可見，婚姻、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式、冠心病確診病程、冠心病類型、服藥種類、收入、教育程度和二級預(yù)防知識是老年冠心病患者服藥依從性的影響因素（均P＜0.05）。

由表4可見，將表3結(jié)果中婚姻、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式、冠心病確診病程、冠心病類型、服藥種類、收入、教育程度、二級預(yù)防知識作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明：醫(yī)療費用支付方式為有醫(yī)保、冠心病確診病程＜3年、服藥種類少者、高收入者、教育程度高者依從性較高（均P＜0.05）。

3 討論

2008年，美國≥75歲的患者中因心腦血管疾病死亡的患者高達(dá)67%，而冠心病是其主要死亡原因[7]。老年人群增長速度快，2010年美國≥75歲人群占6%，而2050年這一比例預(yù)計高達(dá)12%；與老年人群增長速度平行，患有冠心病的患者達(dá)1 630萬人，其中一半以上是≥65歲患者[8]。二級預(yù)防是冠心病防治的基本有效策略之一，β受體阻滯劑、抗血小板藥物、ACEI/ARB及調(diào)脂等二級預(yù)防藥物均已被眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實可顯著減少心肌梗死復(fù)發(fā)率與及冠心病患者遠(yuǎn)期死亡率，同時可提高日常生活質(zhì)量[9]。盡管眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實了這些藥物在冠心病患者中的益處，并且已在國內(nèi)外冠心病二級預(yù)防指南作廣泛推薦，但包括老年人在內(nèi)的冠心病患者在真實世界中的實施并不理想[10]。COURAGE研究進(jìn)一步證實了優(yōu)化藥物治療的重要性[11]。來自美國Newby研究者的一項納入31 750例大規(guī)模多中心冠心病患者關(guān)于二級預(yù)防用藥的研究中發(fā)現(xiàn)，其長期使用二級預(yù)防優(yōu)化藥物治療方案的依從性十分不理想[12]。王穗瓊等[12]納入269例冠心病患者的研究中，用藥依從性好者占10.4%，略低于本研究，但本研究也僅為12.35%。

單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，老年冠心病二級預(yù)防用藥依從性與婚姻、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式、冠心病確診病程、冠心病類型、服藥種類、收入、教育程度有關(guān)，老年冠心病患者二級預(yù)防用藥依從性取決于醫(yī)療費用支付方式、冠心病確診病程、服藥種類、收入及教育程度。（1）收入水平及醫(yī)保：與王穗瓊等的研究結(jié)果相似[13]，藥費很大程度上阻礙廣大老年冠心病患者對二級預(yù)防藥物的使用劑量和時間。冠心病二級預(yù)防常常需要聯(lián)合使用，且大多數(shù)藥物均需終身服用，這大大加劇了冠心病患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，尤其是低收入人群，這一因素嚴(yán)重影響冠心病患者的用藥依從性。（2）冠心病確診時間：隨著疾病確診時間的延長，尤其對冠心病這種慢性病，短時間內(nèi)效果不明顯，依從性自然降低，甚至有些患者認(rèn)為癥狀穩(wěn)定或緩解就代表疾病已經(jīng)痊愈，便自行停藥或減量。因此需要提高醫(yī)療機構(gòu)隨訪積極性，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[14]。建立定期隨診制度意義重大。（3）用藥種類：眾多研究證實4類心血管保護藥的獲益呈現(xiàn)相加性，聯(lián)合用藥可進(jìn)一步降低心血管事件的危險性[15]。但本研究結(jié)果表明，用藥類別越少，依從性越高，反之則依從性低。單一用藥不僅服用簡單、不易漏服，且價格相當(dāng)便宜，易于患者堅持；另外，老年人合并基礎(chǔ)疾病多，同時還需要服用其它藥物，害怕藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致老年患者對服藥產(chǎn)生抗拒心理，進(jìn)而減少藥量或停藥。由此筆者建議醫(yī)藥研發(fā)機構(gòu)多研發(fā)一些冠心病二級預(yù)防單片復(fù)方制劑，便于患者長期使用，這樣一方面可提高患者的依從性，另一方面又可以控制心血管事件的發(fā)生。

我們可以從提高患者對疾病及用藥相關(guān)知識的認(rèn)知度、樹立牢固的依從意識、充分了解不依從的危險性、有效隨訪、長期監(jiān)督等方面著手，提高老年冠心病患者對二級預(yù)防用藥依從性。