柏正群 劉建兵(通訊作者) 李 曼

(鹽城市大豐人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 ， 江蘇 大豐 224100 )

耳前瘺管是耳鼻咽喉科常見病，臨床上部分復(fù)雜的瘺管可有多個自然開口，盲端止于耳后區(qū)乳突骨質(zhì)表面、外耳道軟骨、耳甲腔軟骨[1]。手術(shù)中往往需要沿瘺管延長切口，擴大病變組織切除的范圍，往往需要設(shè)計皮瓣進行修復(fù)，術(shù)后疤痕較明顯，嚴重影響美觀。2014年2月-2018年2月，鹽城市大豐人民醫(yī)院應(yīng)用雙切口隧道法切除22例復(fù)雜的耳前瘺管，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究收集并分析了22例復(fù)雜耳前瘺管患者的完整臨床資料。其中男性8例,女性14例；年齡2-67歲；病變在右側(cè)的有15例，左側(cè)7例。22例患者均有局部感染史，感染的病程7天-3年。手術(shù)前1-3次切開排膿病史20例，其余2例有溢膿史。2例瘺管形成的溢膿小孔繞到耳后，2例到外耳道口，11例瘢痕病變組織位于耳屏前方，7例瘢痕病變組織位于耳輪腳前下方。病變性質(zhì)均經(jīng)病理報告明確診斷。

2 手術(shù)方法：能配合的年長兒童及成人多采用利多卡因+布比卡因局部浸潤麻醉，麻醉前以淚道沖洗針頭經(jīng)瘺口注射亞甲藍對瘺管進行染色；不能配合的兒童均采用全身麻醉或局麻+基礎(chǔ)麻醉，麻醉后行瘺管染色。雙切口隧道法：于耳前瘺管口周圍作一常規(guī)小梭形切口，切口應(yīng)盡可能沿皮紋方向。切開皮膚、皮下組織后，沿亞甲藍染色的組織眼科剪作鈍銳性分離 ，直至瘺管基底部，必要時可自瘺口導(dǎo)入探針引導(dǎo)方向。如瘺管與耳廓軟骨相連，須切除相連的軟骨膜及部分軟骨。另距第1切口遠端，感染破潰處或炎性疤痕組織處，盡可能沿皮紋作第2切口。如耳后瘺口者，作耳后切口，在乳突骨質(zhì)表面逐步向前方分離至瘺管盲端；外耳道有瘺口者，作外耳道內(nèi)切口，逐步分離瘺管組織；耳輪腳前下方或耳屏前方的瘢痕病變組織處，作第2切口，切開皮膚、皮下組織后 ，逐步刮除炎性肉芽組織，直至達到正常組織。第2切口處分離瘺管組織并向第1切口分離的瘺管組織基底部匯合 。2個切口之間正常的皮膚得以保留，相當(dāng)于在隧道下分離瘺管組織，必要時可借助耳內(nèi)鏡輔助下分離探查。徹底切除病變組織后，碘伏反復(fù)沖洗術(shù)腔，2切口分別分層、間斷縫合 ，消滅死腔，輔料加壓包扎。

3 術(shù)前術(shù)后處理：感染性耳前瘺管術(shù)前采取抗感染、切開排膿、輔助理療等措施，積極控制感染。有條件盡可能在抗感染治療前作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。我們常規(guī)對切開排膿的患者正規(guī)系統(tǒng)換藥，切開后前幾次均經(jīng)瘺管口沖洗換藥，盡量將瘺管中膿性物沖洗干凈。有學(xué)者加用百多邦自瘺口注射至創(chuàng)面，縮短了術(shù)前換藥的時間[2]。感染性耳前瘺管術(shù)后要根據(jù)藥敏試驗采取積極抗感染治療，創(chuàng)面加壓包扎6天，術(shù)后一般10天拆線，間斷拆線。

4 結(jié)果：耳前瘺管均1期手術(shù)成功,未發(fā)生壞死或感染，切口愈合良好。術(shù)后隨訪3個月-1年，未發(fā)現(xiàn)瘺管復(fù)發(fā)，切口愈合良好。患者外形盡可能保護，無明顯疤痕畸形。

討 論

耳前瘺管是一種常見的外耳胚胎發(fā)育相關(guān)的先天性疾病，起源于第1腮弓和第2腮弓融合障礙[3]。感染性的耳前瘺管周圍肉芽、纖維組織及疤痕形成，需要手術(shù)切除。耳前瘺管切除手術(shù)時應(yīng)行梭形切口聯(lián)合同期閉合術(shù)，手術(shù)應(yīng)解剖出完整的瘺管組織，以防止復(fù)發(fā)[3]。臨床上?？梢姷椒磸?fù)切開引流的耳前瘺管患者，由于多次反復(fù)切開引流，病變部位炎性肉芽組織及疤痕組織形成，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，完整切除瘺管組織比較難[4]。有學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)瘢痕或肉芽組織中存在瘺管上皮組織，一旦瘢痕或肉芽組織沒有切除干凈，易導(dǎo)致病變組織殘留，引起復(fù)發(fā)[5]。為了徹底切除病變，術(shù)中往往需要不斷的擴大切口、延長切口，擴大病變組織切除的范圍，仔細切除耳前瘺管分支及其所累及的相鄰組織。尤其是部分復(fù)雜瘺管形成的盲管甚至可以繞到耳道內(nèi)、耳屏前、耳后，手術(shù)切口疤痕十分明顯，嚴重影響美觀，降低患者的滿意度。 針對此類復(fù)雜的耳前瘺管，我們采用雙切口隧道法切除手術(shù)，發(fā)現(xiàn)具有以下優(yōu)點：(1)盡可能保留正常的皮膚，減少正常組織的損傷，減少疤痕的形成。(2)病變切除徹底，避免瘺管的殘留。(3)雙切口在各自分離病變組織時，不會互相影響，滲血及亞甲藍污染創(chuàng)面機會少。(4)雙切口均在耳廓前方時，可以利用減張縫合或錯位縫合，避免因張力過大或缺損過大而要轉(zhuǎn)移皮瓣等處理。

在應(yīng)用雙切口隧道法切除修復(fù)復(fù)雜的耳前瘺管時我們體會以下幾點是值得注意的：(1)切口的設(shè)計比較重要。術(shù)前預(yù)先設(shè)計好方案，切口應(yīng)盡可能沿皮紋的方向，術(shù)中根據(jù)實際情況再行調(diào)整。(2)首先于耳前瘺管口周圍作第1切口，沿瘺管分離，分離時避免瘺管破裂，污染術(shù)野。在隧道下分離瘺管組織時，必要時可輔助耳內(nèi)鏡分離探查。(3)解剖層次要準確，深度達到顳肌筋膜的淺層。避免血管的損傷，如有出血，及時用腎上腺素小棉球壓迫創(chuàng)面止血，保持創(chuàng)面清晰。必要時使用雙極電凝止血。(4)縫合時要減少縫合的張力，逐層縫合消滅死腔。利用錯位縫合，減少不必要的皮瓣轉(zhuǎn)移。(5)適當(dāng)加壓包扎，以防止積血、感染、壞死?？蛇m當(dāng)延遲拆線。

總之，對于復(fù)雜耳前瘺管治療，必須根據(jù)病變的具體情況，需要綜合多種手段方法，從而達到最滿意的治療效果。我們科對于部分復(fù)雜耳前瘺管選用雙切口隧道法治療，取得了很好的療效。