趙明利

( 鞍山市中心醫(yī)院麻醉科 ， 遼寧 鞍山 114001 )

隨著老齡化進程的推進，老年手術(shù)患者占比不斷上升，由于老年手術(shù)患者常合并諸多基礎(chǔ)性疾病[1]，伴有多器官損害，故手術(shù)麻醉難度大。受諸多因素的影響，老年群體發(fā)生下肢病變的概率逐漸升高，且下肢手術(shù)治療病例不斷增多，為使手術(shù)療效得到保障，減少麻醉并發(fā)癥[2]，臨床需選擇科學合理的麻醉方案。以往臨床上對于老年單側(cè)下肢手術(shù)患者常采取椎管內(nèi)或局部麻醉，這種麻醉方式能避免肺栓塞[3]、心肌缺血以及低氧血癥的出現(xiàn)，但麻醉醫(yī)師需合理配制麻藥劑量，由于具有一定盲目性，因此極易造成阻滯不完全，使患者術(shù)中出現(xiàn)劇烈疼痛，因此這種麻醉方案受到限制。隨著臨床相關(guān)研究的不斷開展，股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉逐漸被運用在老年下肢手術(shù)麻醉中，且獲得理想的效果[4]。為進一步明確坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉用于老年下肢手術(shù)麻醉中的效果，現(xiàn)將2017年7月-2019年1月本院接收的108例患者作為研究樣本，據(jù)此展開研究，內(nèi)容報告如下。

臨床資料

1 一般資料：108例老年患者均于本院接受單側(cè)下肢手術(shù)，患者入組時間由2017年7月-2019年1月，均分成2組，對照組男女之比為30:24，年齡65-86歲，均值(72.95±5.62)歲；疾病類型：19例踝關(guān)節(jié)病變，15例膝關(guān)節(jié)病變，12例糖尿病截肢術(shù)和8例血管瘤；合并癥：24例高血壓，23例糖尿病和5例呼吸功能不全。觀察組男女之比為28:26，年齡66-85歲，均值(72.81±5.33)歲；疾病類型：20例踝關(guān)節(jié)病變，14例膝關(guān)節(jié)病變，11例糖尿病截肢術(shù)和9例血管瘤；合并癥：25例高血壓，20例糖尿病和4例呼吸功能不全。2組臨床資料相比無顯著差異，P>0.05，可互相對比。納入標準：(1)患者對本次麻醉方法無禁忌證；(2)美國麻醉協(xié)會ASA分級處于Ⅱ-Ⅲ級；(3)患者知情同意，自愿參與本研究；(4)研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：(1)腎、肝、腦與心等重要臟器病變；(2)造血功能和凝血功能異常；(3)既往存在精神疾病史、精神病患者；(4)惡性腫瘤、麻醉藥物過敏者。

2 方法：2組入室后均常規(guī)監(jiān)測生命體征，待靜脈通道建立后，持續(xù)給氧，并給予1ml咪唑安定緩慢靜脈注射，在此基礎(chǔ)上，對照組行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：于第3-4腰椎注射1.2ml 布比卡因0.75%+0.1ml葡萄糖注射液10%。觀察組行股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：選擇0.4%鹽酸羅哌卡因注射液25ml行坐骨神經(jīng)阻滯，并采用25ml行股神經(jīng)阻滯。協(xié)助患者保持平臥位，將患側(cè)肢體髂骨上緣和恥骨結(jié)合中點作為穿刺處，進行股神經(jīng)定位；在定位坐骨神經(jīng)時，幫助患者保持側(cè)臥體位，稍伸展患肢，行1條與大轉(zhuǎn)子、髂后上棘連接的直線，將接近直線5cm處作為穿刺點；神經(jīng)穿刺儀及穿刺針連接后，將電流設(shè)定為1mA，頻率設(shè)定為2Hz。

3評價和觀察指標：(1)評價麻醉效果[5]。麻醉后術(shù)中完全鎮(zhèn)痛，無需鎮(zhèn)痛藥物判定為優(yōu)；術(shù)中輕微疼痛，需應(yīng)用少量鎮(zhèn)痛藥物判定為良；術(shù)中疼痛劇烈且無法忍受，需應(yīng)用大量的鎮(zhèn)痛藥物判定為差。(2)觀察指標。①麻醉起效時間和持續(xù)時間；②麻醉前、麻醉后15分鐘、麻醉后0.5小時以及術(shù)畢血壓、心率改變情況；③麻醉不良反應(yīng)：尿潴留、嘔吐惡心、阻滯不完善。

5 結(jié)果

5.1 2組麻醉優(yōu)良率對比：對照組優(yōu)25例，良20例，差9例，優(yōu)良率為83.33%；觀察組優(yōu)30例，良22例，差2例，優(yōu)良率為96.30%。對照組麻醉優(yōu)良率低于觀察組，有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

5.2 2組麻醉效果對比：對照組麻醉起效時間為(8.55±0.35)分鐘，麻醉維持時間為(364.18±10.37)分鐘；觀察組麻醉起效時間為(6.03±0.45)分鐘，麻醉維持時間為(451.15±11.37)分鐘。2組麻醉起效及維持時間相比均有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5.3 2組血流動力學指標對比：對照組麻醉前收縮壓為(152.49±30.46)mmHg，麻醉后15分鐘為(119.45±22.56)mmHg，麻醉后0.5小時為(115.40±18.41)mmHg，術(shù)畢為(147.25±14.90)mmHg；舒張壓依次為(86.88±30.39)mmHg，(65.76±12.35)mmHg，(60.40±12.01)mmHg，(79.22±10.24)mmHg；心率分別為(80.97±16.48)次/min，(74.02±12.00)次/min，(76.26±10.57)次/min，(81.84±12.29)次/min。觀察組麻醉前收縮壓為(150.82±329.86)mmHg，麻醉后15分鐘為(150.30±21.41)mmHg，麻醉后0.5小時為(145.23±20.67)mmHg，術(shù)畢為(149.00±29.99)mmHg；舒張壓依次為(86.77±31.40)mmHg，(84.11±10.93)mmHg，(84.56±13.09)mmHg，(80.50±10.46)mmHg；心率分別為(81.20±15.06)次/min，(80.00±11.19)次/min，(77.12±12.95)次/min，(82.16±10.22)次/min。觀察組麻醉后血流動力學指標與對照組對比有顯著差異性(P<0.05)。

5.4 2組麻醉不良反應(yīng)對比：對照組出現(xiàn)4例嘔吐惡心、3例尿潴留和3例阻滯不完善，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.52%；觀察組僅出現(xiàn)1例嘔吐惡心與1例尿潴留，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.70%。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組，有顯著統(tǒng)計學價值(P<0.05)。

討 論

近些年來，在老齡化進程的不斷推動下，老年下肢手術(shù)逐漸增多，其中最常見的類型有血管瘤[6]、踝關(guān)節(jié)病變、糖尿病截肢術(shù)以及膝關(guān)節(jié)病變等，臨床需針對上述病例及時采取措施治療，以達到改善預(yù)后、提升生活質(zhì)量的目的。受年齡因素的影響，老年人免疫功能不斷下降，常伴有諸多慢性基礎(chǔ)疾病，例如高血壓、糖尿病等，故在手術(shù)治療時要充分重視麻醉方式的選擇。有學者指出[7]，局部麻醉或椎管麻醉方法用于老年單側(cè)下肢手術(shù)中會影響到血流動力學，引起麻醉并發(fā)癥；而股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉效果理想，副作用少，能使手術(shù)安全性得到最大程度保障。

在本研究中，觀察組麻醉優(yōu)良率為96.30%，與對照組的83.33%對比優(yōu)勢明顯，P<0.05；觀察組麻醉后15分鐘以及麻醉后0.5小時的舒張壓、收縮壓以及心率均顯著優(yōu)于對照組；不良反應(yīng)發(fā)生率為3.70%，低于對照組的18.52%；麻醉起效時間為(6.03±0.45)分鐘，維持時間為(451.15±11.37)分鐘，與對照組的(8.55±0.35)分鐘、(364.18±10.37)分鐘相比均有明顯差距，P<0.05，表明觀察組采取的麻醉方式能使麻醉優(yōu)良率得到提高，還可維持血流動力學的穩(wěn)定性，使不良反應(yīng)減少，預(yù)后得到顯著改善。隨著年齡的不斷增加，老年患者椎管間隙趨于狹窄，外加椎間孔閉合，故將麻醉藥物注射到椎間孔后，會導致藥物向外側(cè)逐漸擴散，繼而降低麻醉效果。同時，椎間管隙改變、麻醉藥物向外擴展分散于頭側(cè)，會擴大椎管麻醉阻滯的范圍[8]，升高平面，進而引起低血壓，影響到血流動力學，阻礙到手術(shù)的有序進行。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是指通過留置于蛛網(wǎng)膜下腔的導管注射局麻藥物，使脊神經(jīng)受到阻滯的麻醉方法。這種麻醉方法將單次腰麻、硬膜外麻醉的優(yōu)點有效結(jié)合，具有麻醉效果迅速、鎮(zhèn)痛完全以及肌松效果佳等特點；但這種麻醉方法一般應(yīng)用于高危與老年患者急診手術(shù)麻醉、解剖學異?；颊叩穆樽碇?，易導致蛛網(wǎng)膜下腔出血、無菌性腦膜炎和腰麻后疼痛等并發(fā)癥，使麻醉效果受到影響，提高手術(shù)風險。隨著麻醉學的發(fā)展完善，神經(jīng)刺激針與神經(jīng)刺激器逐漸被應(yīng)用到臨床中，其不但能使外周神經(jīng)阻滯麻醉效果得到提高，還能減少麻醉操作時間，最大程度減少麻醉并發(fā)癥。本研究結(jié)果提示，坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯能促使血流動力學保持穩(wěn)定狀態(tài)，還有利于減少麻醉不良反應(yīng)，進一步降低手術(shù)風險，究其原因，可能在于：坐骨神經(jīng)與膝關(guān)節(jié)以下分支，能支配足底足背皮膚、小腿肌肉[9]、足部肌肉、膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)；而股神經(jīng)和膝關(guān)節(jié)以下分支，能支配部分足內(nèi)緣皮膚、內(nèi)側(cè)小腿。在手術(shù)麻醉過程中同時對股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)進行阻滯，不僅能達到手術(shù)麻醉的要求，還能起到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，進而提高患者的生理舒適度，使之早日完成手術(shù)。另外，給予患者適量的咪唑安定能使其對手術(shù)產(chǎn)生的緊張、恐懼與擔憂等不良心理消除，還可使皮質(zhì)醇異常升高受到抑制，進而避免對血流動力學帶來影響。坐骨神經(jīng)結(jié)合股神經(jīng)阻滯麻醉期間，僅阻滯外周神經(jīng)，由于阻滯范圍存在局限性，故不會給血流動力學帶來明顯的影響，還能促進手術(shù)順利開展。陳美珍,李軍,汪小丹[10]研究指出，坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯能借助神經(jīng)刺激器和神經(jīng)刺激針等設(shè)備儀器注射麻醉藥物，此舉有利于嚴格控制麻醉藥物劑量，進而起到理想的鎮(zhèn)痛作用，能使不良事件發(fā)生率降低。

總而言之，在老年單側(cè)下肢患者接受臨床手術(shù)治療時，采取坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)聯(lián)合阻滯可行性高，不僅能使整體麻醉效果得到提高，對血流動力學的影響降低，還具有較高的安全性，能維護手術(shù)的安全性與有效性，建議進一步推廣。