朱景振 何凡 李佳 董興有 張騰 趙江 李龍坤

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[1]：2017年美國新發(fā)前列腺癌病例161 360例，占全美新發(fā)腫瘤總數(shù)的19%，高居男性新發(fā)腫瘤的首位。我國國家癌癥中心報告，2009年至2011年，我國前列腺癌發(fā)病率為7.05/10萬，死亡率為3.11/10萬[2]。如何對前列腺癌進(jìn)行早期的診斷及治療，與患者的預(yù)后密切相關(guān)。前列腺認(rèn)知融合穿刺是一種基于多參數(shù)MRI進(jìn)行經(jīng)直腸超聲(transrectal of ultrasound, TRUS)引導(dǎo)下穿刺的技術(shù)。研究表明[3-4]，認(rèn)知融合穿刺可以顯著提高前列腺癌診斷的準(zhǔn)確性，而且對再次穿刺患者更有優(yōu)勢[5]。但這種穿刺需要一個訓(xùn)練有素的醫(yī)師進(jìn)行操作，非常依賴術(shù)者的經(jīng)驗及將MRI結(jié)果轉(zhuǎn)換成TRUS圖像的能力。自2017年12月我科開展該項技術(shù)以來，已成功對近500例患者進(jìn)行了經(jīng)直腸前列腺的認(rèn)知融合穿刺，取得了一些經(jīng)驗。下面就認(rèn)知融合應(yīng)用于經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)的培訓(xùn)教學(xué)進(jìn)行一些探討。

一、理論知識的學(xué)習(xí)

臨床醫(yī)學(xué)雖然是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，但實踐的前提是理論知識，只有掌握了扎實的理論知識，才能在日常的工作中指導(dǎo)實踐，做到有的放矢、事半功倍。

1.多參數(shù)MRI及超聲：針對泌尿外科醫(yī)師MRI及超聲醫(yī)學(xué)知識較為薄弱的特點，我們邀請本院放射科及超聲科的高年資醫(yī)師以集中授課的方式分別就多參數(shù)MRI及超聲的原理及影像學(xué)特點進(jìn)行講解，著重于前列腺癌和其他前列腺疾病的影像學(xué)表現(xiàn)的不同。主要內(nèi)容分別包括：T1、T2和彌散加權(quán)像的成像原理、正常組織在T1、T2和彌散加權(quán)像時的影像學(xué)特點、不同疾病在T1、T2和彌散加權(quán)像時影像學(xué)特點；超聲物理特性及成像原理、不同組織的超聲影像學(xué)特點、超聲儀面板的操作、常用鍵功能、探頭頻率的選擇、探頭的使用方式、耦合劑的使用、圖像的測量和儀器日常維護(hù)等。

2.前列腺解剖學(xué)：精通解剖知識是成功實施認(rèn)知融合的靶向穿刺的必要條件，在進(jìn)行此階段的培訓(xùn)之前，參加培訓(xùn)的醫(yī)師還需要對前列腺及周邊器官的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行再一次的學(xué)習(xí)。

3.前列腺系統(tǒng)穿刺：了解并掌握系統(tǒng)性穿刺是認(rèn)知融合穿刺的基礎(chǔ)。系統(tǒng)穿刺的方法很多，10針以上穿刺的診斷陽性率明顯高于10針以下，并發(fā)癥的增加并不明顯[6]。我科目前采用的是12針的系統(tǒng)性穿刺方案，即前列腺兩側(cè)底部、中部及尖部，內(nèi)側(cè)外側(cè)各1針[7]。帶教老師可結(jié)合前列腺解剖圖譜對參訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)穿刺位點的講解，以確保每位參訓(xùn)醫(yī)師了解系統(tǒng)穿刺的基本方法。

二、前列腺穿刺指征的掌握

2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中對前列腺初次穿刺及重復(fù)穿刺的指征進(jìn)行了明確的規(guī)定，參訓(xùn)醫(yī)師需準(zhǔn)確把握穿刺指征。需要注意的是：有較多的因素會影響到血清前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen, PSA)的水平，如直腸指檢、膀胱鏡檢查、尿潴留、前列腺炎癥或射精等，所以參訓(xùn)醫(yī)師在日后的臨床工作中要綜合考慮到這些影響因素，特別是對于那些血清PSA水平處于4～10 ng/ml的患者，必要時可重復(fù)測量血清PSA指標(biāo)。指南[8]中推薦PSA檢查應(yīng)在射精24小時后，膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作后48小時，前列腺的直腸指診后1周，前列腺穿刺后1個月進(jìn)行，PSA檢測時應(yīng)無急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

三、多參數(shù)MRI影像識別練習(xí)

正確識別多參數(shù)MRI影像上的可疑區(qū)域是進(jìn)行認(rèn)知融合穿刺的前提。經(jīng)過前期影像學(xué)知識的培訓(xùn)，參訓(xùn)醫(yī)師對多參數(shù)MRI影像原理有了基本的認(rèn)識。我們選取既往患者的多參數(shù)MRI影像圖片供大家識別，而后由帶教老師根據(jù)不同掃描層面，對可疑區(qū)域進(jìn)行詳細(xì)講解。參訓(xùn)醫(yī)師結(jié)合帶教老師的講解進(jìn)行自我對比，不斷提高閱片水平。

四、超聲儀的操作練習(xí)

為了使每位醫(yī)師熟練掌握超聲儀的使用，為后期的操作打下堅實的基礎(chǔ)，我們專門安排了超聲儀的操作練習(xí)，并由帶教老師現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)。在本階段超聲儀培訓(xùn)的過程中，為了不損害患者的利益，我們一開始并沒有在患者身上進(jìn)行操作練習(xí)，而采取在模特身上進(jìn)行練習(xí)，檢測的器官為不需要特殊準(zhǔn)備且不會引起特殊不適的腎臟。每次模擬操作過程中，選取一位自愿者模擬患者，由術(shù)者嚴(yán)格按照操作規(guī)范和流程對模特的腎臟情況進(jìn)行檢測：包括腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血供等。帶教老師全程對操作過程進(jìn)行指導(dǎo)，對操作過程中不規(guī)范或不當(dāng)?shù)牡胤?，及時進(jìn)行糾正，再次演練直至帶教老師認(rèn)可。

五、認(rèn)知融合模式的觀摩教學(xué)

經(jīng)過前期的培訓(xùn)，參加培訓(xùn)的醫(yī)師對認(rèn)知融合前列腺穿刺的基礎(chǔ)知識已經(jīng)有了較好的了解，此時安排經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟的帶教老師對整個穿刺流程進(jìn)行講解及示范。在整個操作流程中，參加培訓(xùn)的醫(yī)師可隨時向帶教老師提出疑問，并能得到現(xiàn)場解答。在觀摩教學(xué)的初始階段，帶教老師盡量選取一些病灶比較明顯的病例進(jìn)行示范教學(xué)，由簡入難，循序漸進(jìn)，逐漸提高學(xué)員對認(rèn)知融合穿刺的認(rèn)知水平。

1.術(shù)前準(zhǔn)備：穿刺術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能等檢查，評估穿刺風(fēng)險[9]。穿刺當(dāng)天術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用喹諾酮類抗生素[10]。為保證穿刺安全，可囑患者適當(dāng)漲尿。一篇納入38項臨床隨機(jī)對照試驗研究的Meta分析結(jié)果顯示[11]：腸道準(zhǔn)備+抗生素組與單獨使用抗生素組的感染并發(fā)癥的發(fā)病率無明顯差異。所以，我們穿刺術(shù)前并未進(jìn)行特殊腸道準(zhǔn)備，該方法可減少腸道準(zhǔn)備對患者造成的不便及痛苦，并未顯著增加患者術(shù)后感染發(fā)病率。

2.經(jīng)直腸認(rèn)知融合前列腺穿刺：患者取左側(cè)屈膝臥位，術(shù)者進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單，插入超聲探頭進(jìn)行檢查，采集前列腺大小及動態(tài)圖像等數(shù)據(jù)。超聲探頭引導(dǎo)下定位于前列腺尖，而后穿刺針刺入前列腺尖部包膜下，注射2%利多卡因約0.5 ml行局部浸潤麻醉。麻醉成功后，超聲定位下行前列腺系統(tǒng)穿刺+認(rèn)知融合靶向穿刺。認(rèn)知融合靶向穿刺主要是帶教老師結(jié)合多參數(shù)MRI可疑區(qū)域結(jié)果，在超聲的引導(dǎo)下對應(yīng)找到前列腺的相應(yīng)位置進(jìn)行靶向穿刺。帶教老師需要著重介紹超聲影像顯示的部位對應(yīng)在MRI影像及前列腺解剖結(jié)構(gòu)上的位置，培養(yǎng)參訓(xùn)醫(yī)師建立超聲影像、MRI影像與解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合的立體思維模式，鍛煉由三維向二維影像過度再回歸三維影像的認(rèn)知融合能力。

3.穿刺術(shù)后注意事項：穿刺結(jié)束后，肛門留置紗條壓迫穿刺創(chuàng)面，2小時后患者可自行取出留置紗條。對無明顯心肺疾病的患者，囑其穿刺結(jié)束后大量飲水，每小時飲水1 000 ml，持續(xù)3～4小時。術(shù)后次日繼續(xù)給予靜脈輸注抗生素。

六、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的處理

參訓(xùn)醫(yī)師需要了解穿刺術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其應(yīng)對措施。前列腺穿刺術(shù)后并發(fā)癥主要包括出血、感染、尿潴留等[12]：①出血是穿刺術(shù)后的常見并發(fā)癥，主要包括血尿、血便等癥狀，對于術(shù)后出血癥狀無需特殊處理，可囑患者術(shù)后大量飲水。對于直腸出血較多的患者，可直腸內(nèi)塞入碘伏紗條進(jìn)行壓迫止血。對于尿液顏色較深的患者，可給與持續(xù)膀胱沖洗；②我們術(shù)前未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，這要求術(shù)者更加嚴(yán)格落實無菌觀念，并于術(shù)中術(shù)后做好直腸的消毒工作。嚴(yán)重術(shù)后感染可導(dǎo)致患者死亡，需要引起所有參訓(xùn)醫(yī)師的重視，如感染無法控制應(yīng)及時行細(xì)菌培養(yǎng)并提高抗生素使用階梯，必要時可躍階使用最高等級抗生素[8]；③尿潴留可給予留置導(dǎo)尿，并根據(jù)情況適時拔出導(dǎo)尿管；④對于其他并發(fā)癥也應(yīng)及時進(jìn)行相應(yīng)的對癥處理。

以上是我們在經(jīng)直腸前列腺認(rèn)知融合穿刺培訓(xùn)教學(xué)中的一些培訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗。任何技術(shù)都不可能是一蹴而就的，都存在一定的學(xué)習(xí)曲線，都需要大量的臨床實踐的積累。經(jīng)過本次培訓(xùn)，參訓(xùn)醫(yī)師對經(jīng)直腸前列腺認(rèn)知融合穿刺的理論及操作有了顯著的提高，有助于縮短他們的學(xué)習(xí)曲線，為以后更好的服務(wù)于廣大患者打下了良好的基礎(chǔ)。