王春花，祁 爽，王 敏

（山東省德州市人民醫(yī)院全科醫(yī)學科，山東 德州 253014）

病例：患者為女性，62歲，因“反復(fù)發(fā)作雙下肢乏力6年，再發(fā)1 d”入我院診治?；颊哂?年前，在無誘因下出現(xiàn)雙下肢乏力，當時摔倒，無意識障礙，至當?shù)乜h醫(yī)院就診后，按腦血管病治療2 d，療效不佳，雙下肢乏力加重，血鉀為3.00 mmol/L。當?shù)蒯t(yī)院予患者補鉀治療后，其雙下肢乏力癥狀緩解。但患者出院后，再次反復(fù)出現(xiàn)雙下肢乏力，不影響日常生活，多為勞累后發(fā)病。1年前，患者因“感冒”后出現(xiàn)雙下肢乏力加重，伴站立不穩(wěn)，再次至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢測血鉀水平為3.10 mmol/L。此后，患者長期口服氯化鉀緩釋片（0.5 g，每日1次）。入我院前1天，患者在勞累后再次出現(xiàn)雙下肢乏力加重?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達220/90 mmHg，既往服用復(fù)方利血平、吲達帕胺（壽比山）治療，近1年服用氯沙坦鉀片50 mg每日1次，血壓控制在（150～160）/90 mmHg?；颊叻裾J糖尿病、冠心病史。入院查體示，患者身高為157 cm，體重61 kg，體質(zhì)量指數(shù)為24.75 kg/m2；體溫36.5 ℃，血壓175/83 mmHg，神志清，精神可；心、肺、腹檢查未見異常；雙下肢無水腫；雙上肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙下肢肌力Ⅳ級，肌張力略低，腱反射正常。

患者入院后完善相關(guān)實驗室檢查，結(jié)果示醛固酮（立位）406.0 ng/L （10 ng/L=1 ng/dL）（參考范圍為0～353.0 ng/L），直接腎素濃度0.50 mIU/L （μIU/mL）（立位參考范圍為4.4～46.1 mIU/L），醛固酮/腎素比值（aldosterone to renin ratio，ARR）為81.20(ng/dL)/(μIU/mL)（參考范圍為＜3.7）；皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、性激素六項、血尿兒茶酚胺結(jié)果均正常；生化指標中，血鉀為2.20 mmol/L，血鈉148 mmol/L,血糖6.00 mmol/L，總膽固醇4.96 mmol/L,三酰甘油0.61 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.58 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇3.69 mmol/L；高敏心肌肌鈣蛋白2.45 μg/L （ng/mL）（參考范圍為0.001～0.030 μg/L）；腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）405 ng/L（pg/mL）（參考范圍為≤100 ng/L）；心肌酶譜檢測示，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶22 U/L，肌酸激酶124 U/L，肌酸激酶同工酶18 U/L，乳酸脫氫酶268 U/L（參考范圍為120～250 U/L）。腎上腺CT檢查提示左側(cè)腎上腺瘤（CT值為13 HU，大小約1.6 cm×1.4 cm）（見圖1）。心電圖檢查示，竇性心動過緩，左心室異常，ST-T異常，Q-Tc間期顯著延長（505 ms）。冠狀動脈CT血管成像檢查示，左主干鈣化斑塊形成；左前降支近段非鈣化斑塊形成，管腔輕度狹窄（30%）；左回旋支中段非鈣化斑塊形成，管腔重度狹窄（80%以上）（見圖2）；第一對角支近段非鈣化斑塊形成，管腔重度狹窄（80%～90%）（見圖3）。

圖1 腎上腺CT平掃

圖2 冠狀動脈CT血管成像中左回旋支

圖3 冠狀動脈CT血管成像中第一對角支

遂考慮本例患者為原發(fā)性醛固酮增多癥 （primary aldosteronism，PA）合并無痛性心肌梗死，給予擴張冠狀動脈、抗血小板聚集、吸氧等治療，同時給予螺內(nèi)酯40 mg，每日2次，氯化鉀緩釋片0.5 g，每日3次。建議患者先接受冠狀動脈支架植入手術(shù)，待病情穩(wěn)定后再行腎上腺瘤手術(shù)，但患者及家屬均拒絕?；颊咦≡?1 d，復(fù)查實驗室檢查示，高敏心肌肌鈣蛋白0.01 μg/L（1 ng/mL=1 μg/L），BNP 204 ng/L（1 pg/mL=1 ng/L），血鉀5.30 mmol/L，查血壓140/80 mmHg，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后2個月，患者來我院門診接受隨訪，檢測其血鉀為4.60 mmol/L，血壓控制在130/80 mmHg左右，亦未再出現(xiàn)雙下肢乏力。

討論：本例患者為老年女性，有高血壓病史多年，以雙下肢乏力起病，起初當?shù)蒯t(yī)院誤診為腦血管病，但因治療效果不佳，檢查發(fā)現(xiàn)其血鉀水平偏低，予補鉀治療后其雙下肢乏力癥狀逐漸緩解。高血壓合并低血鉀在臨床上很常見，但病因眾多且復(fù)雜，診斷較為困難。該病例當時可能由于部分臨床醫(yī)師缺乏對高血壓合并低血鉀疾病的認識，或是實驗室、影像學檢查不完善等原因，未再進一步查找導(dǎo)致低血鉀的原因，也未進行規(guī)律隨訪，以至患者6年來一直被漏診，反復(fù)出現(xiàn)雙下肢乏力。

PA是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制。PA臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴（或不伴）低血鉀，是繼發(fā)性高血壓的常見病因。在難治性高血壓患者中，PA的患病率為17%～23%[1]。有研究提示，對于高血壓伴持續(xù)性低血鉀或難治性高血壓的患者，應(yīng)篩查其是否存在PA[2]。ARR是目前臨床篩查PA最常用和有效的指標。臨床上主要采用血漿腎素活性反映腎素濃度，而近年來，隨著檢驗技術(shù)的進步，采用化學發(fā)光免疫分析法可直接檢測血漿腎素濃度。多項研究表明，直接血漿腎素濃度檢測結(jié)果可代替血漿腎素活性，作為反映腎素濃度的標志物[3-4]。本例患者有高血壓合并低血鉀，入院后篩查ARR，結(jié)果示醛固酮濃度高，血漿腎素濃度降低，ARR升高。氯沙坦是血管緊張素受體拮抗藥，可減少醛固酮的合成，顯著升高血漿腎素活性，使ARR測定值低于實際值，造成假陰性結(jié)果[5]。而血鉀偏低，可造成血漿醛固酮濃度降低，不改變或升高血漿腎素活性，同樣可造成ARR假陰性結(jié)果。為使測量結(jié)果更為可靠，理論上應(yīng)在患者血壓允許并保證患者安全的前題下，對影響ARR的藥物進行“洗脫”（根據(jù)藥物種類不同，停藥一段時間），并更換為不影響ARR的藥物。如患者使用的氯沙坦，需停用至少2周以上[6]，但實際臨床中多數(shù)患者一般不能停用降壓藥，或住院期間藥物洗脫期一般達不到2周。在患者使用可造成測定結(jié)果呈假陰性的降壓藥物的情況下，其測定的ARR結(jié)果仍高于臨床篩查值，可推測患者實際的ARR值可能比測定值更高，進一步證明本例患者為PA的可能性大。

在確診試驗方面，目前主要有口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗、靜脈生理鹽水滴注試驗及卡托普利試驗，臨床可根據(jù)實際情況選擇。本例患者由于患有心肌梗死，未進行藥物洗脫，未行PA確診試驗。但根據(jù)2016年3月美國內(nèi)分泌學會發(fā)布的《原發(fā)性醛固酮增多癥的管理：病例篩查、診斷和治療》[7]，對于自發(fā)性低血鉀，血漿腎素低于檢測下限及血漿醛固酮濃度＞200 ng/L（10 ng/L=1 ng/dL）的可疑患者無需進行確診實驗，可直接進行分型診斷，故本例患者診斷為PA。

PA一般分為6型，醛固酮腺瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生癥、家族性醛固酮增多癥、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及異位醛固酮分泌瘤，其中醛固酮瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥較常見，分型診斷一直是臨床上的難點。本例患者左側(cè)腎上腺CT可見單一的低密度結(jié)節(jié)，CT值為13 HU，大小為1.6 cm×1.4 cm，右側(cè)腎上腺未見異常，根據(jù)腎上腺CT的表現(xiàn)[6]，診斷該患者為醛固酮腺瘤可能。但影像學檢查往往不能發(fā)現(xiàn)微小腺瘤，或不能區(qū)分無功能瘤與醛固酮腺瘤，腎上腺靜脈取血（adrenal venous sampling，AVS）檢測是區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)醛固酮分泌最可靠、最準確的方法，對于愿意行手術(shù)治療且手術(shù)可行，腎上腺CT提示單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常的患者，需進一步行AVS檢測，以明確患者有無優(yōu)勢分泌。但由于AVS屬于有創(chuàng)檢查且價格昂貴，通常在有手術(shù)意愿的PA患者中進行。根據(jù)雙側(cè)AVS相關(guān)專家共識[8]，建議腎上腺手術(shù)高風險的患者可不行AVS檢查。醛固酮腺瘤的治療方法首選手術(shù)治療，但對于不愿行手術(shù)的患者，也可給予藥物治療。因本例患者不愿接受手術(shù)治療，且患者合并心肌梗死，手術(shù)風險高，故未行AVS檢查，直接給予螺內(nèi)酯拮抗醛固酮治療。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是機體重要的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)之一，醛固酮長期分泌過多與心肌梗死、心房顫動、心力衰竭、卒中的風險增高密切相關(guān)[9]。有研究證明，與年齡、性別及血壓水平相當?shù)脑l(fā)性高血壓患者相比，PA患者更易發(fā)生心肌梗死和腦卒中等靶器官損害[10]。無痛性心肌梗死是心肌梗死的一種類型，此類患者無典型的心絞痛癥狀，心電圖特征符合心肌梗死標準，或心臟影像學檢查可顯示心肌梗死的證據(jù)[11]。無痛性心肌梗死占所有非致命性心肌梗死事件的9%～37%[12]，由于患者缺乏典型癥狀而易被漏診，且因診治不及時、不規(guī)范，患者可能出現(xiàn)心力衰竭、心源性死亡等不良事件，導(dǎo)致預(yù)后不良、死亡風險增加[13]。本例患者無胸痛、胸悶等心絞痛警報癥狀，也無暈厥、上腹部不適、牙痛、頭痛等不典型癥狀，因合并低鉀，心電圖提示Q-Tc間期延長，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST-T壓低0.05～0.15 mV，給予查高敏心肌肌鈣蛋白、BNP，結(jié)果均明顯升高，考慮診斷為無痛性心肌梗死，后完善冠狀動脈CT血管成像檢查，結(jié)果提示左回旋支中段重度狹窄，第一對角支近段重度狹窄，更進一步支持心肌梗死的診斷。本例PA患者合并無痛性心肌梗死診斷明確，因家屬擔心手術(shù)風險高及經(jīng)濟問題，拒絕手術(shù)治療，醫(yī)師予患者口服螺內(nèi)酯、降壓藥物、抗血小板藥物治療，之后患者出院。

臨床上對于高血壓尤其合并低血鉀者，需考慮其是否為PA，注意篩查ARR，以期做到早期診斷、正確治療。PA患者更易引起心、腦、腎等靶器官損害，對于合并心電圖異常的PA患者，無論其有無心臟不適癥狀，均建議篩查心肌損傷標志物，以免漏診無痛性心肌梗死，導(dǎo)致治療時機延誤。