張曼曼 崔德軍 袁文強(qiáng) 黃博 韓然 徐文玲 楊丹 吳立波 陸瀅雪

2019年新型冠狀病毒被世界衛(wèi)生組織命名為(2019 novel coronavirus,2019-nCoV),由此病毒感染的肺炎稱之為(coronavirus disease 2019,COVID-19)[1-2]。2020年1月30日,世界衛(wèi)生組織發(fā)布了關(guān)于高度傳染性疾6病的全球警告(WHO,2020c)[3]。為了能有效抑制疫情進(jìn)一步發(fā)展,更好地了解COVID-19的特點(diǎn)尤為重要。筆者回顧性分析貴州省人民醫(yī)院隔離病房收治的確診COVID-19患者臨床特點(diǎn)、血清學(xué)指標(biāo)以及肺部影像學(xué)特點(diǎn),并分析相關(guān)指標(biāo)的特點(diǎn)及臨床意義,了解其相關(guān)特性,總結(jié)防治經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)(同時(shí)滿足2條):(1)根據(jù)按《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[4],斷為2019-nCoV肺炎疑似患者。(2)痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測2019-nCoV核酸陽性。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<14歲。

以2020年1月29日至2月17日在貴州省人民醫(yī)院隔離病房確診的18例COVID-19患者為研究對象,進(jìn)行回顧性病例分組研究分析。其中男性9例,女性9例;年齡15～68歲,平均(43±16.4)歲。該研究已通過貴州省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),符合赫爾辛基宣言的原則。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法

(一)按《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[4]完成診斷

1.流行病學(xué)史:(1)發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地患者持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史。(2)發(fā)病前14 d內(nèi)與2019-nCoV感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史。(3)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市或其他有本地患者持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。(4)有聚集性發(fā)病或與2019-nCoV感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

2.臨床表現(xiàn):(1)發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀。(2)具有上述COVID-19影像學(xué)特征。(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

有流行病學(xué)史中的任何1條,且符合臨床表現(xiàn)中任意2條;無明確流行病學(xué)史,且符合臨床表現(xiàn)的3條,即可診斷為疑似患者。

3.確診患者:疑似患者,且具有以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：(1)實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性。(2)病毒基因測序,與已知的2019-nCoV高度同源。(3)血清2019-nCoV特異性IgM抗體和IgG抗體陽性血清2019-nCoV特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期倍及以上升高。

(二)疾病嚴(yán)重程度的臨床分型

所有確診患者入院時(shí)均根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[4]進(jìn)行臨床分型,具體如下:

1.普通型:具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

2.重型:符合下列任何一條:(1)呼吸窘迫,呼吸頻率≥30次/min。(2)靜息狀態(tài)下,指脈搏氧飽和度≤93%。(3)動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)/吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen,FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

3.危重型:符合以下情況之一:(1)出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機(jī)械通氣。(2)出現(xiàn)休克。(3)合并其他器官功能衰竭需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)接受監(jiān)護(hù)治療。

(三)分組

將18例患者按臨床分級(jí)分為兩組:輕癥組(9例),包括普通型;重癥組(9例),包括危重型患者1例,判斷標(biāo)準(zhǔn)為呼吸衰竭伴隨其他器官功能衰竭需要ICU監(jiān)護(hù)治療，其余8例重型,標(biāo)準(zhǔn)為氧飽和度≤93%。

三、觀察指標(biāo)

(一)臨床特征

統(tǒng)計(jì)患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病以及就診時(shí)陽性癥狀與體征。

(二)流行病學(xué)史

統(tǒng)計(jì)所有患者的流行病學(xué)接觸史,并分析其家族聚集性發(fā)病情況。

(三)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

入院后,治療前采集所有患者的靜脈血檢查血常規(guī),血生化,相關(guān)炎性指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素6(IL-6)、鐵蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、血沉(ESR)。并對比兩組炎癥指標(biāo)表達(dá)水平的差異。

(四)影像學(xué)改變特征

所有患者入院后均行電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)檢查,分析統(tǒng)計(jì)其影像學(xué)改變的特征表現(xiàn)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床特征

18例患者年齡15～68歲,中位數(shù)為44(30)歲;男性:女性為1∶1。5例患者(27%)有基礎(chǔ)疾病:其中高血壓4例(28%),高血壓合并糖尿病1例(17%)。陽性癥狀和體征主要為發(fā)熱[15例(83.3%)],咳嗽、咳痰[15例(83.3%)],胸悶、呼吸困難[3例(16.7%)]以及腹瀉[5例(27.8%)]。見圖1。

圖1 18例COVID-19確診患者的陽性癥狀和體征分布情況

二、流行病學(xué)史特征

18例患者中,10例(55.6%)為家族聚集性發(fā)病;外省(非貴州省)返回人員8例(44.4%)，其中湖北返黔人員7例(87.5%),臺(tái)灣返黔人員1例(12.5%)。見圖2。

圖2 18例COVID-19確診患者的流行病學(xué)情況

三、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

18例確診患者的血清學(xué)檢查主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档蚚16例(88.9%)]、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档蚚16例(88.9%)]、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低[7例(38.9%)];血沉增快[15例(83.3%)];PCT增高[10例(55.6%)]、IL-6增高[7例(38.9%)]、鐵蛋白增高于[9例(50.0%)]。而多數(shù)患者的肝腎功能相關(guān)指標(biāo)、心肌酶、CRP的水平未見明顯異常。見表1。

與輕癥組比較,重癥組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)中僅IL-6的水平明顯增高,余各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。兩組患者各指標(biāo)的平均值比較見圖3。

表1 18例COVID-19確診患者的血清學(xué)檢查結(jié)果特點(diǎn)[例(%)]

表2 18例COVID-19確診患者輕癥組與重癥組各指標(biāo)表達(dá)水平的比較

圖3 18例COVID-19確診患者輕癥組與重癥組炎癥指標(biāo)平均值的比較

四、CT影像學(xué)特征

15(83.3%)例患者有典型2019-nCoV病毒感染的肺炎表現(xiàn):肺部呈現(xiàn)多發(fā)散在的斑片狀、片狀磨玻璃密度影,邊緣模糊;部分患者表現(xiàn)為間質(zhì)性改變,以肺外帶為主;部分患者肺部還合并有肺實(shí)變。

病變范圍多累及2個(gè)及2個(gè)以上肺葉,見圖4。本研究納入的18例患者中,有2(11.1%)例肺部病變局限在單個(gè)肺葉,表現(xiàn)為肺部纖維化,未見明顯肺部典型病毒性肺炎征象(圖5);余1例(5.6%)患者肺部CT未見明顯異常。經(jīng)過治療后,普通型及重型患者典型肺部病變均較前明顯好轉(zhuǎn)。見圖6～7。

圖4 多個(gè)肺葉2019-nCoV病毒感染的典型CT影像學(xué)改變

圖5 2019-nCoV病毒感染的單個(gè)肺葉纖維灶

圖6 普通型COVID-19確診患者治療前后的CT表現(xiàn)

圖7 重型COVID-19確診患者治療前后的CT表現(xiàn)

討 論

2019-nCoV屬于β屬的冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,其基因特征與SARS冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus,SARS-CoV)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(middle east respiratory syndrome coronavirus,MERS-CoV)有明顯的區(qū)別[5-6]。2019-nCoV病毒具有極強(qiáng)的傳染性,人群普遍易感,呼吸道和密切接觸是其主要的傳播途徑,長時(shí)間暴露在高濃度氣溶膠也存在傳播可能[7-8]。COVID-19疫情發(fā)生以后,確診和疑似患者還在不斷增加,早期診斷、隔離及治療對挽救患者生命非常重要。

本組COVID-19患者具有明顯的流行病學(xué)特征:18例患者中,7例有湖北旅游史,1例為臺(tái)灣返黔人員,10例為家族聚集患者。其中,在2020年1月29日之前發(fā)現(xiàn)的患者考慮為輸入性患者,1月29日之后出現(xiàn)的患者考慮以家族聚集性患者為主,所以控制傳染源及切斷傳播途徑尤為重要。

就人群特征來看,本研究納入對象的男女比例為1:1,且大部分為青中年,少部分為青少年及中老年;有基礎(chǔ)疾病的占少數(shù),以高血壓為主,但伴有基礎(chǔ)疾病的患者多數(shù)為重型。說明COVID-19在男女患者中發(fā)病率無明顯差別,伴有基礎(chǔ)疾病者易發(fā)展為重癥,這與Chen等[9]的研究結(jié)果相一致。

就癥狀及血清學(xué)分析來看,大多數(shù)患者早期以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn),說明發(fā)熱及呼吸道癥狀仍然是COVID-19的主要癥狀。除發(fā)熱及呼吸道癥狀外,還可伴有其他系統(tǒng)的癥狀,包括腹瀉、胸悶、肌肉酸痛等,其中腹瀉患者相對較多。這就要求發(fā)熱門診的醫(yī)護(hù)人員重視以非呼吸道癥狀就診的患者,也要求普通門診的醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對非呼吸道癥狀患者的鑒別,并做好防護(hù)措施。而實(shí)驗(yàn)室檢查中,血常規(guī)多表現(xiàn)為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?多數(shù)患者血沉加快,但CRP增高不明顯;血生化檢查各指標(biāo)基本正常。提示病毒可能主要作用于淋巴細(xì)胞,并在體內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞炎癥因子風(fēng)暴,產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)[10]。因此,對患者的早期識(shí)別及干預(yù)顯得格外重要。

就影像學(xué)表現(xiàn)特征來看,幾乎所有患者的胸部CT均具有不同程度的肺部病變表現(xiàn),即早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變,以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺實(shí)變[11-12]。本研究18例患者中,15例變累及2個(gè)及2個(gè)之上肺葉,影像學(xué)改變典型;2例僅累及1個(gè)肺葉,表現(xiàn)為纖維化樣病變;1例無明顯肺部病變表現(xiàn)。這一結(jié)果表明,COVID-19患者的肺部CT表現(xiàn)可以是多種多樣的。一些患者表現(xiàn)出的肺部變化與典型的病毒性肺炎相似,有些則有特定的影像特征,極少數(shù)患者的肺部無明顯改變。因此,影像學(xué)檢查能夠?yàn)镃OVID-19的診斷提供較為可靠的依據(jù)[13-14]。

此外,通過對這18例患者血清中IL-6、CRP、LDH、PCT、血清鐵蛋白表達(dá)水平的分析發(fā)現(xiàn),重癥組患者血清IL-6水平高于輕癥組。說明IL-6在COVID-19的臨床分型中有一定的臨床指導(dǎo)意義。盡管輕癥組與重癥組患者在其他幾項(xiàng)炎癥指標(biāo)表達(dá)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但進(jìn)一步加深和拓寬指標(biāo)范圍或許可對預(yù)測患者的病情變化、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后起到一定作用。因此,今后可在大樣本患者的血清標(biāo)本中檢測炎癥因子的表達(dá)水平并評(píng)價(jià)其臨床意義,以期進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。同時(shí),筆者也將深入研究并嘗試尋找可能的干預(yù)手段,以減輕過度的炎癥反應(yīng),從而為臨床上治療重型及危重型的COVID-19患者提供思路。

綜上所述,貴陽市地區(qū)現(xiàn)有COVID-19患者的癥狀相對輕,臨床表現(xiàn)具有多樣性,伴有基礎(chǔ)疾病的患者容易發(fā)展為重癥。本研究中的18例患者經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)出院,這得益于醫(yī)護(hù)人員的積極救治,且與中藥治療、呼吸輔助治療等密切相關(guān)。此外,貴陽地處高原,空氣凈化效果好,這可能在COVID-19患者的治療中起到一定作用。