朱思奇 周啟棣 范昭 楊瑩 黃志剛

作者單位：518036 廣東深圳，北京大學(xué)深圳醫(yī)院急診科

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)由2019新型冠狀病毒(2019-novel coronaviruses,2019-nCoV)引起[1]。截至2020年2月4日24時,中國已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了包括衛(wèi)生保健工作者在內(nèi)的24 324例確診患者[2],其中深圳市患者數(shù)達(dá)289例,另外,日本、泰國、新加坡、韓國、德國、美國和澳大利亞等24個國家也發(fā)現(xiàn)了共175例輸入及本地傳播患者[3]。筆者所在的北京大學(xué)深圳醫(yī)院急診科自2020年1月中旬至今,共篩查診治5例COVID-19患者,均經(jīng)院內(nèi)專家會診及咽拭子核酸檢測后轉(zhuǎn)至深圳市第三人民醫(yī)院治療。5例患者均有干咳、乏力癥狀,其中2例(40%)無發(fā)熱；5例患者均在發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)旅行史或居住史或曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。強傳染性的疫情使各綜合醫(yī)院面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。筆者結(jié)合最新研究成果,分析急診科存在的具體挑戰(zhàn)并提供對策,為各綜合醫(yī)院急診科應(yīng)對 COVID-19疫情提供參考。

一、疫情使各綜合醫(yī)院的急診科面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

根據(jù)發(fā)表于2020年1月24日《柳葉刀》上的文獻(xiàn)顯示[4],最初的41例患者已被實驗室確診為COVID-19,住院患者中僅有27例(66%)曾有過華南海鮮市場接觸史,提示早期的感染源不明確,存在多種途徑感染的可能。在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的1篇文獻(xiàn)中[5],作者分析了前425例確診為COVID-19患者:在2020年1月1日前發(fā)病的患者中,與華南海鮮批發(fā)市場有關(guān)的占大多數(shù)(55%)；而在隨后確診的患者中,這一比例為8.6%。提示隨著疫情的發(fā)展,人傳人已成為目前主要的感染方式。而另一篇對越南家族聚集發(fā)病患者的分析也肯定了人傳人方式的存在[6]。早期文獻(xiàn)顯示[5]:COVID-19平均潛伏期為5.2 d；在早期階段,疫情每7.4 d就擴大1倍,基本繁殖數(shù)估計為2.2。同樣,香港大學(xué)的1篇流行病學(xué)預(yù)測性的文獻(xiàn)中[7],作者估計2019-nCoV的基本繁殖數(shù)為2.68。截止2020年1月25日,武漢市內(nèi)已有75 815人感染,疫情倍增時間為6.4 d。并推測:如果2019-nCoV的傳播能力在國內(nèi)各地都是相似的,那么隨著時間的推移,該病已經(jīng)在中國的多個主要城市呈指數(shù)級增長,且比武漢的疫情晚大約12周。綜合以上文獻(xiàn)分析,下階段急診科醫(yī)師在篩查COVID-19中將面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[7]。

二、依據(jù)最新研究成果,及時更新科學(xué)應(yīng)對措施

(一)重視詳詢病史

筆者所在的北京大學(xué)深圳醫(yī)院根據(jù)疫情的不斷變化,從2020年1月中下旬重新啟動發(fā)熱門診,并將篩查的疑似患者轉(zhuǎn)送至深圳市指定的救治醫(yī)院——深圳市第三人民醫(yī)院進(jìn)行治療,極大地緩解了急診科接診發(fā)熱和(或)呼吸道感染患者的壓力。但是,隨著疫情的發(fā)展,現(xiàn)有的資料已顯示出現(xiàn)了新的復(fù)雜情況,就需要綜合醫(yī)院的急診科采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。

2020年2月2日,深圳市疾病預(yù)防控制中心通報,深圳市出現(xiàn)了3例本地社區(qū)傳播患者,且此3例患者均無明確的湖北接觸史；而在2月3日,內(nèi)蒙古和天津也分別通報了無湖北接觸史的本地傳播病例。以上均提示:“2周內(nèi)有湖北居住史和旅行史”已不能作為判斷有無接觸史的唯一標(biāo)準(zhǔn)。這一點在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[8]對前一版進(jìn)行的更新中已有所體現(xiàn):規(guī)定將“湖北以外的地區(qū),發(fā)病前14 d內(nèi)有患者報告社區(qū)的旅行史或居住史或接觸來自有患者報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者”也作為流行病學(xué)史判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但因為此類流行病學(xué)史往往不易明確,所以急診科內(nèi)各崗位醫(yī)師,尤其是院前、診室、搶救的首診醫(yī)師,應(yīng)詳細(xì)詢問可疑患者的本地生活史,包括近期有無外出就餐史、購物史、參加各種活動等,以免遺漏可能的本地接觸史。如確無流行病學(xué)史,但符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[8]中3條臨床表現(xiàn)的也應(yīng)判斷為疑似患者。

(二)重視罕見首發(fā)癥狀和必要的輔助檢查,降低漏診率

早期的文獻(xiàn)顯示[4]，此類患者發(fā)病時的常見癥狀為發(fā)熱[98%(40/41)]、咳嗽[76%(31/41)]和肌痛或疲勞,較不常見的癥狀是咳痰、頭痛、咯血和腹瀉。而2020年1月30日發(fā)表于《柳葉刀》的1項統(tǒng)計了99例COVID-19患者臨床特征的研究顯示[9]:患者的臨床表現(xiàn)包括發(fā)燒[82例(83%)]、咳嗽[81例(82%)]、氣短、肌肉酸痛、意識障礙、頭痛、喉嚨痛、流涕、胸痛、腹瀉、惡心和嘔吐等。以上結(jié)果表明，雖然患者的首發(fā)癥狀以發(fā)熱、咳嗽最為常見,但隨著確診患者數(shù)的增多,已經(jīng)出現(xiàn)很多以氣促、肌痛和乏力為主要表現(xiàn)的患者,而少部分患者也可表現(xiàn)為頭痛、腹瀉和惡心嘔吐等。最近,對1例美國患者的資料分析還發(fā)現(xiàn)糞便中可檢出病毒核酸陽性,提示存在消化道傳播可能[10]。甚至還有無癥狀的接觸傳播患者和核酸檢測陰性的患者[11-12]。提示急診科醫(yī)師尤其是急診診室和搶救室的首診醫(yī)師,在接診時除了詢問發(fā)熱、干咳等典型癥狀外,對于有可疑接觸史者還應(yīng)及時請院內(nèi)專家會診,并行血常規(guī)、胸部電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)、核酸檢測等檢查后進(jìn)行綜合判斷,以免出現(xiàn)漏診。

三、做好醫(yī)療防護(hù)

在疫情蔓延的當(dāng)下,作為重點疫區(qū)之外的急診科醫(yī)師,除了加強對COVID-19診療規(guī)范的學(xué)習(xí)外,還應(yīng)注意個人防護(hù)。(1)無論是對于門診診室、搶救,還是留觀和住院的患者,均應(yīng)該保持高度警惕,按照《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[13]的要求佩戴醫(yī)用口罩；在日常診療活動和查房時,應(yīng)穿工作服、一次性隔離衣,戴工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩；采集呼吸道樣本時,加戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏；接觸血液、體液、分泌物或排泄物時,加戴乳膠手套；進(jìn)行氣管插管、支氣管鏡檢查、氣道護(hù)理和吸痰等可能發(fā)生氣溶膠或噴濺的操作時,應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、乳膠手套、穿醫(yī)用防護(hù)服(可加一次性防滲透隔離衣),必要時佩戴呼吸頭罩。(2)急診院前醫(yī)師每次出診前都需要對待接診患者的病情進(jìn)行初步了解,從而采用不同級別的防護(hù)；到現(xiàn)場時,仔細(xì)評估有無疑似2019-nCoV感染的可能性[14]。(3)對于高度疑似患者,應(yīng)減少醫(yī)護(hù)人員與之的接觸,如患者能活動則盡量讓其自行上車。疑似患者輕癥者直接移送發(fā)熱門診,如病情不允許,則提前通知急診搶救室準(zhǔn)備好隔離間,并及時匯報科室和院內(nèi)行政管理人員。(4)對于按照目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能確診,但急診科醫(yī)師綜合臨床資料判斷為可疑者,如需滯留在搶救室、留觀區(qū)、輸液區(qū),或收入急診病房、急診重癥監(jiān)護(hù)病房(emergency intensive care unit,EICU)時,應(yīng)盡量采用單間隔離,或安排在單獨區(qū)域。(5)禁止陪護(hù)或固定陪護(hù)人員,并進(jìn)行探視人數(shù)限制。(6)患者使用過的物品、嘔吐物、排泄物等使用雙層黃色垃圾袋密封,并貼上相應(yīng)標(biāo)識,按照感染性廢物處理。(7)警惕院內(nèi)感染可能及家屬探視帶來的潛在風(fēng)險[15]。(8)發(fā)現(xiàn)疑似患者時及時匯報科室領(lǐng)導(dǎo)及院內(nèi)行政管理部門。(9)積極進(jìn)行患者、家屬及周圍患者的心理干預(yù)等。

四、合理安排輪崗,重視心理干預(yù)

鑒于疫情的持續(xù)時間尚不明朗,急診科醫(yī)師還要做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備。在人員排班上,根據(jù)實際的工作量靈活安排出診人員,做到既不影響臨床工作,又能保證一線人員的休息,同時也節(jié)省一次性防護(hù)用品的損耗。另外,針對醫(yī)護(hù)人員可能出現(xiàn)的焦慮緊張情緒,通過個別心理輔導(dǎo)、引導(dǎo)其關(guān)注正能量信息、加強監(jiān)測等手段予以疏解。對于公眾的資訊普及,積極采取互聯(lián)網(wǎng)診療方式,既減輕門診壓力,避免交叉感染,又能疏解公眾的緊張情緒。

五、總結(jié)

疫情當(dāng)前,所有急診科醫(yī)師都面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),我們應(yīng)當(dāng)高度重視COVID-19疫情的防控,在臨床工作中提高警惕,規(guī)范操作。只有科學(xué)防治才能阻斷病毒傳播,早日打贏這場疫情防控阻擊戰(zhàn)。