王 雪

(遼陽(yáng)市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽(yáng) 111000)

深靜脈血栓形成(DVT)是創(chuàng)傷性骨折患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是對(duì)于老年骨折患者而言，其組織修復(fù)能力偏差，骨折以后需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，造成血液淤滯，血管內(nèi)膜遭受不同程度的損傷及血液處于高凝狀態(tài)，均增加了DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[1]，骨折患者術(shù)后若未采用任何預(yù)防措施，則DVT的發(fā)生率能達(dá)到58.0%，DVT會(huì)明顯降低患者的軀體健康水平，甚至誘發(fā)肺栓塞，危及生命。當(dāng)下，國(guó)內(nèi)外臨床尚無(wú)治療DVT的特效手段，以預(yù)防為主。針對(duì)老年下肢骨折患者，圍術(shù)期予以適宜的護(hù)理干預(yù)，對(duì)降低DVT發(fā)生率具有很大現(xiàn)實(shí)意義?，F(xiàn)就此研究報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇具有明確臨床診斷、自愿參與本次研究的70例老年下肢骨折患者，收治時(shí)間均為2016年5月-2018年10月，排除重要臟器器質(zhì)性病變、惡性腫瘤、活動(dòng)性出血、精神類疾病、妊娠及哺乳期婦女。遵照隨機(jī)原則分為2組，每組均35例，對(duì)照組男19例，女16例，年齡61-78歲，其中左下肢18例，右下肢17例。觀察組男21例，女14例，年齡60-79歲，其中左下肢20例，右下肢15例。2組患者以上資料經(jīng)對(duì)比分析，具有均衡性(P>0.05)。

2 方法：對(duì)照組實(shí)施骨外科常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括觀察病情、病房環(huán)境管理、用藥指導(dǎo)及口頭健康教育等。觀察組在此基礎(chǔ)上，實(shí)施預(yù)防性護(hù)理，具體內(nèi)容有：(1)疾病健康教育。待患者入院后，護(hù)士主動(dòng)與患者及其家屬交流，為其講述下肢骨折相關(guān)知識(shí)，并告知他們術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，針對(duì)高齡、吸煙、體型肥胖、合并心血管疾病、下肢靜脈曲張等DVT高危群體，應(yīng)詳細(xì)闡述DVT誘發(fā)因素、嚴(yán)重性等，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，提升患者對(duì)DVT的重視水平并積極配合治療。(2)心理護(hù)理。骨折通常是突然發(fā)生的，外加治療時(shí)間較長(zhǎng)、老年患者對(duì)手術(shù)治療效果過(guò)度擔(dān)憂等，經(jīng)常會(huì)滋生急躁、恐懼、抑郁等多種不良情緒狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)積極了解患者內(nèi)心的想法，掌握有效溝通的技巧，耐心向患者介紹病情，告知手術(shù)治療的必要性、安全性與有效性，緩解患者精神壓力，更主動(dòng)的配合術(shù)后訓(xùn)練與治療。(3)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。這是促進(jìn)下肢靜脈血液回流的有效措施之一。術(shù)前護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)下肢靜脈血液回流過(guò)程，提前預(yù)防DVT。協(xié)助患者在床上進(jìn)行主、被動(dòng)訓(xùn)練。健側(cè)下肢屈膝支撐在床面，兩手拉住吊環(huán)，抬高上身，臀部離床，每次停頓5-15秒。(4)飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者飲食以低脂、高蛋白、高維生素、粗纖維為主，增加日飲水量，以減少用力排便、腹內(nèi)壓增加而影響下肢靜脈血液回流的情況。囑患者戒煙，以防尼古丁刺激造成血管收縮或?qū)ρ鼙诮Y(jié)構(gòu)完整性造成損傷。(5)DVT的預(yù)防與護(hù)理。①術(shù)后抬高雙下肢，使其高于心臟水平面20-30cm，促進(jìn)下肢靜脈血液回流過(guò)程；屈膝15°，保證髂骨靜脈維持松弛狀態(tài)而不受壓迫；待患者麻醉清醒以后，至少每隔2小時(shí)翻身1次。②術(shù)后每隔1-2小時(shí)觀察肢體的末梢血運(yùn)狀況1次，注意觀察患肢的腫脹程度、皮膚顏色、溫度、淺靜脈充盈度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱等。且要維持引流管通暢，觀察引流液的量、色、質(zhì)，做好相關(guān)信息的記錄工作。③護(hù)士應(yīng)具備嫻熟的靜脈穿刺技能，盡量1次穿刺成功，減少或規(guī)避在下肢靜脈穿刺的情況，也不要在相同位置、同一靜脈上數(shù)次穿刺，少使用或不使用對(duì)血管有刺激性的藥物。④在患者麻醉清醒前護(hù)士或家屬應(yīng)被動(dòng)按摩患者下肢肌肉，其在一定范圍做足踝被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在患者麻醉清醒且病情相對(duì)穩(wěn)定后，護(hù)士就可以指導(dǎo)、監(jiān)督患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行足背背伸、跖屈活動(dòng)。術(shù)后第2天，做股四頭肌及小腿肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后1-2周應(yīng)協(xié)助患者掌握正確的踝、膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn) 動(dòng)以及小腿肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。恢復(fù)期需要輔助使用彈力襪，其對(duì)下肢靜脈回流過(guò)程有明顯的促進(jìn)作用。

3 觀察指標(biāo)：(1)DVT的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。彩超診斷結(jié)果提示管腔內(nèi)回聲顯著增強(qiáng)，沒有發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)，加壓超管管腔無(wú)法閉壓。(2)DVT的原因分析。調(diào)查患者的一般資料，比如性別、年齡、術(shù)前下肢靜脈病變合并情況、術(shù)中失血量及術(shù)后臥床時(shí)間等。

5 結(jié)果

5.1 2組DVT發(fā)生情況比較：觀察組術(shù)前、術(shù)后10天、術(shù)后20天時(shí)分別有1例、3例、4例患者發(fā)生DVT，分別占2.9%、8.6%、11.4%；對(duì)照組以上3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別有4例、7例、9例患者發(fā)生DVT，分別占11.4%、20.0%、25.7%。對(duì)照組DVT發(fā)生率高于觀察組，差異均有較明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.2 2組DVT的成因分析：在發(fā)生DVT的28例患者中，男15例(53.6%)，女13例(46.4%)；年齡≥65歲者24例(85.7%)，術(shù)前下肢靜脈病變者19例(67.9%)，術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(BIM)>28kg/m2者21例(75.0%)，切口≥9者20例(71.4%)，術(shù)中失血量>500 ml者18例(64.3%)、術(shù)后臥床時(shí)間>4天者22例(78.6%)。

討 論

DVT是由血液聚集而形成的，血液凝結(jié)而形成的血栓會(huì)對(duì)患者生命安全性構(gòu)成嚴(yán)重威脅，感染靜脈血液正?；亓鬟^(guò)程，很可能阻塞人體重要的血流通道，導(dǎo)致某些器官功能障礙。故而預(yù)防DVT是當(dāng)下骨科手術(shù)治療過(guò)程中始終探究的問(wèn)題[3]。特別是對(duì)于老年骨折患者而言，其自身組織器官機(jī)能衰退，血液粘稠化，外加肢體骨折限制活動(dòng)，接受下肢骨折手術(shù)，對(duì)機(jī)體造成進(jìn)一步損傷，此時(shí)術(shù)后DVT發(fā)生率更高。

在本次研究中，引起老年下肢骨折患者DVT的原因有年齡(≥65歲)、術(shù)前下肢靜脈病變、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(BIM)>28kg/m2、切口≥9cm、術(shù)中失血量>500 ml、術(shù)后臥床時(shí)間>4天。1994年WHO把BIM>25kg/m2設(shè)為“切割墊”，但其對(duì)國(guó)人適用性偏低。既往有大量臨床研究發(fā)現(xiàn)[4]，23.0%-26.0%的急性DTV患者伴有程度不一的下肢靜脈病變，這些新形成的血栓一般始源于原發(fā)病變的靜脈血管。手術(shù)操作與DTV之間有明顯的相關(guān)性，手術(shù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中失血量較多會(huì)導(dǎo)致身體血容量下降，術(shù)中侵入性操作會(huì)是對(duì)組織與血管壁結(jié)構(gòu)形成一定損傷，麻醉誘導(dǎo)很可能導(dǎo)致血液流動(dòng)滯緩，均會(huì)增加DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后老年患者在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)制動(dòng)臥床，對(duì)DTV的發(fā)生發(fā)展具有一定促進(jìn)作用。

預(yù)防性護(hù)理是最近幾年中發(fā)展的一類護(hù)理模式，為降低老年下肢骨折患者DTV發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其進(jìn)行“對(duì)因”護(hù)理[5]。從諸多方面進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明，觀察組不同時(shí)間點(diǎn)DTV發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以初步得出，誘發(fā)老年下肢骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的因素較多，臨床應(yīng)予以其一定重視，積極實(shí)施預(yù)防性護(hù)理措施，降低DVT發(fā)生率，改善患者預(yù)后。