中國研究型醫(yī)院學(xué)會衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

創(chuàng)傷已成為危害國民健康的最主要問題之一,其病死率已躍居疾病死亡譜第三位,僅次于腫瘤和心腦血管疾病[1]。創(chuàng)傷也是全球40歲以下人群的首要死因[2]。大出血是創(chuàng)傷患者入院后早期死亡的首要原因,需要實(shí)施“快速反應(yīng)、立體救護(hù)、有效救治”的創(chuàng)傷救治新模式[1-3]才能有效提高救治成功率。創(chuàng)傷防治是涉及社會多方面多層次的系統(tǒng)工程。對于已經(jīng)發(fā)生的創(chuàng)傷,強(qiáng)調(diào)在現(xiàn)場救治、院前急救、院內(nèi)急診救治(包括急診手術(shù))、重癥支持、?？萍翱祻?fù)治療的全過程中的及時(shí)銜接和高效配合。在我國,地市級醫(yī)院是創(chuàng)傷救治的主體力量,近年來創(chuàng)傷患者的救治能力有了明顯提高,但仍存在許多問題:院前救治水平偏低;院前患者信息與接診救治單元不銜接;院內(nèi)救治流程和措施不規(guī)范;多學(xué)科協(xié)作能力和效率低。這些問題導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在救治中各時(shí)間節(jié)點(diǎn)延長,影響到救治效果。

嚴(yán)重創(chuàng)傷救治強(qiáng)調(diào)時(shí)間的重要性,尤其是傷后“黃金一小時(shí)”理念,而院內(nèi)急診處置是“黃金一小時(shí)”中最關(guān)鍵的時(shí)間段?；趯袃?yōu)質(zhì)資源救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的需要,國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳于2018年發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕477號),通知中的《創(chuàng)傷中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則(試行)》提出:在設(shè)區(qū)的市,以區(qū)為單位和縣域內(nèi),結(jié)合醫(yī)療資源布局,分別依托創(chuàng)傷救治能力較強(qiáng)的三級綜合醫(yī)院和縣級醫(yī)院建立創(chuàng)傷中心,聯(lián)合急救中心建立城市創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò)。鼓勵(lì)和支持綜合救治能力較強(qiáng)的綜合性醫(yī)院開展創(chuàng)傷中心建設(shè),合理布局創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò),提升創(chuàng)傷救治水平,確保創(chuàng)傷患者得到及時(shí)有效的救治[4-5]。但其中沒有制定針對各級別醫(yī)院的詳細(xì)架構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),因此,有必要設(shè)置地市級和縣級綜合醫(yī)院創(chuàng)傷中心的實(shí)際臨床救治標(biāo)準(zhǔn),整合院內(nèi)現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源來形成高效、穩(wěn)定的獨(dú)立搶救團(tuán)隊(duì),完善流程和技術(shù)規(guī)范,提高整體救治水平。

急診醫(yī)學(xué)科作為創(chuàng)傷中心的首診科室,在救治中的作用尤為重要,其已有的搶救和管理體系,以及急診重癥監(jiān)護(hù)病房(emergency intensive care unit,EICU)的醫(yī)療資源可以成為創(chuàng)傷救治的堅(jiān)實(shí)保障[6-7]?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外創(chuàng)傷中心建設(shè)的實(shí)際,提出地市級綜合醫(yī)院創(chuàng)傷中心建設(shè)管理規(guī)范,為各地區(qū)地市級綜合醫(yī)院結(jié)合自身優(yōu)勢和特點(diǎn)建立創(chuàng)傷中心提供參考。

一、布局設(shè)置

急診科入口應(yīng)寬敞通暢,設(shè)有救護(hù)車出入通道與方便輪椅、平車出入的無障礙通道,與檢驗(yàn)、影像檢查及各重癥搶救區(qū)域相連接的綠色通道標(biāo)識應(yīng)當(dāng)清楚明顯。

推薦標(biāo)準(zhǔn):急診搶救室內(nèi)需要有專門的創(chuàng)傷復(fù)蘇單元[8]。三級綜合醫(yī)院急診科應(yīng)配備≥2 個(gè)創(chuàng)傷復(fù)蘇單元,二級綜合醫(yī)院急診科至少配備 1 個(gè)[9]。急診科應(yīng)設(shè)有獨(dú)立的急診創(chuàng)傷病區(qū)、EICU以滿足急診創(chuàng)傷患者住院救治需求[10]。三級綜合性醫(yī)院EICU床位數(shù)應(yīng)≥10張,作為縣(縣級市)區(qū)域醫(yī)療中心的二級或三級綜合性醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本地區(qū)特點(diǎn)及醫(yī)院急診患者量設(shè)立,床位數(shù)應(yīng)≥6張。急診檢驗(yàn)、急診超聲、X線、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、急診電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)檢查室和/或雜交手術(shù)室應(yīng)當(dāng)設(shè)置在急診區(qū)域內(nèi)(距離搶救室100 m半徑范圍內(nèi))。

二、設(shè)備與技術(shù)

(一)設(shè)備

1.現(xiàn)場設(shè)備

現(xiàn)場設(shè)備分一般急救設(shè)備和特殊急救設(shè)備。

(1)一般急救設(shè)備推薦標(biāo)準(zhǔn):搬運(yùn)轉(zhuǎn)送車;便攜式監(jiān)護(hù)儀(如便攜式指脈氧監(jiān)測儀)、建立人工氣道的相關(guān)設(shè)備(多尺寸喉鏡、口咽通氣管、氣管插管、喉罩等);負(fù)壓吸引裝置;呼吸支持裝置(面罩接手動通氣球囊、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī));建立靜脈通路所需設(shè)備與耗材(淺靜脈置管設(shè)備、深靜脈置管設(shè)備等);心肺復(fù)蘇設(shè)備(胸外心臟按壓泵、電除顫儀等);創(chuàng)傷部位壓迫及縫合止血設(shè)備;采血器;骨折部位固定設(shè)備及牽引支架等。

(2)特殊急救設(shè)備推薦標(biāo)準(zhǔn):建立人工氣道的設(shè)備(針對困難氣管插管的硬質(zhì)喉鏡、可視喉鏡和支氣管鏡設(shè)備、緊急氣管造口置管設(shè)備、便攜式呼出氣二氧化碳測定儀);建立靜脈通路設(shè)備(骨髓穿刺輸液相關(guān)設(shè)備);心肺復(fù)蘇設(shè)備(腹部提壓復(fù)蘇儀等)[2]。

2.院內(nèi)設(shè)備

推薦標(biāo)準(zhǔn):搶救室應(yīng)設(shè)立1～2個(gè)創(chuàng)傷復(fù)蘇單元,每個(gè)復(fù)蘇單元占地20 m2,配置創(chuàng)傷基礎(chǔ)和高級生命支持、床旁檢測和診斷設(shè)備。高級生命支持設(shè)備包括心肺復(fù)蘇儀、搶救床、多功能監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置、多種人工氣道(口咽通氣道、氣管插管、緊急氣管造口器)、針對困難氣管插管的硬質(zhì)喉鏡、氣管內(nèi)引導(dǎo)用導(dǎo)管、可視喉鏡和/或支氣管鏡、呼出氣二氧化碳快速測定儀、呼吸機(jī)、靜脈通路器械(深靜脈置管、骨髓穿刺輸液器等)、止血器、采血器、加溫保溫設(shè)施、牽引支架、無菌操作包、無影燈、鼻腔鏡和耳道鏡等急診手術(shù)技術(shù)和設(shè)備,有條件的醫(yī)院可以配置血管內(nèi)球囊導(dǎo)管在床邊實(shí)施復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷(resuscitation balloon occlusion of aorta,REBOA)[7]。創(chuàng)傷中心內(nèi)應(yīng)配置與創(chuàng)傷相關(guān)的床旁快速檢驗(yàn)檢查設(shè)備,如現(xiàn)場即時(shí)檢驗(yàn)儀(point-of-care testing,POCT)、床邊快速血?dú)夥治鰞x[11-13]、血栓彈力描記設(shè)備(thrombelastography,TEG)[14]、床邊便攜式超聲機(jī)進(jìn)行擴(kuò)展的創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估(extended focused assessment with sonography for trauma,eFAST)。院內(nèi)應(yīng)配備心電圖(electrocardiogram,ECG)、床邊X線檢查、CT檢查、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、DSA等重要檢查技術(shù)及其設(shè)備[15]。

(二)技術(shù)

1.現(xiàn)場技術(shù)

推薦標(biāo)準(zhǔn):分為一般技術(shù)和可選擇進(jìn)階技術(shù)[2,16]。見表1。

2.院內(nèi)技術(shù)

推薦標(biāo)準(zhǔn):具備創(chuàng)傷救治先進(jìn)理念及關(guān)鍵技術(shù)開展能力,能夠開展創(chuàng)傷復(fù)蘇、損傷控制手術(shù)、確定性手術(shù)和康復(fù)治療所涉及的完整創(chuàng)傷救治技術(shù)。

表1 創(chuàng)傷急救現(xiàn)場技術(shù)能力

主要技術(shù)包括:緊急氣管插管術(shù)、環(huán)甲膜切開術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、心包穿刺術(shù)、開腹探查術(shù)、開胸探查術(shù)、顱腦外傷急診手術(shù)、腸切除術(shù)、胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃腸造口術(shù)、胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù)、肝脾損傷的急診手術(shù)、直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)、多發(fā)性腓骨骨折的處理、連枷胸內(nèi)固定術(shù)、胸廓成形術(shù)、膈肌修補(bǔ)術(shù)、胸壁外傷擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、心包開窗引流術(shù)、肺大泡切除修補(bǔ)術(shù)、肺楔形切除術(shù)、四肢及骨盆外固定術(shù)、四肢骨盆及脊柱脊髓損傷的急診手術(shù)、肢體殘端修整術(shù)、大腿截肢術(shù)、小腿截肢術(shù)、足踝部截肢術(shù)、截指術(shù)等[3-4]。

三、團(tuán)隊(duì)與人員

(一)建立院前急救團(tuán)隊(duì)

1.團(tuán)隊(duì)建設(shè)

推薦標(biāo)準(zhǔn):(1)依托當(dāng)?shù)亍?20”建立院前急救團(tuán)隊(duì)。(2)能夠通過電話、網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)手段完成急救信息聯(lián)動,組成具備創(chuàng)傷急救與重癥支持的院前急救團(tuán)隊(duì),具有信息暢通交換能力。(3)本地“120”、區(qū)域創(chuàng)傷救治中心及市級創(chuàng)傷救治中心應(yīng)建立制度化聯(lián)動機(jī)制,具備傷情評估和檢傷分類的能力。(4)院前急救團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在目前國際認(rèn)可的高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)、國際創(chuàng)傷生命支持(international trauma life support,ITLS)、中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)(China trauma care training,CTCT)等培訓(xùn)課程的基礎(chǔ)上建立院前創(chuàng)傷救治培訓(xùn)課程,并以多部門、多階段的模擬演練作為課程中的常規(guī)項(xiàng)目。(5)在院前急救系統(tǒng)中建立創(chuàng)傷數(shù)據(jù)檔案,有助于分析和評價(jià)院外急救的質(zhì)量和效果,用于改進(jìn)院前培訓(xùn)模式和內(nèi)容,提高院前急救人員能力。

2.院前急救人員能力要求

推薦標(biāo)準(zhǔn)[17]:(1)具備對現(xiàn)場安全狀況的評估能力,以配合交通管理、警察、消防等部門進(jìn)行初始狀況評價(jià),決定進(jìn)入創(chuàng)傷現(xiàn)場實(shí)施搶救的時(shí)機(jī)。(2)具有良好的協(xié)調(diào)能力,能以救治生命為第一要點(diǎn)與多部門展開統(tǒng)籌行動。(3)具備良好的現(xiàn)場創(chuàng)傷評估能力和救治技能,根據(jù)創(chuàng)傷救治理論和原則為單個(gè)創(chuàng)傷患者制定個(gè)體化的現(xiàn)場救治方法并予以實(shí)施,對群體傷事件進(jìn)行合理的醫(yī)療資源分配以實(shí)現(xiàn)救治的利益最大化,并保障患者在轉(zhuǎn)送途中獲得相同質(zhì)量的后續(xù)治療。(4)具備準(zhǔn)確迅速地采集創(chuàng)傷相關(guān)信息的能力,并及時(shí)向后續(xù)的搶救人員和單元進(jìn)行報(bào)告。

(二)建立院內(nèi)創(chuàng)傷中心[18-19]

1.學(xué)科設(shè)置

推薦標(biāo)準(zhǔn):由核心科室(專業(yè))和支撐科室(專業(yè))的固定人員組成。核心科室(專業(yè))包括普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科、急診醫(yī)學(xué)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科;支撐科室(專業(yè))包括心臟大血管外科、燒傷科、整形外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、精神科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、介入放射科、中醫(yī)科、輸血科等。

2.救治團(tuán)隊(duì)

推薦標(biāo)準(zhǔn):急診科應(yīng)配備有創(chuàng)傷基本和高級生命支持資質(zhì)的人員,能常規(guī)開展急診創(chuàng)傷生命支持(心肺復(fù)蘇、緊急氣道管理、呼吸支持及循環(huán)支持等),并能高效聯(lián)動院前急救和創(chuàng)傷專科救治團(tuán)隊(duì)[20]。外科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)配備有資質(zhì)實(shí)施神經(jīng)外科、心胸外科、普通外科、骨科、泌尿外科、口腔頜面外科、耳鼻喉科和燒傷整形外科等緊急手術(shù)的專業(yè)人員24 h備班。團(tuán)隊(duì)人員應(yīng)相對固定[15,21-22]。

3.管理團(tuán)隊(duì)

創(chuàng)傷中心的行政負(fù)責(zé)人可由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人或大外科主任或急診科主任兼任;臨床負(fù)責(zé)人應(yīng)為具備豐富臨床創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)、掌握急救及臟器功能支持的人員。

4.人員配置

地市級醫(yī)院創(chuàng)傷中心應(yīng)有固定的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì),至少兩組,每組 5～6 人,以承擔(dān)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急診救治和創(chuàng)傷中心的日常值班工作。每組內(nèi)設(shè)置組長 1 人,組長由具備ATLS經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的副主任醫(yī)師以上職稱人員擔(dān)任,組員以經(jīng)過創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的外科醫(yī)師、急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師為主,臨床救治經(jīng)驗(yàn)豐富的外科?？漆t(yī)護(hù)人員亦可加入。外科專科醫(yī)師應(yīng)掌握創(chuàng)傷救治的核心技能,如各種置管和止血技術(shù)、損傷控制手術(shù)等,并掌握急診介入技術(shù)的適應(yīng)癥[17]。

設(shè)立多學(xué)科診療小組(multi-disciplinary team,MDT)[23]。組長由創(chuàng)傷中心臨床負(fù)責(zé)人或團(tuán)隊(duì)組長擔(dān)任,與創(chuàng)傷相關(guān)的?？?包括影像科等輔助科室)應(yīng)安排1～2名副主任醫(yī)師以上職稱人員加入。多學(xué)科診療小組的啟動可以由任一名參與診治的醫(yī)師提議,經(jīng)組長審定后發(fā)起。

5.團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)

院內(nèi)創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)建立科學(xué)、完善的創(chuàng)傷救治流程,具備常見創(chuàng)傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷和創(chuàng)傷并發(fā)癥的診斷與治療的能力,具備快速評估及搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的規(guī)范流程和執(zhí)行能力。院內(nèi)會診時(shí)間應(yīng)控制在10 min之內(nèi);能夠在1 h內(nèi)實(shí)施DSA、介入手術(shù)和損傷控制性手術(shù),具備開展各項(xiàng)急診手術(shù)的能力和條件;具備嚴(yán)重創(chuàng)傷生命支持能力及相關(guān)儀器設(shè)備;能夠開展或指導(dǎo)開展創(chuàng)傷康復(fù)治療。

6.培訓(xùn)

(1)目標(biāo):醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備創(chuàng)傷救治的基本和高級技能,并能協(xié)調(diào)工作,形成分工合作的救治團(tuán)隊(duì)。

(2)內(nèi)容:醫(yī)護(hù)人員應(yīng)參加ATLS或ITLS或CTCT的理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐技能操作培訓(xùn),通過綜合考核后獲得相應(yīng)資質(zhì)[24-25]。各創(chuàng)傷中心可因地制宜設(shè)定院內(nèi)創(chuàng)傷培訓(xùn)課程,定期演練及臨床觀察評價(jià),提出和實(shí)施改進(jìn)措施,達(dá)到創(chuàng)傷中心人員臨床救治能力的持續(xù)改進(jìn)[26]。

四、工作制度和職責(zé)

(一)工作制度

1.在院長或分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下工作。

2.建立信息管理系統(tǒng)制度,包括血液預(yù)警和監(jiān)測信息系統(tǒng)、向區(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程教育服務(wù)、建立患者信息共享平臺等。

3.建立基于現(xiàn)場或院內(nèi)檢傷分類結(jié)果的預(yù)警聯(lián)動機(jī)制,實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)救治之間的緊密銜接。

4.建立專人負(fù)責(zé)的創(chuàng)傷患者信息登記上報(bào)、診療數(shù)據(jù)記錄和隨訪、健康宣教制度,定期對創(chuàng)傷患者的診療過程進(jìn)行隨訪,總結(jié)提高醫(yī)疔服務(wù)質(zhì)量和加強(qiáng)患者安全的措施。

5.建立以創(chuàng)傷救治為核心的多學(xué)科聯(lián)合診療模式,實(shí)行創(chuàng)傷救治點(diǎn)評制度。

6.建立創(chuàng)傷中心綠色通道,實(shí)施“先救治、后付費(fèi)”。

7.加強(qiáng)院前、院內(nèi)創(chuàng)傷的救治流程、救治技術(shù)、信息化預(yù)警聯(lián)動等內(nèi)容培訓(xùn),成立創(chuàng)傷救治培訓(xùn)專家團(tuán)隊(duì),建立規(guī)范的培訓(xùn)及考核制度。

8.定期舉行創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)和專項(xiàng)高擬真演練[27]。

9.開展面向社會大眾的急救和健康知識宣傳教育,提高公眾健康意識、自救和互救能力。

(二)工作職責(zé)

創(chuàng)傷中心分設(shè)管理領(lǐng)導(dǎo)小組、院內(nèi)搶救小組、感染控制小組、后勤保障組。各小組各司其職,互相合作。

1.創(chuàng)傷中心管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

(1)起草/修訂院內(nèi)創(chuàng)傷中心管理制度、人員工作職責(zé),書寫全年工作計(jì)劃和總結(jié),擬定中心未來發(fā)展規(guī)劃等。

(2)協(xié)調(diào)創(chuàng)傷中心院內(nèi)就診、治療工作流程的調(diào)整、優(yōu)化、再造。

(3)進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體、“120”急救中心工作及遠(yuǎn)程醫(yī)療工作協(xié)調(diào)。

(4)協(xié)調(diào)院內(nèi)創(chuàng)傷中心各工作小組運(yùn)行。

(5)院內(nèi)創(chuàng)傷相關(guān)臨床診療技術(shù)的上報(bào)、審批、備案、授權(quán)工作。

(6)定期督查院內(nèi)創(chuàng)傷中心質(zhì)控管理工作。

(7)組織協(xié)調(diào)解決創(chuàng)傷中心運(yùn)行過程中遇到的重大問題。

2.創(chuàng)傷中心院內(nèi)搶救小組職責(zé)[28]

(1)做好院內(nèi)創(chuàng)傷患者臨床搶救工作。

(2)組織創(chuàng)傷患者院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診、遠(yuǎn)程會診工作。

(3)開展疑難、危重、死亡創(chuàng)傷患者病例討論工作。

(4)開展院內(nèi)創(chuàng)傷救治中心質(zhì)控管理工作。

(5)對參與創(chuàng)傷患者救治人員開展臨床培訓(xùn)工作。

(6)創(chuàng)傷救治防治相關(guān)科研立項(xiàng)申報(bào)、新技術(shù)開展與推廣工作。

3.創(chuàng)傷中心感染控制小組職責(zé)

(1)根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理制度》及操作規(guī)范,制定符合創(chuàng)傷特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作流程,制定創(chuàng)傷救治中心的醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告制度。

(2)開展重癥創(chuàng)傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等目標(biāo)性監(jiān)測。

(3)開展創(chuàng)傷中心人員感染管理知識培訓(xùn),督導(dǎo)中心人員落實(shí)醫(yī)院《重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施》,定期督查落實(shí)情況。

(4)督查多重耐藥菌感染患者隔離措施的落實(shí)與記錄。

(5)定期召開例會,對創(chuàng)傷中心運(yùn)行中的醫(yī)院感染管理控制的各環(huán)節(jié)質(zhì)量、各項(xiàng)記錄進(jìn)行督導(dǎo)、分析和評價(jià),體現(xiàn)PDCA循環(huán)。

4.創(chuàng)傷中心服務(wù)保障小組職責(zé)

(1)為院內(nèi)創(chuàng)傷患者的多學(xué)科聯(lián)合診療工作提供保障,包括場地、設(shè)備、儀器、藥品、物業(yè)等。

(2)協(xié)同或組織信息部門建立院內(nèi)創(chuàng)傷信息系統(tǒng),并負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)信息的登記、上報(bào)工作,以指導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)[29]。

(3)協(xié)同或組織建立院內(nèi)創(chuàng)傷患者隨訪管理和信息上傳工作。

五、工作流程

推薦工作流程見圖1。

六、評估與團(tuán)隊(duì)啟動

(一)一般創(chuàng)傷的評估與處理

1.創(chuàng)傷評估

對于所有就診的急診創(chuàng)傷患者,采用適用于急診的簡便易行的修正創(chuàng)傷評分(revised trauma score,RTS)進(jìn)行評估[30-31](表2)。并在救治過程中每完成一個(gè)醫(yī)療處置階段或患者病情發(fā)生變化時(shí)進(jìn)行重復(fù)評估。分值<11 分為重傷患者,應(yīng)進(jìn)入嚴(yán)重創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)啟動流程。

2.早期治療

創(chuàng)傷院內(nèi)早期救治的首要任務(wù)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制危及生命的大出血、氣道緊急狀況以及呼吸和循環(huán)衰竭,挽救生命。首診醫(yī)師在初步判斷患者的基本受傷狀況和生命體征后,應(yīng)開展相關(guān)檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目,通過遠(yuǎn)程信息系統(tǒng)獲得患者在外院的就診信息,可在患者被送到急診室時(shí)即刻開始檢驗(yàn)、檢查。

(1)檢驗(yàn)項(xiàng)目:血常規(guī)+血型、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)、交叉配血、特殊感染性標(biāo)志物;肝腎功能及血?dú)夥治龅葯z驗(yàn)項(xiàng)目可作為后續(xù)檢驗(yàn)項(xiàng)目。

(2)檢查項(xiàng)目:CT、X 線等影像學(xué)檢查,并根據(jù)患者狀況,擇期進(jìn)行eFAST床邊超聲檢查。

現(xiàn)場主持搶救的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)組長可根據(jù)患者受傷機(jī)制和受傷狀況組織多?？茀f(xié)同會診,并在外科?？茣\的基礎(chǔ)上決定是否行急診確定性手術(shù)治療或血管介入診療手術(shù)[32]。

3.一般創(chuàng)傷救治流程

創(chuàng)傷救治工作流程見圖1中“輕度創(chuàng)傷患者”處理流程。

(二)嚴(yán)重創(chuàng)傷評估與處理

1.嚴(yán)重創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)啟動標(biāo)準(zhǔn)

患者出現(xiàn)以下任一項(xiàng)狀況時(shí),應(yīng)即刻啟動嚴(yán)重創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì):(1)意識障礙(GCS ≤ 8分)。(2)休克征象[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、皮膚濕冷、嚴(yán)重酸中毒、血乳酸增高、心搏驟停等]。(3)呼吸異常(呼吸頻率>30次/min或<10次/min,血氧飽和度<92%等)[31]。

2.嚴(yán)重創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的人員與技術(shù)要求

嚴(yán)重創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的救治工作應(yīng)由創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)中急診和重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的主治以上職稱醫(yī)師參與主持[28,33]。主持嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救的醫(yī)師應(yīng)具備豐富的臨床創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn),熟練掌握緊急/困難人工氣道建立、呼吸循環(huán)支持、外傷包扎固定等技術(shù),尤其應(yīng)具有良好的協(xié)同、溝通和組織能力。

圖1 創(chuàng)傷救治工作流程圖

表2 修正創(chuàng)傷評分(RTS)

七、院內(nèi)急救原則[34]

基本原則是積極采取各種策略,針對創(chuàng)傷性心搏驟停發(fā)生的關(guān)鍵因素進(jìn)行管控,包括:低血容量性休克、窒息、張力性氣胸、心包填塞、擠壓綜合征、顱腦損傷和腦疝等等[35],減少搶救室內(nèi)病死率,增加損傷控制性手術(shù)機(jī)會。

(一)傷情判斷

初步檢傷時(shí)主要觀察患者氣道狀況、呼吸狀況和循環(huán)狀況,使用RTS進(jìn)行評估。

(二)創(chuàng)傷止血

對明顯可見的出血部位予以止血措施,如止血帶、輔料加壓包扎止血。有條件的醫(yī)院可采用REBOA技術(shù)處理胸腹腔內(nèi)不可壓迫的腔內(nèi)出血,緊急情況下可實(shí)施開胸術(shù)進(jìn)行處理。

(三)補(bǔ)充血容量

創(chuàng)傷后休克患者應(yīng)早期啟動大劑量輸血計(jì)劃,盡早通知輸血科做好準(zhǔn)備工作。緊急情況下,如未獲得患者血型可酌情啟動創(chuàng)傷緊急救治通用型紅細(xì)胞輸注方案。成份輸血時(shí)紅細(xì)胞:血漿:血小板的比例為1∶1∶1;維持血小板計(jì)數(shù)維持目標(biāo)為>50×109/L;對于合并創(chuàng)傷性顱腦損傷的患者,維持目標(biāo)為>100×109/L[36]。

(四)控制創(chuàng)傷性凝血功能障礙

1.氨甲環(huán)酸的應(yīng)用

針對創(chuàng)傷性凝血病應(yīng)早期應(yīng)用氨甲環(huán)酸來抗纖維溶解,對于受傷 3 h內(nèi)的患者,給予 1g 氨甲環(huán)酸靜脈注射,持續(xù) 10 min,隨后采用 1 g 氨甲環(huán)酸配液后 8 h內(nèi)靜脈輸注完畢[37-38]。但在創(chuàng)傷后超過 3 h使用氨甲環(huán)酸,則可能會增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[39]。

2.補(bǔ)充凝血物質(zhì)

對于出血量估計(jì)>15%全身血量的患者,可補(bǔ)充纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等人工凝血物質(zhì)。當(dāng)血漿纖維蛋白原<1.5～2.0 g/L,或 TEG 提示明顯的纖維蛋白原缺乏時(shí),建議輸注纖維蛋白原或冷沉淀:初始劑量為纖維蛋白原3～4 g、冷沉淀50 mg/kg;隨后根據(jù)纖維蛋白原檢測水平和TEG結(jié)果決定是否需進(jìn)一步補(bǔ)充[36]。

對已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血策略后出血及凝血功能障礙仍不能控制的患者,建議應(yīng)用基因重組的活化因子Ⅶa。但對于單純顱腦損傷引起的顱內(nèi)出血則不建議應(yīng)用[40]。

3.維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復(fù)方氨基酸)新療法

在綜合治療的基礎(chǔ)上,采用“維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復(fù)方氨基酸)”新療法救治創(chuàng)傷性凝血功能障礙、凝血病患者是一種簡便實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、有效的新療法[41-46]。

(1)用藥方案:對重度、中度、輕度創(chuàng)傷傷員以及急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與創(chuàng)傷性凝血病患者的具體用法見表3,4。

表3 維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復(fù)方氨基酸注射液)新療法的具體用法

表4 維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復(fù)方氨基酸注射液)新療法挽救治療創(chuàng)傷性凝血病的具體用法

(2)不良反應(yīng)及處理:輸注速度過快時(shí)可能出現(xiàn)沿血管的局部脹痛,減慢靜脈滴注的速度,或選擇較粗的靜脈和針頭建立靜脈通路,可減輕反應(yīng)。大約有1%～3%或長期用藥的患者,靜脈滴注后可能有胃腸道反應(yīng),輸液前肌肉注射胃復(fù)安10 mg可幫助減輕反應(yīng)。尚有極個(gè)別的患者長期應(yīng)用本療法后可能出現(xiàn)雙足底輕度發(fā)麻,但停藥后均可完全恢復(fù)。

(3)使用維生素B6的法律依據(jù):維生素B6每日用量可達(dá)10 g已批準(zhǔn)為中華人民共和國國家軍用標(biāo)準(zhǔn)GJB-FL5340,FL5340[47],并于2011年5月1日已經(jīng)正式公布實(shí)施。解放軍后勤部衛(wèi)生部出版的“戰(zhàn)傷救治規(guī)則”第64頁第148條規(guī)定:首劑使用維生素B61～6 g,可重復(fù)使用,1 d總量不超過10～15 g[48]。《航天員醫(yī)療保障及救護(hù)》[49]《狹窄空間醫(yī)學(xué)》[50]《化學(xué)損傷醫(yī)學(xué)防護(hù)》[51]《災(zāi)害現(xiàn)場急救新理念新模式新療法》[52]等專著及《急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應(yīng)急處理專家共識(2016)》[53]《狹窄空間事故現(xiàn)場急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置專家共識(2016)》[54]《批量傷員感染預(yù)防策略專家共識(2017)》[55]《地震現(xiàn)場救援與衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療處置專家共識(2017)》[56]《危險(xiǎn)化學(xué)品爆炸傷現(xiàn)場衛(wèi)生應(yīng)急處置專家共識(2016)》[57]《混合氣體中毒衛(wèi)生應(yīng)急處置與臨床救治專家共識(2016)》[58]《災(zāi)害事故現(xiàn)場急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置專家共識(2017)》[59]《突發(fā)性群體性氯氣泄漏事故現(xiàn)場衛(wèi)生應(yīng)急救援處置與臨床救治專家共識(2017)》[60]等專家共識均載有對本療法的推薦應(yīng)用。

由戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心(原北京解放軍第三〇六醫(yī)院)研制,石家莊四藥生產(chǎn),每袋 250 mL中含有2.5 g的大劑量維生素B6,經(jīng)過總后勤部批準(zhǔn)已經(jīng)在臨床上使用。并已在載人航天航天員的醫(yī)療保障中廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)美國市場上的口服維生素B6規(guī)格為500 mg/片,是中國口服的維生素B6規(guī)格的50倍。

(五)液體復(fù)蘇

創(chuàng)傷后血壓正常的患者不應(yīng)該實(shí)施液體復(fù)蘇,收縮壓降低至 80 mmHg 的低血壓患者可以謹(jǐn)慎予成分血或血漿輸注(250～500 mL),使收縮壓控制在 80～90 mmHg 之間。在未獲得血液制品的情況下可以先輸注1 L的溫晶體液,應(yīng)避免常規(guī)輸注 2 L 的晶體液而導(dǎo)致的凝血病和酸中毒[38,61]。所有輸注液體應(yīng)加溫,并提高環(huán)境溫度,避免低溫帶來的凝血功能改變。

(六)糾正酸中毒

關(guān)注患者酸中毒并積極糾正,對于酸中毒的糾正,不宜大量快速輸注堿性液體。

(七)實(shí)施手術(shù)

早期明確及實(shí)施確定性手術(shù)或救命性手術(shù)是救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的重點(diǎn)。為了及時(shí)準(zhǔn)確地判斷手術(shù)時(shí)機(jī)和方式,外科?？漆t(yī)師的反復(fù)評估應(yīng)與急診現(xiàn)場救治人員的病情觀察及創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分密切結(jié)合,提高創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)性和效率[9-10]。

八、建立院前急救與院內(nèi)救治信息系統(tǒng)

建立院前急救與院內(nèi)救治之間的信息交換與預(yù)警系統(tǒng),在創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)醫(yī)院前,完成患者基本信息及醫(yī)療信息傳輸,并根據(jù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度啟動相對應(yīng)的預(yù)警級別,完成準(zhǔn)備工作[62]。

(一)創(chuàng)傷院前急救信息化建設(shè)

推薦標(biāo)準(zhǔn):創(chuàng)傷數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性、完整性、即時(shí)性、可靠性、規(guī)范性以及傳輸效率是評價(jià)信息化流程的相關(guān)指標(biāo)。創(chuàng)傷信息系統(tǒng)應(yīng)包含以下內(nèi)容:(1)建立5G基礎(chǔ)的信息傳輸方式。(2)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)的采集和存儲。(3)數(shù)據(jù)的匯總統(tǒng)計(jì)和分析。(4)危急狀況的自動化報(bào)警。(5)預(yù)設(shè)診療流程的自動觸發(fā)。(6)MDT的預(yù)警和啟動等內(nèi)容。

(二)創(chuàng)傷院內(nèi)急救信息化建設(shè)

推薦標(biāo)準(zhǔn):強(qiáng)化急診與各?？浦g的信息交換,具有短時(shí)間內(nèi)高效整合急診科、外科各亞?？?、手術(shù)室、介入科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科等創(chuàng)傷救治相關(guān)?？频穆?lián)動工作機(jī)制,建立規(guī)范的創(chuàng)傷急救流程。

九、目標(biāo)管理[63]

(一)時(shí)效性指標(biāo)

通過信息化支撐,對于傷者從受傷到醫(yī)院得到有效治療的各時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行管理,不斷提高創(chuàng)傷中心運(yùn)行質(zhì)量。

(二)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)

通過歷史對照方法,觀察和分析相同創(chuàng)傷嚴(yán)重程度患者的重癥病房住院時(shí)間、總住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用的變化,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)。

(三)臨床預(yù)后指標(biāo)

通過與本地區(qū)歷史對照和文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果的比較,評價(jià)該中心是否已經(jīng)達(dá)到降低院內(nèi)感染發(fā)生率、提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生存率,降低致殘率和醫(yī)療費(fèi)用的總體目標(biāo)。

十、結(jié)語

嚴(yán)重創(chuàng)傷可即刻威脅患者生命,造成多器官功能受損或衰竭。因此,創(chuàng)傷救治強(qiáng)調(diào)時(shí)效性和協(xié)作性。以急診醫(yī)學(xué)科為創(chuàng)傷搶救平臺,聯(lián)合多學(xué)科建立創(chuàng)傷中心,設(shè)置適合本地區(qū)的創(chuàng)傷救治規(guī)范,可以最大限度優(yōu)化設(shè)備、人力和技術(shù)資源,提高地市級醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力和水平,有推廣應(yīng)用價(jià)值。

執(zhí)筆人:陳建榮(226001 江蘇南通,南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院);張勁松(210000 江蘇南京,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院);岳茂興(100101 北京,戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心;213017 江蘇常州,江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科、徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院);王立祥(100039 北京,解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心);李奇林(510282 廣東廣州,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診科);李峰(226001 江蘇南通,南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院);劉穎(226001 江蘇南通,南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院);沈君華(226001 江蘇南通,南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院);朱保鋒(226001 江蘇南通,南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院);季建峰(226001 江蘇南通,南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

審閱專家組成員名單(按姓氏漢語拼音為序)

白俊清 卞曉星 包 卿 崔 彥 曹 佳 曹廣文 常李榮

陳 東 陳浩波 陳建榮 陳 力 陳 寧 陳 強(qiáng) 陳 彥

楚 鷹 丁威威 都定元 董謝平 馮 斌 馮 凱 付 研

付守芝 顧建文 關(guān)永東 何春來 何 梅 何 東 何忠杰

黃琴梅 黃彤舸 黃文杰 黃 晞 黃 毅 何清源 胡培陽

花海明 季建峰 菅向東 姜成華 賈群林 景懷琦 蔣龍?jiān)?/p>

劉保池 劉 斌 劉明華 劉 寧 劉國棟 劉青云 劉志禮

劉 穎 李奇林 李 峰 李 靜 李 瑛 李國民 李小兵

林紹彬 林涌超 廖皓磊 路曉光 梁華平 黎清成 米玉紅

秦國良 邱澤武 芮慶林 沈君華 沈文明 史 紅 申 捷

孫志輝 司少艷 孫同文 譚杜勛 武巧元 衛(wèi)俊才 王立祥

王 彬 王祉武 王福利 王 醒 許 鐵 奚劍波 徐學(xué)忠

徐春生 徐燕杰 夏錫儀 肖烈輝 岳茂興 岳 健 陰赪宏

尹進(jìn)南 尹志勇 楊曉峰 楊曉蘭 姚元章 燕重遠(yuǎn) 周培根

周飛虎 周 寧 張海濤 張 謙 張成崗 張文武 張 紅

張 泓 張超先 張勁松 張福林 張思森 張?jiān)谄?趙朝陽

趙 楓 趙自更 趙容順 鄒小明 鄭道新 鄭琦涵 鄭旭文

朱保鋒 朱曉瓞