陳艷梅 韓景璐 陳曉松

膀胱癌在我國(guó)是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，大多數(shù)為低級(jí)別非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，但術(shù)后如果不采取其它治療，兩年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率將超過(guò)50%[1]。膀胱灌注化療是目前預(yù)防非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)最常用的一種治療手段[2]。膀胱灌注可選用的藥物很多，常用的包括吡柔比星、表柔比星等。吡柔比星是新一代半合成蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，既往實(shí)驗(yàn)研究表明，吡柔比星在膀胱腫瘤組織內(nèi)彌散速度快、抗癌活性強(qiáng)，可有效、迅速殺傷腫瘤細(xì)胞。多項(xiàng)臨床研究亦證實(shí)吡柔比星對(duì)預(yù)防膀胱癌電切術(shù)后復(fù)發(fā)有較好的療效[3，4]。但應(yīng)用吡柔比星灌注后即刻拔除導(dǎo)尿管，除了膀胱刺激相關(guān)癥狀外，患者往往主訴不同程度的尿道疼痛,導(dǎo)致患者恐懼，成為降低治療依從性的原因之一。目前對(duì)于緩解灌注后尿道疼痛的方法報(bào)道有限，本研究擬通過(guò)比較吡柔比星膀胱灌注化療后延遲拔除導(dǎo)尿管或即刻拔管對(duì)拔管后尿道疼痛的影響，以期探究改善灌注后尿道疼痛的方法。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取2017年1月至2018年11月在我院泌尿外科行膀胱灌注化療延遲拔管的50例患者作為觀察組。另選取2016年12月以前的50例膀胱灌注化療后即刻拔管患者作為對(duì)照組。觀察組男36人，女14人，年齡43～80歲。對(duì)照組男35人，女15人，年齡46～82歲。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、膀胱灌注方法

由制劑室統(tǒng)一配制的吡柔比星30 mg，加入5%葡萄糖50 ml中備用。把配制好的藥液按細(xì)胞毒藥物運(yùn)送到外科門(mén)診換藥室，治療護(hù)士選擇適宜性好的導(dǎo)尿包，以無(wú)菌導(dǎo)尿技術(shù)操作規(guī)程插入一次性導(dǎo)尿管，放出殘余的尿液后將藥物沿尿管開(kāi)口端緩慢注入。

觀察組：膀胱灌注后夾閉尿管，囑患者按照平臥位、左側(cè)臥位、俯臥位、右側(cè)臥位的順序，每7分鐘翻身一次[5]。翻身完成后打開(kāi)夾閉的導(dǎo)尿管，使尿液流出，囑患者多飲水直至引流出的尿液變成清亮為止。這時(shí)將尿管水囊中的水緩慢抽出，然后囑患者排尿，使尿管自行脫出。

對(duì)照組：膀胱灌注后用10 ml生理鹽水沖洗尿管后，即刻緩慢將尿管拔除。然后同法翻身。

三、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括膀胱灌注后不良反應(yīng)、疼痛評(píng)分和依從性。膀胱灌注后第2天電話隨訪患者，詢問(wèn)患者灌注后尿頻、尿急、尿道疼痛、血尿、排尿困難等不良反應(yīng)發(fā)生情況，并采用數(shù)字評(píng)定量表對(duì)尿道疼痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)分(0～10分)。0表示0級(jí)疼痛；1～3為Ⅰ級(jí)疼痛(有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠未受干擾)；4～6為Ⅱ級(jí)疼痛(疼痛明顯，不能忍受，需止痛藥物，睡眠受到影響)；7～10為Ⅲ級(jí)疼痛(疼痛劇烈，不能忍受，需止痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾)[5]。評(píng)價(jià)依從性主要內(nèi)容有：是否做到合理飲食；是否配合醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展灌注操作；是否按照指定時(shí)間灌注；是否遵醫(yī)囑用藥；是否遵醫(yī)囑定期膀胱鏡檢查等。若上述內(nèi)容均滿足要求，即依從性好；若有3～5項(xiàng)滿足要求，即依從性一般；若≤2項(xiàng)滿足要求，即依從性差。

四、統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)比較兩組患者一般資料、不良反應(yīng)發(fā)生率、疼痛評(píng)分和依從性的差異，應(yīng)用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者數(shù)據(jù)來(lái)源于之前研究積累的數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

一、膀胱灌注后不良反應(yīng)

觀察組和對(duì)照組在尿頻、尿急、血尿和排尿困難等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只有尿道疼痛方面明顯低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 觀察組和對(duì)照組患者膀胱灌注化療后不良反應(yīng)發(fā)生情況

二、膀胱灌注后疼痛評(píng)分

觀察組僅3例患者出現(xiàn)尿道疼痛，均為Ⅱ級(jí)疼痛，對(duì)照組有11例患者出現(xiàn)尿道疼痛，其中Ⅱ級(jí)疼痛3例，Ⅲ級(jí)疼痛8例，兩組患者疼痛分級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 觀察組和對(duì)照組患者疼痛評(píng)分

三、依從性評(píng)價(jià)

觀察組依從性好為48例，一般2例，對(duì)照組分別為40例、6例、4例，兩組治療依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 觀察組和對(duì)照組患者依從性評(píng)價(jià)

討 論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，術(shù)后膀胱灌注化療，是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的主要治療手段。但是，膀胱灌注后患者會(huì)有不同程度的不良反應(yīng)，如尿頻、尿急、夜尿增多等刺激癥狀及下腹痛、尿道疼痛、血尿等，使患者對(duì)治療產(chǎn)生恐懼，顯著影響了患者足療程灌注的依從性。既往研究報(bào)道聯(lián)合透明質(zhì)酸灌注可減少化療藥物帶來(lái)的下尿路刺激癥狀，但對(duì)于緩解尿道疼痛的干預(yù)手段報(bào)道則不多。此前有對(duì)58例患者的研究發(fā)現(xiàn)，留置氣囊尿管有助于減輕患者膀胱灌注后尿道痛[5]。本研究對(duì)觀察組和對(duì)照組患者都進(jìn)行了健康教育，患者合理飲水和飲食[6]。通過(guò)對(duì)觀察組患者灌注后延遲拔除尿管，結(jié)果顯示尿道疼痛的發(fā)生率明顯降低，而且兩組患者在尿道疼痛出現(xiàn)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間上有所不同。觀察組3例患者中有1例疼痛較重，通過(guò)多飲水、增加尿量而緩解。余下2例患者只有輕微疼痛，囑其多飲水(每日2 500～3 000 ml)后好轉(zhuǎn)。無(wú)患者因疼痛推遲下一次灌注。對(duì)照組尿道疼痛出現(xiàn)的時(shí)間是灌注后1～3天，且有6例患者因疼痛嚴(yán)重推遲3天灌注，有2例延遲一周灌注，3例患者經(jīng)多飲水后好轉(zhuǎn)。而觀察組沒(méi)有患者推遲下一次的灌注時(shí)間，都能按時(shí)進(jìn)行灌注治療，緩解了患者的恐懼心理，提高了患者的依從性，使患者的滿意度隨之提高[7]。

在本研究中，觀察組和對(duì)照組在尿頻、尿急、血尿等不良反應(yīng)發(fā)生率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于兩組患者均僅采用吡柔比星灌注，且為保證治療效果，無(wú)法完全避免藥物對(duì)膀胱黏膜的刺激。聯(lián)合應(yīng)用諸如透明質(zhì)酸等輔助藥物有望緩解化學(xué)性膀胱炎相關(guān)癥狀[8]，但對(duì)于尿道疼痛的緩解還需進(jìn)一步評(píng)估。膀胱灌注后延遲拔除導(dǎo)尿管可減少吡柔比星與尿道黏膜直接接觸的時(shí)間，降低了尿道粘膜充血、水腫等尿道損傷[9，10]，有助于減輕化療藥物導(dǎo)致的尿道疼痛。此外，由于藥物反復(fù)刺激，膀胱灌注化療患者遠(yuǎn)期可出現(xiàn)尿道狹窄，導(dǎo)致排尿困難[11]。延遲拔除導(dǎo)尿管減少藥物對(duì)尿道黏膜的直接損傷，理論上可降低遠(yuǎn)期尿道狹窄的發(fā)生率，還需今后進(jìn)一步研究觀察。

本研究局限在于研究病例數(shù)量有限，且為回顧性分析，無(wú)法避免選擇患者的偏倚，同時(shí)未將患者的灌注次數(shù)納入統(tǒng)計(jì)分析。今后需要更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究延遲拔除導(dǎo)尿管對(duì)緩解膀胱灌注化療后尿道疼痛的關(guān)系。但是本研究初步說(shuō)明了延遲拔除導(dǎo)尿管有助于緩解患者膀胱灌注化療后尿道疼痛的發(fā)生率和疼痛程度,有望提高患者依從性和滿意度,成為膀胱灌注化療的改良方法。