常玉輝

(遼寧省朝陽市中心醫(yī)院急診科 ， 遼寧 朝陽 122000 )

脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折主要是由于高能量損傷導(dǎo)致的，由于脛骨的位置淺表，一旦發(fā)生骨折極易出現(xiàn)嚴(yán)重的軟組織損傷，且骨折碎裂的程度極為嚴(yán)重，通常還伴有其他部位的致命性損傷，情況十分嚴(yán)重，患者需要即刻接受手術(shù)治療，否則極有可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)治療十分復(fù)雜，雖然近年來醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，但是對于如何開展脛骨骨折手術(shù)治療依舊存在較大的爭議，因為手術(shù)方法的選擇將會直接影響患者的預(yù)后效果[1]?；诖?，本文探究了急診有限開放內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療的具體效果，詳細(xì)內(nèi)容報告如下。

臨床資料

1 一般資料：從本院在2015年8月-2017年8月期間治療的脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者中，隨機(jī)選擇74例作為本次研究的對象，患者中有45例為男性，29例為女性，年齡在23-66歲，平均年齡為(42.3±5.1)歲，其中有35例為車禍，有20例為重物砸傷，19立位摔傷。所有患者都沒有出現(xiàn)主要神經(jīng)血管損傷，并且合并有腓骨骨折，且為閉合骨折，患者在受傷后3-7小時接受了手術(shù)治療，平均時間為(4.5±0.5)小時。所有患者沒有合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，且沒有手術(shù)禁忌情況，患者對于本次研究知情同意，并積極配合。

2 方法：所有患者均采用急診有限開放內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療，在術(shù)前需要利用3D技術(shù)打印骨折模型，根據(jù)換患者的情況做好手術(shù)計劃，對骨折復(fù)位進(jìn)行預(yù)演，并選擇合適的鋼板螺釘型號，確定植入物的位置，以此降低手術(shù)的操作難度，幫助患者快速完成手術(shù)，縮短手術(shù)時間。麻醉方式選擇腰麻或者硬膜外麻醉，在透視的情況下對患者的脛腓骨進(jìn)行縱向牽拉復(fù)位，并在腓骨的側(cè)部進(jìn)行縱向切皮，對復(fù)位的腓骨進(jìn)行解剖，然后用解剖鋼板進(jìn)行固定[2]。在透視的的情況下對脛骨進(jìn)行牽拉復(fù)位，在脛骨的前內(nèi)側(cè)進(jìn)行切皮，切口長度為3.0cm，充分剝離骨膜后將骨折斷端充分暴露出來，在進(jìn)行骨膜剝離時需要盡量減少剝離范圍，并盡量保留有活性的骨塊，并用克氏針或者點式復(fù)位鉗經(jīng)皮對骨塊進(jìn)行輔助復(fù)位和固定。然后用經(jīng)皮拉力螺釘對骨折塊和骨折近遠(yuǎn)端進(jìn)行加壓和固定，并在骨折的近遠(yuǎn)端處分別打入2枚Schanz 螺釘，然后在透視的情況下對復(fù)位情況進(jìn)行探查，在安裝外架后需要再次對骨折部位進(jìn)行微調(diào)復(fù)位，確保復(fù)位滿意。然后將外架的螺釘進(jìn)行固定，然后進(jìn)行縫合[3]。若患者皮膚的張力較大，需要實施有限皮膚開放筋膜減壓術(shù)，以防發(fā)生小腿骨筋膜室綜合征。術(shù)后給予患者廣譜抗生素治療，并在術(shù)后早期給予患者患肢功能鍛煉指導(dǎo)，幫助患者盡快康復(fù)[4]。

3 觀察指標(biāo)：手術(shù)進(jìn)行為期12-24個月的術(shù)后隨訪，探究患者的手術(shù)治療效果。通過按Johner-Wruh功能評分標(biāo)準(zhǔn)對患者手術(shù)治療效果進(jìn)行評估,主要包括有優(yōu)、良、中、差4項，評分標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)見楊曉宇等[6]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)例×100%，詳細(xì)記錄患者的手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況以及手術(shù)愈合時間。

5 結(jié)果：手術(shù)時間為60-135分鐘，出血量為100-265ml。所有患者均接受為期12-24個月的隨訪，所有患者中有70例患者愈合時間正常，均在術(shù)后7-12個月完全愈合，有4例出現(xiàn)延遲愈合情況，分別在術(shù)后18、20、21、22個月愈合。在末次隨訪時需要通過Johner-Wruh功能評分標(biāo)準(zhǔn)對治療效果進(jìn)行評估，有50例優(yōu)、20例為良、4例為中，治療優(yōu)良率為94.59%。所有患者中有6例發(fā)生傷口感染，通過換藥處理后患者均愈合，2例內(nèi)固定螺釘出現(xiàn)松動。

討 論

脛骨遠(yuǎn)端骨折主要是由于高能量損傷造成，剪力會導(dǎo)致脛骨出現(xiàn)劈裂分離，壓力會導(dǎo)致脛骨發(fā)生軸向壓縮，因此骨折后患者會存在嚴(yán)重的軟組織損傷，患者一旦發(fā)生骨折需要立即接受手術(shù)治療，由于脛骨的解剖結(jié)構(gòu)特殊，若治療方法不到位，患者治療后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，例如骨折處不愈合、切口皮膚壞死等情況，因此對于手術(shù)方法的選擇十分重要[5]。

傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘、鋼板螺釘內(nèi)固定治療在脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中的應(yīng)用效果有限。研究對我院收治的脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者采用了急診有限開放內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療，該治療方法結(jié)合了有限內(nèi)固定和外固定支架治療的優(yōu)勢，最大程度的提高了手術(shù)治療的效果[6]。脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折通常存在軟組織嚴(yán)重?fù)p傷情況，因此在進(jìn)行骨折部位內(nèi)固定時需要盡量減少內(nèi)固定物，為了彌補(bǔ)單一外固定支架治療的不足，讓骨折處的固定更加堅強(qiáng)和穩(wěn)定，需要選擇有限內(nèi)容固定物，例如克氏針、螺釘?shù)?，增加對骨折端的壓力，讓骨折端更加穩(wěn)定，同時也為患者術(shù)后能夠開展早期功能鍛煉提供了基礎(chǔ)。急診有限內(nèi)固定能夠降低手術(shù)操作的難度，將復(fù)雜的骨折情況變的簡單，讓骨折對線對位更加精準(zhǔn)，從而減少骨折愈合的不良影響，實現(xiàn)最佳的骨折固定效果，而且發(fā)生再位移的幾率極低[7]。同時有限內(nèi)固定無需進(jìn)行對局部的骨膜進(jìn)行剝離，對骨折端周圍的軟組織不會產(chǎn)生損傷，對骨折端供血不會產(chǎn)生較大的影響，便于術(shù)后快速愈合。外固定支架治療雖然與內(nèi)固定治療相比，其生物性特點相對較差，但是對患者造成的創(chuàng)傷小，便于對患者骨折端的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，而且也便于創(chuàng)面換藥以及進(jìn)行2期修復(fù)，不會對骨折部位的皮膚張力產(chǎn)生影響，允許患者開展早期肢體功能鍛煉，有效的降低了術(shù)后患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連僵硬、關(guān)節(jié)病廢等不良事件的發(fā)生風(fēng)險，比鋼板內(nèi)固定的手術(shù)操作簡單，同時該手術(shù)無需對骨折部位的軟組織進(jìn)行廣泛的剝離，最大程度的保護(hù)了骨折端部位的骨膜、軟組織以及重要的血管和神經(jīng)，同時也彌補(bǔ)了小夾板、石膏等固定力度不強(qiáng)等問題[8]。一直以來，外固定支架被用于骨折暫時處理的手段，但是近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為外固定支架能夠作為處理骨折的最終措施，特別是一些內(nèi)在穩(wěn)定性差的高能損傷性骨折。在手術(shù)中需要對以下幾點給予重視：(1)手術(shù)時需要徹底情況，對于污染嚴(yán)重的創(chuàng)口，可以進(jìn)行閉式灌洗。(2)對于骨折端骨缺損嚴(yán)重的患者，需要在進(jìn)行清創(chuàng)后在髓內(nèi)用帶皮質(zhì)的髂骨棘進(jìn)行支撐，從而幫助患者恢復(fù)脛骨的解剖關(guān)系，并且用髂骨棘進(jìn)行充填植骨[9]。本研究結(jié)果顯示，所有患者均接受為期12-24個月的隨訪，所有患者中有70例患者愈合時間正常，均在術(shù)后7-12個月完全愈合，有4例出現(xiàn)延遲愈合情況，分別在術(shù)后18、20、21、22個月愈合。在末次隨訪時需要通過Johner-Wruh功能評分標(biāo)準(zhǔn)對治療效果進(jìn)行評估，有50例優(yōu)、20例為良、4例為中，治療優(yōu)良率為94.59%。所有患者中有6例發(fā)生傷口感染，2例內(nèi)固定螺釘出現(xiàn)松動。結(jié)果說明脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折采用急診有限開放內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療臨床效果優(yōu)越，能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，治療安全性高，對于患者而言是較為理想的治療方案。

綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折采用急診有限開放內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療具有優(yōu)越的臨床效果，能夠最大程度的減少對骨折部位軟組織的損傷，幫助患者快速康復(fù)，并發(fā)癥少，治療安全性高，具有較高的應(yīng)用價值。