林映羲 龍雅怡 傅俊宏 劉 芳 陳敏敏

非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin′s lymphoma，NHL)是由異種B和T淋巴細(xì)胞或自然殺傷(Natural killer，NK)細(xì)胞引起的異質(zhì)性惡性腫瘤[1]。其大致可分為前體淋巴細(xì)胞腫瘤、成熟B細(xì)胞腫瘤、成熟NK/T細(xì)胞腫瘤等。在成熟B細(xì)胞腫瘤中，最常見(jiàn)的為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，其次是套細(xì)胞淋巴瘤(Mantel cell lymphoma，MCL)。在成熟NK/T淋巴細(xì)胞瘤中，最常見(jiàn)的亞型為周圍T細(xì)胞淋巴瘤、非特指型(Peripheral T-cell lymphoma，not otherwise specified，PTCL-NOS)和成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤，其它常見(jiàn)類型包括血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(Angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL)，間變性大細(xì)胞淋巴瘤(Anaplastic large cell lymphoma，ALCL)等[2]。

研究發(fā)現(xiàn)，NHL的發(fā)病率高[3]，治療方案主要為放療和化療的綜合治療，預(yù)后較差，新的治療方案亟待研發(fā)。近年來(lái)，免疫療法正成為補(bǔ)充傳統(tǒng)放化療的新興手段[4]。單核/巨噬細(xì)胞作為腫瘤微環(huán)境中重要的免疫細(xì)胞，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有著密不可分的聯(lián)系，在腫瘤免疫治療中有望成為靶點(diǎn)或生物標(biāo)志物[5-6]。研究提示，單核/巨噬細(xì)胞與非霍奇金淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系[7]。本文將對(duì)目前單核/巨噬細(xì)胞在NHL中的研究現(xiàn)狀作簡(jiǎn)要綜述，以期為深入探究單核/巨噬細(xì)胞在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用，以及成為免疫治療靶點(diǎn)的可能性提供綜合理論基礎(chǔ)。

1 單核/巨噬細(xì)胞與NHL患者的預(yù)后關(guān)系

近幾年，許多學(xué)者進(jìn)行回顧性研究，探究絕對(duì)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(Absolute monocyte count，AMC)、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比率(Lymphocyte to monocyte ratio，LMR)、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量與NHL患者預(yù)后的關(guān)系。

1.1 AMC、LMR與NHL患者預(yù)后的關(guān)系

Wu等[8]發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞占白細(xì)胞≥8%的DLBCL患者平均生存期短于單核細(xì)胞<8%的患者。George等[9]發(fā)現(xiàn)高AMC對(duì)MCL病人的長(zhǎng)期不良預(yù)后有預(yù)測(cè)性。在結(jié)外細(xì)胞NK/T淋巴瘤(Extronodal NK/T Cell Lymphoma，ENKTL)病例中，低AMC組的患者也有更高的存活率[10]。不少研究者發(fā)現(xiàn)AMC升高是AITL和外周T細(xì)胞淋巴瘤患者的預(yù)后不良因素[11-12]。

LMR被認(rèn)為是B細(xì)胞系NHL患者預(yù)后的影響因素。Lee等[13]發(fā)現(xiàn)當(dāng)濾泡性淋巴瘤(Follicular lymphoma，F(xiàn)L)患者外周血LMR>3.2，且濾泡性淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)(International prognostic index of follicular lymphoma，F(xiàn)LIPI)評(píng)分低時(shí)，患者的無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)更長(zhǎng)。在ENKTL病例中高LMR患者的預(yù)后也明顯更好[14]，此外LMR低也被證明與PTCL-NOS患者和系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤(Systemic anaplastic large cell lymphoma，sALCL)患者的不良預(yù)后相關(guān)[15-16]。

1.2 巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量與NHL患者預(yù)后的關(guān)系

還有研究關(guān)注腫瘤組織中浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞數(shù)量與病人預(yù)后的關(guān)系。Matsuki等[17]發(fā)現(xiàn)DLBCL腫瘤微環(huán)境中CD163+的巨噬細(xì)胞數(shù)量越多，患者的總生存期(OS)明顯越短。高水平的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(Tumor associated macrophages，TAMs)數(shù)量對(duì)FL、NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者預(yù)后有負(fù)面影響[18-19]。另外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TAMs數(shù)量與腫瘤細(xì)胞的增殖指數(shù)(Ki-67)呈正相關(guān)，提示TAMs在促進(jìn)腫瘤增殖中可能發(fā)揮重要作用[20]。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CD68+細(xì)胞數(shù)量與AITL病人總生存時(shí)間無(wú)明顯相關(guān)性[21]，但其高浸潤(rùn)與ALCL病人的不良預(yù)后相關(guān)[22]。而CD163+細(xì)胞數(shù)量和AITL病人總生存時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，也與急性或淋巴瘤性成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤(Adult T-cell leukemia/lymphoma，ATLL)和ALCL病人的預(yù)后不良相關(guān)[23-24]。Sugaya等[25]研究發(fā)現(xiàn)CD163+細(xì)胞數(shù)越高，皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(Cutaneous T cell lymphoma，CTCL)病人預(yù)后越差。Zhang等[26]發(fā)現(xiàn)PTCL-NOS中 TAMs和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)的高表達(dá)與患者預(yù)后不良相關(guān)。

總結(jié)近年來(lái)的研究成果：大多數(shù)NHL患者外周血中AMC高、LMR低都與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。而巨噬細(xì)胞和NHL預(yù)后也存在關(guān)聯(lián)，在多種NHL的腫瘤組織中高浸潤(rùn)C(jī)D163+巨噬細(xì)胞、高CD163+/CD68+比值是患者預(yù)后不良因素之一，但CD68+巨噬細(xì)胞與NHL患者預(yù)后的關(guān)系尚無(wú)定論。有些研究顯示在PTCL-NOS、ALK-ALCL、NKTCL、ENKTL等腫瘤中CD68+巨噬細(xì)胞數(shù)高與患者預(yù)后差相關(guān)，而AITL患者的預(yù)后則和CD68+巨噬細(xì)胞無(wú)關(guān)。

2 NHL與單核/巨噬細(xì)胞的相互作用機(jī)制

2.1 腫瘤細(xì)胞對(duì)單核/巨噬細(xì)胞的作用

研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)表達(dá)相關(guān)的細(xì)胞因子來(lái)促進(jìn)自身的進(jìn)展；某些因子通過(guò)影響單核/巨噬細(xì)胞趨化進(jìn)入腫瘤微環(huán)境繼而發(fā)揮作用。Noyori等[27]發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素34(Interluekin-34)陽(yáng)性DLBCL患者腫瘤組織中的巨噬細(xì)胞多于IL-34陰性DLBCL患者。同時(shí)體外實(shí)驗(yàn)證明，IL-34有誘導(dǎo)單核細(xì)胞遷移的功能。Ishii等[28]發(fā)現(xiàn)在單核細(xì)胞與鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤(Nasal NK/T cell lymphoma，NNKTL)細(xì)胞共培養(yǎng)后，NNKTL細(xì)胞分泌誘導(dǎo)蛋白-10(Inducible protein-10，IP-10)的量上調(diào)，IP-10可吸引更多單核細(xì)胞趨化進(jìn)入腫瘤組織。

腫瘤還能影響巨噬細(xì)胞的生物活性、改變巨噬細(xì)胞的表型。Xiu等[29]對(duì)B細(xì)胞NHL患者的外周血進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，免疫抑制型CD14+HLA-DRlow/-單核細(xì)胞的形成與淋巴瘤細(xì)胞產(chǎn)生的白細(xì)胞介素-10(Interluekin-10，IL-10)有關(guān)，IL-10能誘導(dǎo)這一表型的形成并促進(jìn)其發(fā)育。半連接蛋白-3(Galectin-3)是一種糖蛋白，DLBCL腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)高表達(dá)Galectin-3誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞從抗腫瘤M1亞型轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)AM表型[30]。

2.2 單核/巨噬細(xì)胞對(duì)腫瘤的影響

在腫瘤的發(fā)展進(jìn)程中，腫瘤細(xì)胞能影響單核/巨噬細(xì)胞的遷移、活化或改變其表型。同樣的，單核/巨噬細(xì)胞也能調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性，對(duì)腫瘤的增殖、基質(zhì)重塑和免疫抑制均產(chǎn)生影響。

單核/巨噬細(xì)胞可以通過(guò)分泌細(xì)胞因子直接影響腫瘤細(xì)胞的增殖。Ishii等[28]證實(shí)單核細(xì)胞可通過(guò)膜結(jié)合白細(xì)胞介素15(Interluekin-15，IL-15)經(jīng)由細(xì)胞接觸依賴性作用增強(qiáng)NNKTL細(xì)胞的增殖。此外，M1和M2細(xì)胞均可產(chǎn)生活性氧簇(Reactive oxygen species，ROS)[31]，中等水平的ROS可以促進(jìn)腫瘤干細(xì)胞增殖[32]。TAMs亦可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinases，MMPs)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)等來(lái)促進(jìn)腫瘤基質(zhì)重塑和血管生成。TAMs也能通過(guò)分泌肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(Hepatocyte growth factor，HGF)上調(diào)VEGF的表達(dá)，從而促進(jìn)腫瘤血管生成，加速腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移[33]。

TAMs還可以通過(guò)SIP-a/CD47通路以及表達(dá)程序性死亡受體-配體1(Programmed cell death-Ligand 1，PD-L1)幫助腫瘤進(jìn)行免疫逃避[34]。Vari等[35]通過(guò)共培養(yǎng)的方法證明了TAMs上高表達(dá)的PD-L1參與直接抑制DLBCL中的PD-1+NK細(xì)胞殺傷功能，展現(xiàn)了腫瘤微環(huán)境中一種由TAMs和NK細(xì)胞共同介導(dǎo)的免疫逃避策略。Mckee等[36]發(fā)現(xiàn)在B細(xì)胞淋巴瘤病人外周血中的Ly6Chi和Ly6Clo兩種單核細(xì)胞亞群都會(huì)抑制CD8+T細(xì)胞增殖和干擾素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)的產(chǎn)生，兩者不同之處在于Ly6Chi單核細(xì)胞的抑制作用具有接觸依賴性，而Ly6Clo單核細(xì)胞的抑制是通過(guò)可溶性介質(zhì)。以上結(jié)果提示，B細(xì)胞淋巴瘤中的單核/巨噬細(xì)胞可通過(guò)多種途徑抑制抗腫瘤免疫。

總的來(lái)說(shuō)，非霍奇淋巴瘤腫瘤細(xì)胞可通過(guò)分泌IL-34、IP-10等細(xì)胞因子吸引單核細(xì)胞進(jìn)入腫瘤組織，進(jìn)而通過(guò)IL-10、Galectin-3等因子促使單核細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖咭种票硇停涣硪环矫?，單?巨噬細(xì)胞則可以通過(guò)分泌IL-15、MMPs等促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移，以及高表達(dá)PD-L1、CD47等幫助腫瘤進(jìn)行免疫逃逸。

3 單核/巨噬細(xì)胞在臨床治療中的可能作用

由于在腫瘤發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，單核/巨噬細(xì)胞成為免疫治療新療法開(kāi)發(fā)的重要靶標(biāo)。針對(duì)巨噬細(xì)胞的抗體依賴性吞噬作用、信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白α(Signal regulatory protein α，SIRPα)以及程序性死亡受體1(Programmed cell death protein 1，PD-1)與PD-L1/程序性死亡受體-配體2(Programmed cell death-Ligand 2，PD-L2)等免疫調(diào)節(jié)性分子研發(fā)的藥物為治療NHL患者提供了更多的思路，很多藥物聯(lián)合治療方案被證明有更好的療效。

研究表明，抗CD20單克隆抗體可促進(jìn)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的抗體依賴性吞噬作用，吞噬消除腫瘤細(xì)胞[37]。抗CD20單克隆抗體有利妥昔單抗(Rituximab)、奧法木單抗(Ofatumumab)、烏利妥昔單抗(Ublituximab)等。Sawas等[38]評(píng)估了Ublituximab在Rituximab復(fù)發(fā)或難治性B細(xì)胞NHL(B-NHL)和慢性淋巴細(xì)胞白血病(Chronic lymphocytic leukemla，CLL)中的療效，31例患者的客觀緩解率(Objective response rate，ORR)為45%，13%患者達(dá)到完全緩解(Complete response，CR)，32%患者達(dá)到部分緩解(Partial response，PR)?？笴D20單克隆抗體的起效機(jī)制與巨噬細(xì)胞密切相關(guān)[7]。

巨噬細(xì)胞可表達(dá)信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白α(SIRPα)，SIRPα可與跨膜蛋白CD47結(jié)合，激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而抑制巨噬細(xì)胞的吞噬作用。Chao等[39]將抗CD47抗體作用于人的NHL細(xì)胞系、原代NHL細(xì)胞和正常外周血(NPB)細(xì)胞后，發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞對(duì)NHL細(xì)胞的吞噬指數(shù)明顯增高，而對(duì)NPB無(wú)明顯影響。當(dāng)抗CD47抗體和Rituximab協(xié)同作用時(shí)，治療效果更好。在人NHL異種移植小鼠實(shí)驗(yàn)中，用Rituximab分別聯(lián)合兩種抗CD47抗體治療后，60%的小鼠淋巴瘤被消除，且存活期超過(guò)單獨(dú)用藥治療的小鼠。臨床上也有學(xué)者嘗試這種聯(lián)合治療方案，如用抗CD47抗體與Rituximab聯(lián)合治療NHL后，50%的患者達(dá)到客觀緩解，其中36%患者達(dá)到CR，14%患者達(dá)到PR[40]。

PD-1在T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等細(xì)胞表面表達(dá)，PD-1的兩個(gè)配體PD-L1和PD-L2在巨噬細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞上均有表達(dá)[41]。PD-L1和PD-L2通過(guò)PD-1介導(dǎo)免疫逃逸。7例NKTCL患者經(jīng)PD-1抗體帕博利珠單抗(Pembrolizumab)治療后，5例患者達(dá)到CR，1例患者達(dá)到PR[42]。在另一項(xiàng)多種淋巴瘤患者的研究中，患者經(jīng)納武單抗(Nivolumab)治療后，F(xiàn)L、DLBCL、PTCL患者的ORR分別達(dá)到40%、36%和40%。這些研究表明針對(duì)PD-1-PD-L1軸的封閉性抗體對(duì)治療NHL有一定療效[43]。

在其他腫瘤的治療中，也有靶向巨噬細(xì)胞的藥物。Priceman等[44]在小鼠腫瘤模型中，發(fā)現(xiàn)抗血管生成治療的耐受性與TAMs浸潤(rùn)腫瘤組織的數(shù)量增加有關(guān)，可利用細(xì)胞集落刺激因子受體(Colony stimulating factor-1 receptor，CSF-1R)抑制劑GW2580來(lái)耗竭TAMs，起到抑制血管生成的作用，從而抑制腫瘤進(jìn)展。CSF-1R抑制劑可能成為通過(guò)靶向巨噬細(xì)胞來(lái)治療NHL的潛在療法之一。

4 小結(jié)與展望

在大多數(shù)NHL中，患者外周血的高單核細(xì)胞數(shù)量、腫瘤組織中CD163+巨噬細(xì)胞的數(shù)量均提示病人不良預(yù)后。腫瘤細(xì)胞可以趨化單核細(xì)胞進(jìn)入腫瘤組織，也可促進(jìn)巨噬細(xì)胞的極化。同時(shí)，單核細(xì)胞可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖，TAMs可參與腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸。針對(duì)PD-L1的免疫檢查點(diǎn)療法已被證實(shí)對(duì)多種NHL有效，而CD47抗體等新的以單核/巨噬細(xì)胞為靶標(biāo)的免疫療法也在臨床試驗(yàn)中。但人們對(duì)NHL中單核/巨噬細(xì)胞的研究仍存在不足：(1)單核/巨噬細(xì)胞作為預(yù)后指標(biāo)的精確度有待提高，目前國(guó)際上對(duì)其在預(yù)后預(yù)測(cè)方面的應(yīng)用尚未達(dá)成共識(shí)，也未有精確度高的檢測(cè)試劑盒投入臨床應(yīng)用；(2)單核/巨噬細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的相互作用機(jī)制尚未明確；(3)以單核/巨噬細(xì)胞為靶點(diǎn)的新療法與其他治療方法的協(xié)同性或互斥性尚未清晰。綜上所述，單核/巨噬細(xì)胞是NHL治療中的一個(gè)潛在有價(jià)值靶點(diǎn)，值得更深入的研究。