李建宏

( 山東省冠縣中心醫(yī)院骨科 ， 山東 聊城 252500 )

踝關(guān)節(jié)骨折屬于創(chuàng)傷骨科十分常見(jiàn)的骨折疾病，隨我國(guó)老齡化程度不斷加深，及國(guó)內(nèi)車輛隨現(xiàn)代化建設(shè)不斷增多，間接增加了踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生幾率[1]。踝關(guān)節(jié)骨折主要發(fā)生原因有車禍、騎車或走路時(shí)摔倒、踝關(guān)節(jié)功能退化等情況。踝關(guān)節(jié)扭傷同時(shí)，也可能伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷、關(guān)節(jié)脫位等情況，對(duì)患者行走能力有嚴(yán)重影響[2]。目前，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療主要有手術(shù)治療與非手術(shù)治療2種，其中手術(shù)治療屬于最普遍的治療方式。本次把本院2016年1月-2018年3月收治的120例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為分析對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療及康復(fù)治療，觀察其術(shù)后行走能力恢復(fù)情況。具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次分析通過(guò)本院2016年1月-2018年3月收治的120例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行，120例患者中，男75例，女45例，年齡19-88歲，平均(52.14±6.78)歲，其中左側(cè)骨折患者34例，右側(cè)骨折76例，運(yùn)用DaniseWeber標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其劃分，120例患者中A型患者有17例，B型患者有96例，C型患者有7例。

2 方法

2.1 術(shù)前手術(shù)日期選擇：由于踝關(guān)節(jié)部位較為突出且缺少軟組織覆蓋，其皮膚單薄，皮下組織較為松弛，筋膜內(nèi)缺乏脂肪，其骨折早期出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象普遍不是血腫而是水腫，為此，需在真正的腫脹或張力性水泡形成前對(duì)患者實(shí)施手術(shù)，以便于操縱簡(jiǎn)化，并且術(shù)后患者康復(fù)也更為理想，因此，選擇手術(shù)的日期應(yīng)在6-8天內(nèi)。

2.2 手術(shù)治療方法：術(shù)前2小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行抗生素靜脈滴注，隨后的麻醉階段在應(yīng)用止血帶的前提下進(jìn)行對(duì)患者的硬膜外麻醉。手術(shù)開(kāi)始之后，從患者的外踝開(kāi)始處理，逐次對(duì)其后踝、內(nèi)踝進(jìn)行處理，患者若為內(nèi)踝骨折，需以患者內(nèi)踝尖為中心，在其內(nèi)側(cè)完成一個(gè)弧形切口，切口患者的表層皮膚及其皮下組織，盡量以最小幅度剝離患者的骨膜，直到可以清楚看到患者的骨折線，隨后內(nèi)翻其骨關(guān)節(jié)，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)復(fù)位。進(jìn)行復(fù)位后在內(nèi)踝尖前后置入2枚螺釘，以便對(duì)其進(jìn)行固定。患者若為粉碎新骨折時(shí)，則需使用張力帶，而患者為外踝骨折時(shí)，則需以其外踝尖為中心，進(jìn)行一個(gè)弧形切口操作。針對(duì)患者不同的骨折情況，使用不同的固定法與固定工具，首先對(duì)A型骨折的患者，一般通過(guò)克氏針對(duì)其踝部骨折進(jìn)行固定，B型及C型骨折患者，則需使用螺帽及金屬板來(lái)對(duì)其骨折固定。而針對(duì)斜行外踝骨折，則要將患者的折骨復(fù)位，再運(yùn)用鋼板對(duì)其進(jìn)行固定。針對(duì)橫形骨折線則通過(guò)6孔點(diǎn)狀接骨板，在患者骨折線兩側(cè)各定3處小孔，進(jìn)行固定后調(diào)整好相應(yīng)螺絲置入的深度。針對(duì)B型及C型骨折患者出現(xiàn)骨折后，其韌帶可能出現(xiàn)破損的情況，檢查其是否出現(xiàn)破損，若出現(xiàn)破損，則在固定患者的外踝后，及時(shí)對(duì)其破損的韌帶進(jìn)行修補(bǔ)，若患者韌帶損傷較為嚴(yán)重，乃至已經(jīng)徹底斷裂，則在進(jìn)行骨折治療后，對(duì)其韌帶進(jìn)行修補(bǔ)縫合。

2.3 術(shù)后康復(fù)治療方法：患者進(jìn)行手術(shù)后，其下手術(shù)臺(tái)讓患者抬高患肢以免患肢出現(xiàn)腫脹及淤血情況發(fā)生，并對(duì)患者使用抗生素進(jìn)行治療，防止其傷口感染?；颊咝g(shù)后第2天開(kāi)始，即可開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療，主要由患者的康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者的康復(fù)治療活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)。其中主要包括患者下肢肌肉的長(zhǎng)收縮活動(dòng)，患者患肢的被動(dòng)活動(dòng)等等，便于患者在活動(dòng)過(guò)程中，其踝關(guān)節(jié)迅速恢復(fù)生理機(jī)能，并防止其患肢發(fā)生靜脈血栓?；颊咝g(shù)后7天，讓患者在床上活動(dòng)其踝關(guān)節(jié)，輕輕屈伸腳趾，活動(dòng)腳掌等，并使用紅外線燈對(duì)患者進(jìn)行治療，一般照射燈距控制在0.3m左右，時(shí)長(zhǎng)0.5小時(shí)左右，2次/d，10d/療程?；颊咝g(shù)后14天左右，讓患者在護(hù)理人員的陪護(hù)下，進(jìn)行嘗試性站立及活動(dòng)，但不能以患肢為主要體質(zhì)量受力點(diǎn)，仍然需要以健康肢為主要活動(dòng)受力肢?；颊咝g(shù)后49天左右進(jìn)行檢查，若其骨折愈合較快，折骨線已幾乎消失，便可進(jìn)行一些負(fù)重鍛煉。

3 觀察指標(biāo)：在對(duì)患者進(jìn)行隨訪時(shí)，應(yīng)用美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì)AOFAS評(píng)分量表對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，100分≥評(píng)分≥90分為優(yōu)，89分≥評(píng)分≥75分為良，74分≥評(píng)分≥50分為可，49分≥評(píng)分≥0為差。踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù))/總例數(shù)。

4 結(jié)果

4.1 術(shù)后患者并發(fā)癥情況：本次研究中，3例患者術(shù)后出現(xiàn)切口皮緣壞死，經(jīng)治療后已痊愈，無(wú)其它不良并發(fā)癥表現(xiàn)，其并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%。

4.2 手術(shù)6個(gè)月后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：根據(jù)美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì)AOFAS評(píng)分量表對(duì)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，120例患者中，有81例患者評(píng)分為優(yōu)，24例患者評(píng)分為良，13例患者評(píng)分為可，僅有2例患者評(píng)分為差，其踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率為98.3%。

討 論

踝關(guān)節(jié)主要包括距骨、腓骨下端及腓骨，其關(guān)節(jié)間結(jié)合較為緊密，是人體負(fù)重的主要關(guān)節(jié)之一，也是人體垂直狀重力轉(zhuǎn)換的重要關(guān)節(jié)[3]。人體踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，則其站立，行走均受影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究表明，人在行走時(shí)，踝關(guān)節(jié)承受的力量甚至可達(dá)人體體質(zhì)量的6-8倍，也由此導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)在日常運(yùn)動(dòng)中極易出現(xiàn)損傷[4]。而目前我國(guó)現(xiàn)代化建設(shè)仍在繼續(xù)，相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施的工程建設(shè)中易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折，且隨之老齡化程度不斷加深，老年人骨骼密度降低，也易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折。有研究顯示，踝關(guān)節(jié)骨折目前已占骨折的3%-5%，針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療及康復(fù)治療也越來(lái)越受人們關(guān)注[5]。

目前針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折治療主要采取的手術(shù)治療措施中，選取合理的手術(shù)時(shí)間對(duì)患者的治療效果有直接影響。一般踝關(guān)節(jié)骨折的患者其骨折部位會(huì)出現(xiàn)一定程度的腫脹，此時(shí)患者的骨折部位腫脹一般為血腫，并非水腫，需在其真正性腫脹及張力性氣泡形成前進(jìn)行手術(shù)，而患者若已出現(xiàn)水腫和張力性水泡時(shí)，則需要對(duì)其患部進(jìn)行消腫處理，待其腫脹消退后，再進(jìn)行治療[6]。由于目前關(guān)于骨折手術(shù)的固定方法及固定工具種類繁多，若不能選擇適當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞郊肮潭üぞ邔⒅苯佑绊懟颊叩男g(shù)后恢復(fù)，因此在手術(shù)過(guò)程中，需根據(jù)患者的骨折及創(chuàng)面情況進(jìn)行選擇，一般如張力帶、金屬板、克氏針、螺釘?shù)裙潭üぞ叨荚谶x擇范圍內(nèi)，而根據(jù)患者的骨折情況進(jìn)行針對(duì)使用，是踝關(guān)節(jié)手術(shù)治療的關(guān)鍵[7]。術(shù)前通過(guò)詳閱影像圖像，采用DaniseWeber標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的骨折情況進(jìn)行初步評(píng)估后，根據(jù)其所處骨折類型進(jìn)行固定法與固定工具選擇。其中，A型外踝骨折患者的手術(shù)治療中，張力帶應(yīng)用較為普遍[8]。B型及C型嚴(yán)重骨折患者普遍運(yùn)用金屬板進(jìn)行固定。而根據(jù)患者骨折輕重情況，也可使用螺釘及克氏針進(jìn)行固定，一般螺釘固定主要針對(duì)患者骨折情況不嚴(yán)重的患者，其屬于目前最為普遍運(yùn)用于短小肢端固定的固定工具，其壓力大、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，在使用時(shí)，為防止旋轉(zhuǎn)位移，普遍使用2枚螺釘進(jìn)行固定?？耸厢槕?yīng)用于此類骨折患者的手術(shù)治療中較早，但其結(jié)構(gòu)不結(jié)實(shí)穩(wěn)固，適用于患者僅出現(xiàn)輕微骨折的情況。通過(guò)對(duì)患者固定方法及固定工具合理選擇后，踝關(guān)節(jié)骨折關(guān)注的手術(shù)治療普遍可取得滿意效果，不過(guò)在術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，若不注重康復(fù)治療，也會(huì)對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。在對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行手術(shù)后，需對(duì)其進(jìn)行康復(fù)治療，由于患者手術(shù)部位麻藥效果消失后，往往會(huì)出現(xiàn)疼痛感，此時(shí)應(yīng)注意給予患者止痛幫助，并注意患者傷口是否出現(xiàn)水腫，若出現(xiàn)則需進(jìn)行一定抗炎消腫處理。隨后根據(jù)患者情況，若患者創(chuàng)口愈合較快，則可在其術(shù)后7天即開(kāi)始做一些基礎(chǔ)訓(xùn)練，比如輕微活動(dòng)腳掌，以促進(jìn)其患肢血液循環(huán)，幫助其更快恢復(fù)。而一般情況下在患者術(shù)后14天左右，即可初次下床活動(dòng)，而此時(shí)患者骨折未愈合，下床活動(dòng)應(yīng)主要以健康肢為主，以對(duì)患肢用力，造成2次傷害。待患者傷口基本愈合，檢查發(fā)現(xiàn)其折骨線已基本消失，即可正式開(kāi)始行走鍛煉及負(fù)重鍛煉，以恢復(fù)肌肉功能，促進(jìn)患肢痊愈。在本院進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療及康復(fù)治療的患者，6個(gè)月后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分達(dá)優(yōu)的患者有81例，達(dá)良的患者有24例，達(dá)可的患者有13例，僅有2例患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為差，整體治療效果較為理想，且患者術(shù)后并發(fā)癥較少，僅有3例患者出現(xiàn)皮緣性壞死，無(wú)其它不良并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)治療，通過(guò)選擇合理的手術(shù)日期，通過(guò)合理的手術(shù)方法，系統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)治療，可令踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療效果達(dá)到最佳。