蘆倩 張東健 沈煬 朱辰 王省博 盧子杰 朱清毅 袁琳

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年增加，位列全球男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，死亡率的第10位[1]。在中國(guó)，每年膀胱癌新發(fā)病例數(shù)約8萬(wàn)例，死亡病例數(shù)約3.29萬(wàn)例，居男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位[2]。膀胱癌患者中約有70%的患者初診時(shí)腫瘤未侵犯膀胱逼尿肌，為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，標(biāo)準(zhǔn)治療方法為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。這一傳統(tǒng)的手術(shù)方式具有術(shù)中出血多、易引起閉孔神經(jīng)反射、腫瘤切除不徹底等缺點(diǎn)，為改善并避免此類(lèi)缺點(diǎn)，激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)逐漸得到了推廣應(yīng)用[3]。我科根據(jù)1 470 nm激光安全高效的特點(diǎn)，將其用于治療淺表性膀胱腫瘤，能夠?qū)⒛[瘤整塊切除，同時(shí)有效避免閉孔神經(jīng)損傷，清晰保留腫瘤邊界，取得了較好的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取2018年9月至2019年12月間因膀胱占位入住我院的患者17例，所有患者術(shù)前均行泌尿系超聲檢查及膀胱鏡檢查確診，盆腔CT檢查初步判斷所有腫瘤均未累及膀胱肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

二、手術(shù)步驟及方法

手術(shù)使用的1 470 nm激光為ML-DD01F半導(dǎo)體激光治療機(jī)(武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司生產(chǎn))，所有手術(shù)均由同一位能熟練進(jìn)行膀胱腫瘤切除術(shù)的術(shù)者完成，麻醉方式均為腰麻?；颊呷〗厥w位，常規(guī)消毒后經(jīng)尿道置入操作鏡，以生理鹽水為灌注液，首先鏡下觀察膀胱腫瘤的大小、形態(tài)、位置及數(shù)目，確定手術(shù)計(jì)劃。接著置入光纖，調(diào)整激光功率為40～80 W，用激光頭端在腫瘤基底部1 cm范圍處做標(biāo)記，并對(duì)血管進(jìn)行凝固，然后從標(biāo)記處進(jìn)行氣化、切割，借助水流沖力或鏡鞘推力充分顯露擬切除部位，直至顯露膀胱壁肌纖維，切割至漿膜層之上，將腫瘤自基底部整塊切除，切割結(jié)束后用ELLIC沖洗器沖洗膀胱，吸出組織，并將標(biāo)本送病理檢查，最后在膀胱低壓狀態(tài)下檢查有無(wú)出血點(diǎn)，處理止血，確定無(wú)活動(dòng)性出血。所有手術(shù)均將膀胱腫瘤整塊切除。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束。

三、觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，切緣是否為陰性，病理結(jié)果，術(shù)后平均拔除導(dǎo)尿管時(shí)間及術(shù)后平均住院時(shí)間等。

結(jié) 果

17例中，3例患者腫瘤位于輸尿管口附近，腫瘤位于三角區(qū)2例、左側(cè)壁8例、右側(cè)壁4例。平均手術(shù)時(shí)間為51.76 min，術(shù)中平均出血量約10 ml，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后所有標(biāo)本病理均提示可見(jiàn)肌層，切緣陰性，患者術(shù)后平均拔除導(dǎo)尿管時(shí)間為6.88 d，術(shù)后平均住院時(shí)間為8.12 d。

討 論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，可完全切除肉眼所見(jiàn)腫瘤，并提供腫瘤組織做出準(zhǔn)確診斷。但是該術(shù)常影響腫瘤組織的完整性，從而影響病理醫(yī)師對(duì)標(biāo)本分析的精確度。有研究表明腫瘤標(biāo)本如果沒(méi)有包括肌層組織，約50%以上患者會(huì)發(fā)生腫瘤殘留，而且會(huì)漏診一些肌層浸潤(rùn)性癌患者[4]。另一方面也不符合無(wú)瘤原則，可能造成腫瘤細(xì)胞種植或血行轉(zhuǎn)移[5]，影響患者預(yù)后。因此隨著膀胱腫瘤發(fā)生率的逐年增加，手術(shù)方式也在不斷改進(jìn)，膀胱腫瘤整塊切除術(shù)隨之出現(xiàn)，常見(jiàn)用于整塊切除的有鈥激光、銩激光、綠激光、1 470 nm半導(dǎo)體激光等。

我科選用的1 470 nm激光是一種能被水吸收的近紅外激光，具有良好的止血特性和出色的氣化能力，直徑小于5 mm的血管可被1 470 nm激光分割[6-7]。在膀胱腫瘤整塊切除術(shù)中其優(yōu)點(diǎn)為：①1 470 nm激光光纖可以進(jìn)行點(diǎn)狀切割，最大限度地減少組織損傷，避免對(duì)腫瘤基底部過(guò)多的熱損傷變性，可以將腫瘤沿漿膜層之上整塊切除，為精確病理分期提供了客觀條件；②1 470 nm激光具有良好的止血效果，術(shù)中首先對(duì)腫瘤基底部周邊黏膜及肌層切開(kāi)，對(duì)腫瘤的滋養(yǎng)血管提前凝閉，減少術(shù)中出血，減少對(duì)手術(shù)視野的影響，縮短手術(shù)時(shí)間；③激光能量不會(huì)出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，避免出現(xiàn)因擔(dān)心膀胱穿孔而導(dǎo)致腫瘤切除不徹底的情況；④1 470 nm激光對(duì)安裝有心臟起搏器或心臟支架置入的患者可以使用，手術(shù)禁忌證較少，適用于高齡基礎(chǔ)疾病較多的高?；颊遊8]。

關(guān)于1 470 nm激光整塊切除手術(shù)，我們的體會(huì)如下：①對(duì)體積較小的腫塊，可沿腫塊基底完整切除；對(duì)于體積較大(直徑在2～3 cm)、基底觀察不清的腫塊，可先“十”字分割腫塊再逐個(gè)分塊完整切除，這樣能使腫瘤標(biāo)本包含肌層組織，提高病理結(jié)果的精確度。②因1 470 nm激光具有氣化率高、形成凝固層等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血，可以有效降低術(shù)中的出血量，同時(shí)減少對(duì)術(shù)中視野的影響，有效縮短手術(shù)時(shí)間。③1 470 nm激光手術(shù)限制少，對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多的高齡患者，較為適宜。

綜上所述，腫瘤標(biāo)本的完整性、術(shù)中并發(fā)癥的低發(fā)生率、術(shù)中的低出血量及高效的可操控性都證實(shí)了經(jīng)尿道1 470 nm激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)是安全有效的，值得臨床推廣。