廖俊發(fā) 馮才鑫 楊國(guó)勝

輸尿管軟鏡技術(shù)是泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的重要組成部分。1964年Marshall[1]首次報(bào)道了通過9F的纖維輸尿管軟鏡觀察到了輸尿管中段的結(jié)石。由于當(dāng)時(shí)輸尿管軟鏡沒有專門的沖水通道、視野清晰度差等原因，其應(yīng)用范圍不夠廣泛，主要被用于輸尿管鏡檢查，未能充分發(fā)揮輸尿管軟鏡在上尿路疾病治療方面的作用。隨著近20年制造工藝技術(shù)的提高，輸尿管軟鏡及相關(guān)的輔助設(shè)備也有了質(zhì)的飛躍。近些年，輸尿管軟鏡不僅被應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療，而且在其他上尿路疾病的診治中也被廣泛使用[2]。本文對(duì)輸尿管軟鏡應(yīng)用于泌尿外科疾病診治的現(xiàn)狀進(jìn)行歸納及分析，以幫助泌尿外科醫(yī)生更好地了解輸尿管軟鏡的“前世今生”。

一、輸尿管軟鏡的發(fā)展歷史

從1964年Marshall報(bào)道了輸尿管軟鏡的使用經(jīng)驗(yàn)后，因沒有工作通道，輸尿管軟鏡一直被用于上尿路疾病的診斷，臨床上使用的不多；直到上世紀(jì)八十年代Bagley[3]創(chuàng)造性的設(shè)計(jì)出具有工作通道并具有主動(dòng)彎曲功能的輸尿管軟鏡，使得輸尿管軟鏡具備了診斷和治療的作用。當(dāng)時(shí)輸尿管軟鏡在血尿的診斷、腫瘤的活檢及電灼和上尿路結(jié)石的治療方面已經(jīng)開始“嶄露頭角”，因此在臨床上的應(yīng)用也開始逐漸增多；1995年鈥激光技術(shù)開始被運(yùn)用于臨床，輸尿管軟鏡在鈥激光的配合下[4]，具備了碎石、止血、切割等特點(diǎn)，大大提升了其在上尿路疾病的處理能力，至此輸尿管軟鏡已經(jīng)成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)。普通纖維軟鏡利用光學(xué)系統(tǒng)傳遞圖像，成像質(zhì)量差，手術(shù)視覺及視野較差。自從2006年首條電子輸尿管軟鏡問世后，利用數(shù)字成像技術(shù)，圖像的成像質(zhì)量有了質(zhì)的飛躍，極大改善了手術(shù)視野。雖然軟鏡在上尿路疾病診治上具有一定的優(yōu)越性，但是軟鏡在使用過程中的損耗、高昂的維修成本和維護(hù)成本讓軟鏡技術(shù)的推廣受阻。2009年Boylu等[5]首次介紹了一次性輸尿管軟鏡，認(rèn)為一次性輸尿管軟鏡使用費(fèi)用較低。此后,不同的一次性輸尿管軟鏡也相繼問世，包括組合式輸尿管軟鏡、一次性電子輸尿管軟鏡。一次性輸尿管軟鏡的出現(xiàn)讓軟鏡的折損率及成本降低，使得軟鏡技術(shù)可以更多的走向基層，服務(wù)更多的患者。

二、上尿路尿路上皮癌的診治

EUA指南指出上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma， UTUC)的診斷依賴于CT尿路成像(computed tomography urography， CTU)和輸尿管鏡檢[6]。診斷性輸尿管軟鏡檢查能夠?yàn)樵\斷困難、孤立腎或者考慮需要保留腎單位的患者提供更多的信息，以輔助臨床決斷[6]。雖然CTU對(duì)于上尿路占位有著較高的敏感性及特異性，但是UTUC早期起病隱匿，CTU對(duì)于一些扁平狀性病變或者僅局部增厚的病灶則難以診斷。而輸尿管軟鏡可以直視下觀察輸尿管、腎盂和集合系統(tǒng)，并對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢，有90%的病例可以通過組織活檢進(jìn)行病理分級(jí)[7]。有研究表明，單獨(dú)使用CTU或聯(lián)合其他的方法診斷UTUC的錯(cuò)誤率可高達(dá)15.5%，而采用輸尿管鏡檢+活檢可將此比例降至2.1%[8]。Breda等[9]用不同的活檢工具對(duì)302例UTUC患者進(jìn)行活檢研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤<2 cm，輸尿管鏡活檢分級(jí)與最終的病理高度一致。夏樾等[10]研究發(fā)現(xiàn)UTUC患者彩色多普勒超聲、CTU、排出尿細(xì)胞學(xué)、沖洗尿細(xì)胞學(xué)、診斷性電子軟鏡鏡檢的總檢出率分別為61.2%、91.0%、19.4%、56.7%及94.0%。因此，輸尿管軟鏡鏡檢術(shù)對(duì)于早期UTUC或診斷困難的病例具有重大的意義，能為下一步治療提供重要的信息。傳統(tǒng)輸尿管軟鏡是利用白光成像技術(shù)，容易遺漏或誤診微小病灶。而窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging， NBI)可以增強(qiáng)黏膜和血管的對(duì)比度和清晰度，使得輸尿管軟鏡鏡檢術(shù)對(duì)腫瘤的檢出率大幅度提高。Traxer等[11]對(duì)27例UTUC患者使用電子輸尿管軟鏡檢查，與白光組相比較，NBI顯著提高了腫瘤的檢出率(22.7%)。郝一昌等[12]研究發(fā)現(xiàn)NBI技術(shù)結(jié)合輸尿管軟鏡可將UTUC的檢出率提高20.0%。

近些年，隨著對(duì)UTUC認(rèn)識(shí)的加深和治療水平的提高，保留腎單位的手術(shù)方式逐漸被重視。EUA推薦保留腎手術(shù)是臨床低危UTUC的重要治療方式[6]，而輸尿管軟鏡激光切除術(shù)是保腎治療的方法之一。Seisen等[13]對(duì)22項(xiàng)非隨機(jī)研究回顧性分析表明，在低危UTUC患者中，保腎治療組和根治性治療組的生存率相近。Musi等[14]采用輸尿管軟鏡銩激光切除術(shù)治療了42例UTUC患者，腫瘤平均大小14.3 mm，術(shù)后隨訪2～54個(gè)月，8例復(fù)發(fā)，無復(fù)發(fā)生存中位數(shù)為44個(gè)月，認(rèn)為輸尿管軟鏡銩激光切除術(shù)是安全、有效的治療方式。Villa等[15]回顧性分析92例采用輸尿管鏡下鈥激光切除的UTUC，平均隨訪52個(gè)月，認(rèn)為腫瘤分級(jí)是疾病進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素。輸尿管軟鏡技術(shù)在UTUC的診斷和治療上具有重要的意義，為UTUC的個(gè)體化治療提供了參考信息，同時(shí)為UTUC的術(shù)前診斷、術(shù)中處理和術(shù)后隨訪提供了安全有效、微創(chuàng)的判定標(biāo)準(zhǔn)。目前，輸尿管軟鏡的成像分辨率高、鏡體柔軟，能夠進(jìn)入腎盞并全面評(píng)估病變部位，配合活檢等能夠?qū)Σ∽冏龀鼍_的診斷，彌補(bǔ)了現(xiàn)有輔助檢查的不足，未來，其有可能成為部分上尿路疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一。

三、上尿路結(jié)石

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在中國(guó)的發(fā)病率約5.8%[16]，而這其中腎結(jié)石約占40%～50%[17]。2020年EUA指南指出，腎結(jié)石的治療包括體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy， PCNL)、輸尿管軟鏡碎石及開放/腹腔鏡切開取石術(shù)。輸尿管軟鏡碎石術(shù)現(xiàn)成為上尿路結(jié)石治療的一種重要方式，也被廣大泌尿外科醫(yī)生所重視。2020年EUA指南推薦輸尿管軟鏡作為腎下盞結(jié)石及不適合PCNL的大結(jié)石(>2 cm)治療的方案，推薦級(jí)別為強(qiáng)。Skolarikos等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，利用輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，對(duì)于<1 cm腎結(jié)石的清石率為90.5%，1～2 cm結(jié)石的清石率為76.9%，>2 cm結(jié)石的清石率為31.4%，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，以術(shù)后發(fā)熱最常見，隨結(jié)石增大，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的比例也隨之增加。近年來，輸尿管軟鏡技術(shù)的提高，激光設(shè)備、成像系統(tǒng)及輔助取石設(shè)備的發(fā)展，提高了輸尿管軟鏡碎石的碎石成功率及術(shù)后的清石率。輸尿管軟鏡用于碎石的適應(yīng)證由原來的<2 cm的上尿路結(jié)石逐步放寬至>2 cm的大負(fù)荷結(jié)石，但是對(duì)于輸尿管軟鏡治療大負(fù)荷結(jié)石，國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者推薦分期碎石。Akman等[19]利用輸尿管軟鏡對(duì)34例2～4 cm腎結(jié)石患者行手術(shù)治療，一期清石率為73.5%，有5例患者接受了再次輸尿管軟鏡碎石術(shù)，術(shù)后隨訪3個(gè)月，總清石率可達(dá)到94.1%。因此認(rèn)為對(duì)于2～4 cm腎結(jié)石，分期輸尿管軟鏡碎石術(shù)可以取得滿意效果。

輸尿管軟鏡因鏡體纖細(xì)、柔軟，末端可彎曲等優(yōu)點(diǎn)，在治療特殊腎結(jié)石病例時(shí)能夠發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，既能保證較高的清石率，也不會(huì)引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。特殊腎結(jié)石病例包括腎盞憩室結(jié)石、馬蹄腎腎結(jié)石、異位腎合并結(jié)石、多囊腎合并腎結(jié)石、孤立腎腎結(jié)石、尿流改道術(shù)后輸尿管結(jié)石、小兒上尿路結(jié)石等。目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有多個(gè)臨床中心證實(shí)輸尿管軟鏡是治療特殊腎結(jié)石病例的安全、有效的方法[20-24]。因此，輸尿管軟鏡碎石在未來的優(yōu)勢(shì)也會(huì)越來越明顯，特別是在復(fù)雜性結(jié)石的處理上。

四、腎囊腫切開內(nèi)引流

腎囊性病變多數(shù)為先天性疾病，少數(shù)為后天性及未定性的。大部分腎囊腫無明顯的臨床癥狀，但是少部分腎囊腫因?yàn)椴粩嘣龃笠鸺舷到y(tǒng)的壓迫梗阻而導(dǎo)致腰部脹痛等不適癥狀，此時(shí)則需要對(duì)腎囊腫行進(jìn)一步的處理。腎囊腫最常見的治療方式包括腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)和經(jīng)皮腎囊腫穿刺引流術(shù)。對(duì)于內(nèi)生型腎囊腫及腎盂旁囊腫，有學(xué)者則利用輸尿管軟鏡行內(nèi)切開引流并取得了滿意的效果[25-27]。1990年Kavoussi等[28]首次報(bào)道了輸尿管軟鏡用于治療腎盂旁囊腫。之后數(shù)十年，輸尿管軟鏡用于治療腎囊腫的方法一直被忽視，直到2007年O’Connor等[29]再次報(bào)道了利用輸尿管軟鏡對(duì)1例37歲女性患者行腎囊腫切開內(nèi)引流的手術(shù)，輸尿管軟鏡治療腎囊腫才逐漸被泌尿外科醫(yī)生所熟知。輸尿管軟鏡治療腎囊腫的適應(yīng)證[6，27，30-31]：①有臨床癥狀，腎囊腫對(duì)集合系統(tǒng)形成壓迫或者有局限性腎積水；②腎囊腫位于腎竇內(nèi)或?yàn)閮?nèi)生性生長(zhǎng)，囊腫與集合系統(tǒng)相鄰(與腎盂、漏斗部或腎盞壁鄰近)，其他手術(shù)方式不易接近；③增強(qiáng)CT提示囊腫為良性。目前，輸尿管軟鏡治療腎囊腫的手術(shù)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外的多個(gè)臨床中心開展，被認(rèn)為是安全、有效、可行的。楊嗣星等[32]使用輸尿管軟鏡治療了52例腎囊腫患者，所有手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間(22.5±4.3)min，術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪6～24個(gè)月，42例腎囊腫消失，7例腎囊腫較術(shù)前明顯減小，3例多囊腎患者的囊腫明顯縮小，囊腫的數(shù)量明顯減少；同樣，在魏森鑫等[26]和Mancini等[31]的報(bào)道中也得出類似結(jié)果，說明輸尿管軟鏡下腎囊腫內(nèi)切開引流術(shù)是治療內(nèi)生型腎囊腫及腎盂旁囊腫的一種有效的手術(shù)方式，其通過人體自然腔道，可以避免對(duì)腎實(shí)質(zhì)、腎集合系統(tǒng)和腎大血管的損傷，具有安全性高、療效可靠、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。因此，經(jīng)輸尿管軟鏡腎囊腫切開內(nèi)引流術(shù)是腎囊性病變治療的新選擇。在未來，隨著輔助工具的發(fā)展及技術(shù)的提高，軟鏡下腎囊腫切開內(nèi)引流術(shù)將會(huì)有更寬的適應(yīng)范圍，不再局限于腎竇內(nèi)或內(nèi)生型腎囊腫，對(duì)于其他類型腎囊腫可能同樣適用。但是手術(shù)的選擇需要根據(jù)患者的情況考慮，腎下極的囊腫，特別是向腎表面突出的，最好行腎表層囊腫去頂外引流，可以避免引流不暢導(dǎo)致的反復(fù)感染或囊腫復(fù)發(fā)。

五、對(duì)輸尿管狹窄治療的作用

輸尿管狹窄是泌尿外科的常見病。輸尿管狹窄治療的方式有輸尿管鏡鏡體擴(kuò)張、鈥激光狹窄切開、球囊擴(kuò)張及狹窄段切除術(shù)。輸尿管鏡鏡體擴(kuò)張是利用輸尿管鏡的鏡體將狹窄段擴(kuò)開，此方法雖然簡(jiǎn)便，但只適用于輸尿管狹窄程度輕的患者。當(dāng)輸尿管迂曲時(shí)，輸尿管硬鏡難以上鏡到達(dá)狹窄段，逆行擴(kuò)張狹窄不能實(shí)施。輸尿管軟鏡因鏡體柔軟、末端可彎曲，可以有效的通過迂曲的輸尿管到達(dá)狹窄段，然后行進(jìn)一步的狹窄擴(kuò)張治療。目前輸尿管軟鏡技術(shù)應(yīng)用于輸尿管狹窄的治療，主要是在腔內(nèi)鈥激光狹窄切開及球囊擴(kuò)張兩方面。利用輸尿管軟鏡將導(dǎo)絲或鈥激光送到狹窄部位，然后進(jìn)行狹窄的切開以利于插入氣囊導(dǎo)管進(jìn)行下一步擴(kuò)張[33]。李紅梅等[34]用經(jīng)皮腎超微通道聯(lián)合輸尿管軟鏡順行球囊擴(kuò)張治療了24例輸尿管狹窄患者，所有患者均在輸尿管軟鏡直視下完成輸尿管狹窄段球囊擴(kuò)張，術(shù)后隨訪1年，均無明顯遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。何文強(qiáng)等[35]報(bào)道了順行輸尿管軟鏡治療輸尿管遠(yuǎn)端病變合并輸尿管中下段結(jié)石，治療的所有患者均是因?yàn)槟嫘休斈蚬茜R上鏡困難，而通過經(jīng)皮腎通道順行輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者遠(yuǎn)端輸尿管狹窄、扭曲，并對(duì)輸尿管狹窄的患者行軟鏡下鈥激光輸尿管狹窄切開，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。順行輸尿管軟鏡行輸尿管狹窄段鈥激光切開或球囊擴(kuò)張是安全、有效的，對(duì)于逆行輸尿管鏡上鏡困難的患者是一種較好的替代方案[34-35]。由于輸尿管軟鏡鏡體柔軟，能夠克服尿路迂曲，因此輸尿管軟鏡可能為尿流改道后引起的尿路狹窄的治療提供新思路。

六、輔助逆行經(jīng)皮腎穿刺造口

PCNL是泌尿外科常見手術(shù)方式之一，成功的PCNL很大程度取決于穿刺通道的建立。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎造口術(shù)是在X線或者超聲輔助下經(jīng)皮膚穿刺到腎臟內(nèi)部，這要求操作醫(yī)生具備有相關(guān)的影像學(xué)知識(shí)。對(duì)于腎盂、腎盞無擴(kuò)張積水的腎結(jié)石患者，如何正確的選擇和精準(zhǔn)的建立一個(gè)經(jīng)皮腎穿刺通道，是泌尿外科醫(yī)生面臨的一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的不斷發(fā)展和更新，輸尿管軟鏡技術(shù)在臨床的診療過程中也發(fā)揮了巨大作用。輸尿管軟鏡輔助逆行經(jīng)皮腎穿刺造口技術(shù)為無腎積水的經(jīng)皮腎碎石患者提供了一種新選擇。Kawahara等[36]將一種特殊的穿刺針利用輸尿管軟鏡送到目標(biāo)腎盞，從腎臟內(nèi)部向皮膚穿刺建立通道。Uribe等[37]在輸尿管軟鏡的輔助下，利用鈥激光從目標(biāo)腎盞向外至皮膚實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的穿刺通道的建立。與以往的經(jīng)皮腎造口術(shù)相比，輸尿管軟鏡輔助逆行穿刺術(shù)可以更直觀地辨別腎盂、腎盞及結(jié)石位置，從而選擇最佳的穿刺通道，可以減少術(shù)中出血和操作時(shí)間，同時(shí)減少了輻射暴露[38]。目前利用軟鏡輔助逆行經(jīng)皮腎穿刺造口術(shù)在臨床中的應(yīng)用仍然較少，但是該方式可能為軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石提供了新方向。

七、困難輸尿管支架拔出

雙J管被廣泛運(yùn)用于泌尿外科手術(shù)，尤其是輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石碎石術(shù)后。一般情況下雙J管可以通過輸尿鏡或膀胱鏡利用異物鉗拔除，但是部分患者因?yàn)殡pJ管壁結(jié)石附著生成、放置不到位[39]、留置時(shí)間長(zhǎng)、遺忘等情況導(dǎo)致雙J管拔除困難。如果暴力拔出雙J管，會(huì)造成輸尿管的損傷。近年來有學(xué)者利用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光應(yīng)用于雙J管拔除困難的患者，證實(shí)該方法是安全、有效的。王堅(jiān)等[39]使用鈥激光先將雙J管燒斷，然后再利用輸尿管軟鏡將雙J管近端取出，利用該方法成功幫助6例雙J管取出困難患者取出雙J管并將包繞結(jié)石擊碎，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1～2年未見明顯輸尿管狹窄。Thomas等[40]認(rèn)為利用輸尿管軟鏡拔除結(jié)石包繞的雙J管是安全、有效的，而鈥激光在這一過程中也是必不可少的。輸尿管軟鏡應(yīng)用于困難輸尿管支架管拔除，可以有效避免經(jīng)皮腎鏡操作，為這部分患者提供了一種新選擇。

八、總結(jié)與展望

輸尿管軟鏡在臨床上應(yīng)用最多、最廣泛的是對(duì)于上尿路結(jié)石的治療，如今隨著軟鏡設(shè)備的改進(jìn)及相關(guān)輔助裝備的發(fā)展，輸尿管軟鏡在上尿路上皮癌、腎囊腫、輸尿管狹窄、輔助逆行腎穿刺、取出困難的雙J管等方面的診治都有著重要的作用，為這些疾病的治療提供了新思路。在未來，隨著對(duì)不同疾病認(rèn)識(shí)的深入和輸尿管軟鏡技術(shù)的提高，輸尿管軟鏡在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用會(huì)越來越廣泛。