顧思逸 張家偉 張 欣 茆曉妍

( 徐州醫(yī)科大學(xué) ， 江蘇 徐州 221000 )

髕骨，就是俗稱(chēng)的膝蓋骨。髕骨軟化癥(chondromalacia patellae，CP),也稱(chēng)髕骨軟骨軟化癥，是髕骨軟骨面由于慢性勞損或創(chuàng)傷等引起退行性變化的一種骨關(guān)節(jié)病，也是引起膝痛的常見(jiàn)病因[1]。膝蓋髕骨軟化中醫(yī)稱(chēng) “髕骨勞損”。據(jù)普查后文獻(xiàn)報(bào)道，CP的患病率為36.2%，且女性患病率明顯高于男性，其在各個(gè)年齡段均可發(fā)病[2]。

1 髕骨軟化癥的病因與機(jī)制：本病病因與機(jī)制尚不明確[3]，主要與先天性和后天性因素有關(guān)。

1.1 先天性因素：先天性髕骨關(guān)節(jié)對(duì)合不良可導(dǎo)致CP，如髕骨發(fā)育障礙，滑車(chē)發(fā)育不良、髕骨位置異常[4]，股骨髁大小異常，脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定[5]，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，髕骨軟骨面受壓從而產(chǎn)生慢性勞損。

1.2 后天性因素：主要與勞動(dòng)、創(chuàng)傷[6]、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)與強(qiáng)度等有關(guān)，如登山、馬拉松、攀巖等訓(xùn)練中膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于半曲膝姿勢(shì)時(shí)，明顯增加髕骨半脫位或側(cè)傾，髕股之間反復(fù)摩擦、互相撞擊，致使軟骨面被磨損而致本病。由于軟骨失去了彈性和髕骨鄰近的骨膜繼發(fā)慢性炎癥，所以髕骨周?chē)鷷?huì)出現(xiàn)水腫、血管擴(kuò)張和增生，造成髕骨軟化。研究表明，髕骨半脫位或側(cè)傾與髕骨軟化癥之間關(guān)系具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力改變對(duì)髕軟骨造成損傷，長(zhǎng)期可造成髕骨軟化[7]。

2 髕骨軟化癥的臨床表現(xiàn)：起病緩慢，平地走路癥狀不明顯，在久坐或下蹲后站起時(shí)酸痛，上樓、上坡時(shí)疼痛加劇，常有膝部隱痛、腿打軟、關(guān)節(jié)怕涼等不適癥狀。部分患者病史超過(guò)半年，且患肢的股四頭肌萎縮。病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，下蹲及步行困難，夜間疼痛。晚期由于髕骨磨損嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積水和游離體，造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，突然卡住關(guān)節(jié)等，甚至發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎[8]。如果病情再繼續(xù)發(fā)展，髕骨還會(huì)發(fā)生龜裂剝脫。

3 髕骨軟化癥的診斷

3.1 病史：患者一般有外傷史或者過(guò)度勞損史。

3.2 癥狀：患者可出現(xiàn)膝疼或軟、假交鎖、半蹲痛等，其余詳見(jiàn)上述臨床癥狀。

3.3 體征：髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性、單腿半蹲試驗(yàn)陽(yáng)性、伸膝抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性、下蹲試驗(yàn)陽(yáng)性[9]，髕骨及其四周壓痛，晚期髕骨摩擦音和跛行，關(guān)節(jié)積液，股四頭肌萎縮。

3.4 輔助檢查：(1)X線。X線檢查早期通常正常，晚期髕骨軟骨面磨損明顯，髕骨與股骨髁部間隙變窄且邊緣可見(jiàn)骨質(zhì)增生；髕骨X線軸位檢查可見(jiàn)髕骨側(cè)傾或半脫位，外側(cè)間隙變窄；髕骨X線側(cè)位片可見(jiàn)“月芽樣”骨硬化影；髕骨X線切線位可幫助診斷股骨髁發(fā)育不良等[9]。(2)CT。CT是X線診斷CP的補(bǔ)充手段，可看到髕骨軟骨破壞現(xiàn)象。(3)MRI。雖然X線檢查通常是正常的，但磁共振成像MRI檢查是有用的。研究發(fā)現(xiàn)，MRI T1-map成像技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)有/無(wú)形態(tài)學(xué)改變的軟骨內(nèi)組織成分的變化，敏感性比常規(guī)MRI掃描技術(shù)高，對(duì)早期CP的診斷及監(jiān)測(cè)有較好的價(jià)值，但特異性低[10]。(4)放射性核素骨顯像檢查。放射性核素骨顯像檢查可以側(cè)位檢出髕骨局限性放射性濃集，起到一定的早期診斷作用。(5)關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)鏡檢查，可有效診斷并治療CP，還可以確定CP病灶的廣度和深度。(6)膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)(VAG)信號(hào)。無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法中的MRI和CT等,雖然能較有效地檢測(cè)膝關(guān)節(jié)損傷疾病，但不能提供早期診斷[11]，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)日常檢查不方便，而且設(shè)備成本高則檢查費(fèi)用高；微創(chuàng)手段中的關(guān)節(jié)鏡檢查，雖然診斷確切，但其反復(fù)多次的切口不利于損傷疾病的恢復(fù)并使患者產(chǎn)生疼痛感；此外，這些現(xiàn)行的輔助檢查都無(wú)法展現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)特征[12]。膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)(VAG)信號(hào)是一種振動(dòng)信號(hào)，在膝關(guān)節(jié)做屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)由于接觸摩擦?xí)r產(chǎn)生，它能反映CP等膝關(guān)節(jié)損傷疾病的特征與狀態(tài)[13]。VAG信號(hào)的檢測(cè)與分析屬于無(wú)創(chuàng)檢測(cè)和輔助診斷的新方法，成本較低，對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨疾病可以早期發(fā)現(xiàn)，從而早期診斷、早期治療，防止病變惡化。

3.5 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見(jiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)及血沉(ESR)輕度升高，類(lèi)風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。

4 髕骨軟化癥的治療進(jìn)展：CP的治療主要包括非手術(shù)和手術(shù)治療，但臨床上尚無(wú)特效治療CP的方法。近年來(lái)研究熱點(diǎn)主要在非手術(shù)治療方面，研究發(fā)現(xiàn)，部分療法聯(lián)合治療效果較好。

4.1 非手術(shù)療法：(1)手法推拿。治療CP，傳統(tǒng)手法推拿療法安全無(wú)創(chuàng)、行之有效，被廣大患者采用。近年來(lái)有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)推拿手法基礎(chǔ)上改良手法極大地提高了CP患者的痊愈率，即通過(guò)點(diǎn)揉髕上前中1/3處和髕骨下極處可以緩解髕骨下骨內(nèi)壓力；通過(guò)點(diǎn)按委中和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縫匠肌和股薄肌處，膝關(guān)節(jié)疼痛可快速消除[14]。(2)物理療法。BZY-A型低頻治療儀，通過(guò)選擇性刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭[15]，使其單獨(dú)收縮鍛煉強(qiáng)壯，從而減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，糾正髕骨外脫位，達(dá)到髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡[16]，阻斷CP發(fā)病的惡性循環(huán)，療效好且操作簡(jiǎn)便安全。適用于有股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮且未達(dá)到CP的晚期髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者。另外，雖然不作常規(guī)使用，但髕骨穩(wěn)定支架或卸除膝蓋支撐可能有助于止痛。(3)康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練的同時(shí)結(jié)合傷病的治療可以提高改善髕骨活動(dòng)力線和膝關(guān)節(jié)功能，從而緩解CP癥狀。(4)藥物治療?？诜幬锖脱a(bǔ)充劑包括非甾體抗炎藥、NTS以及氨基葡萄糖(一種非處方補(bǔ)充劑，1500mg/d)。關(guān)節(jié)內(nèi)注射類(lèi)固醇也可能有助于間歇性緩解癥狀。但由于股四頭肌內(nèi)側(cè)頭髕骨的磨損持續(xù)進(jìn)行，到一定程度，西樂(lè)葆、扶他林等止疼藥就沒(méi)有效果了。玻璃酸鈉是一種粘多糖物質(zhì)，它具有特殊的理化性質(zhì)，如假塑性、黏彈性、高度親水性等[17-19]，可用于醫(yī)藥等領(lǐng)域。關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉黏彈性填充治療CP全身性不良反應(yīng)發(fā)生很少[20]，在臨床中應(yīng)用廣泛[21]。但是它僅適用于有明顯疼痛且不能接受其他非手術(shù)治療方法的患者[22]。早期治療及合理的進(jìn)針點(diǎn)是保證關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉黏彈性填充治療療效的關(guān)鍵[9]。(5)傳統(tǒng)中醫(yī)療法。溫針療法較常用，其他如針灸，中藥內(nèi)服、外敷、熏蒸等對(duì)于CP也有一定的療效[22]。(6)聯(lián)合治療。研究發(fā)現(xiàn)，超短波結(jié)合平刺療法治療CP可以提高患者肌力，改善膝關(guān)節(jié)功能，且效果優(yōu)于常規(guī)針刺療法[23]；中藥外敷聯(lián)合選擇性股內(nèi)側(cè)肌電刺激治療CP協(xié)同治療效果更好[24]；肌內(nèi)效貼扎聯(lián)合理療或者聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療CP均能快速緩解患者疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，且安全性較好[25-26]。

4.2 手術(shù)治療：當(dāng)3-6個(gè)月的非手術(shù)治療不能有效改善患者的舒適度和功能時(shí)，應(yīng)保留手術(shù)治療，阻止髕骨向外側(cè)傾或半脫位，緩解疼痛與不適，試圖從根本病因上達(dá)到治療目的。(1)髕骨骨-骨膜原位翻轉(zhuǎn)術(shù)：原位翻轉(zhuǎn)的骨-骨膜具有成軟骨能力，手術(shù)可以修復(fù)髕骨關(guān)節(jié)軟骨，術(shù)后關(guān)節(jié)面恢復(fù)較好，但對(duì)無(wú)矯正膝關(guān)節(jié)畸形作用[27]。(2)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)或截骨術(shù)：已往使用了幾十年的脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)或截骨術(shù)，由于切口和手術(shù)創(chuàng)傷大慢慢地已不作首選。人工髕骨關(guān)節(jié)表面置換術(shù)在治療單純的嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)炎上有一定療效。(3)關(guān)節(jié)鏡治療：關(guān)節(jié)鏡治療是檢查治療CP中后期病例的一個(gè)不錯(cuò)的方法，但創(chuàng)傷大且易復(fù)發(fā)，效果不佳。(4)膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶的松解術(shù)：具有一定療效且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。但支持帶在切開(kāi)后容易產(chǎn)生瘢痕粘連回到原位，所以容易復(fù)發(fā)。(5)其他手術(shù)治療：韌帶轉(zhuǎn)移法、自體軟骨細(xì)胞移植、骨軟骨置換術(shù)等也有一定療效。

5 小結(jié)：總之，CP是由多種病因長(zhǎng)期存在、共同作用導(dǎo)致的結(jié)果，早期預(yù)防、早期診斷、早期治療尤為重要。放射性核素骨顯像檢查、膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)(VAG)信號(hào)等輔助檢查具有早期診斷意義，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。但VAG信號(hào)作為一種新興的無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，更好地應(yīng)用于還需解決一系列技術(shù)問(wèn)題，如：如何提高VAG信號(hào)采集的質(zhì)量、如何區(qū)分具體的膝關(guān)節(jié)疾病及其嚴(yán)重程度等[13]。由于對(duì)CP大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床研究還不夠，在臨床上也無(wú)統(tǒng)一療法，部分聯(lián)合療法療效比單一療法更好，有關(guān)CP的規(guī)范化治療還需進(jìn)一步探索。因此，在CP的治療過(guò)程中應(yīng)尋找病因，指導(dǎo)科學(xué)保健，對(duì)患者進(jìn)行行為治療，如：減少下蹲、爬樓、長(zhǎng)期屈膝坐和進(jìn)行爬山、滑冰、騎自行車(chē)等運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭的功能鍛煉或者使用治療儀可以顯著提高療效，同時(shí)根據(jù)患者不同的情況采取個(gè)體化治療。