郭文宇 管東輝(通訊作者) 胡奕奕

(1山東中醫(yī)藥大學(xué) ， 山東 濟(jì)南 250000 ； 2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 )

髕韌帶位于膝關(guān)節(jié)前方，是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，連接髕骨與脛骨。髕韌帶、髕骨、股四頭肌以及伸膝支持帶共同構(gòu)成人體的伸膝裝置，髕韌帶斷裂會導(dǎo)致伸膝裝置破壞，出現(xiàn)伸膝功能障礙，應(yīng)給予修復(fù)，恢復(fù)髕韌帶長度并保持髕骨位置。髕韌帶斷裂在臨床中發(fā)病率較低[1]，治療難度較大，術(shù)后常需要支具外固定，且容易出現(xiàn)再次斷裂、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥?，F(xiàn)作者采用鋼絲空心釘治療髕韌帶斷裂1例，術(shù)后隨訪6個月效果滿意，總結(jié)報告如下。

1 臨床資料：患者男，34歲，主因摔傷致左膝部疼痛、腫脹伴活動受限10小時于2018年9月15日入院，患者10小時前踢足球時不慎摔倒傷及左膝部，當(dāng)即感疼痛、功能受限，自訴摔倒時聞及左側(cè)膝關(guān)節(jié)“咔”的一聲，立即入院行MRI檢查示：左膝關(guān)節(jié)髕韌帶未見正常結(jié)構(gòu)顯示，迂曲攣縮呈團(tuán)狀，于PDWI-FS序列信號不均勻性增高；內(nèi)、外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)連續(xù)性正常；前、后交叉韌帶走行較自然，內(nèi)、外側(cè)半月板形態(tài)規(guī)整、信號未見異常。以“左髕韌帶斷裂”收入創(chuàng)傷骨科。既往高脂血癥病史3年余，控制飲食治療；吸煙史10余年，每天10支，尚未戒煙，適量飲酒。查體：左膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，局部腫脹明顯，皮溫稍高，皮色正常，左髕韌帶中段處壓痛(+)，可觸及空虛感，內(nèi)、外側(cè)副韌帶附著處壓痛(-),左下肢縱向叩擊痛(-)，側(cè)方試驗(-)，前后抽屜試驗(-)。實驗室檢查：甘油三酯2.71mmol/L,總膽固醇5.78mmol/L,高密度脂蛋白0.96mmol/L,低密度脂蛋白4.06mmol/L，小而低密度脂蛋白1.59mmol/L。臨床診斷：左髕韌帶斷裂，高脂血癥。

2 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后戒煙，給予拜瑞妥10mg1天1次口服抗凝，術(shù)前拍攝雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片以對比髕骨高度，完善相關(guān)檢查，并聯(lián)系內(nèi)分泌科會診，給予立普妥20mg1天1次口服調(diào)節(jié)血脂。待入院后第3天患肢消腫并出現(xiàn)皮膚褶皺征時行手術(shù)治療。

3 手術(shù)方法：患者取仰臥位，硬腰聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，以左膝關(guān)節(jié)前側(cè)凹陷處為中心，取正中切口縱行切開約10cm，剝離后顯露髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)及股四頭肌。探查見髕韌帶中部橫斷撕裂，斷端呈馬尾狀，斷端回縮約3cm,股四頭肌擴(kuò)張部分撕裂。清理斷端間血腫及肉芽組織，嘗試復(fù)位見髕韌帶長度足夠。于脛骨結(jié)節(jié)下方垂直骨干打入1枚導(dǎo)針，鉆孔突破對側(cè)皮質(zhì)后擰入1枚空心螺釘。于髕骨底以φ2.5mm克氏針鉆一橫行骨性隧道，以鋼絲將骨性隧道與空心螺釘貫穿后待用。于髕骨底兩側(cè)與脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)各置入1枚雙帶線鉚釘，將鋼絲緩慢拉緊恢復(fù)髕骨高度，擰緊臨時固定，屈膝30°位透視膝關(guān)節(jié)側(cè)位見髕骨高度恢復(fù)，絞緊鋼絲固定，此時可見髕韌帶處于松弛狀態(tài)。將鉚釘線穿針后交叉縫合髕韌帶，以2-0可吸收線修補(bǔ)縫合股四頭肌擴(kuò)張部，剪去多余鋼絲。松開止血帶，徹底止血，清點紗布及器械無誤后沖洗刀口，逐層縫合，刀口內(nèi)放置引流管1根，無菌敷料覆蓋稍加壓包扎。

4 術(shù)后處理：常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)給予拜瑞妥10mg1天1次口服，抗凝治療，患肢佩戴關(guān)節(jié)可活動的支具于屈膝15°位固定，術(shù)后第2天拔除引流管，行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。2周后拆除刀口縫線，4周后松開支具關(guān)節(jié)主動行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，6周后行直腿抬高鍛煉，8周時在支具保護(hù)下扶雙拐負(fù)重行走，10周后徹底拆除支具，逐步在保護(hù)下恢復(fù)患肢肌力及膝關(guān)節(jié)活動范圍，于14周恢復(fù)正常。術(shù)后16周時患者因鋼絲刺激強(qiáng)烈要求取出鋼絲，再次入院行切開取出術(shù)。

5 結(jié)果：術(shù)后6個月隨訪，患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為96分，僅在重度活動后局部出現(xiàn)腫脹，膝關(guān)節(jié)活動范圍較健側(cè)對比無明顯差異，測量髕骨高度Insall-Salvati指數(shù)[2]為1.1，患者無特殊要求, 髕骨位置正常, 表示滿意。

6 總結(jié)：髕韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，連接髕骨與脛骨，構(gòu)成人體的伸膝裝置，完成伸膝功能。伸膝裝置損傷主要多見于髕骨骨折，而髕韌帶斷裂較為少見[3]。髕韌帶斷裂多由于股四頭肌的強(qiáng)烈收縮，髕韌帶及股四頭肌腱被動拉長超過其載荷而斷裂，其斷裂部位多見于韌帶起止點處，較少見于韌帶中部[4]。急性髕韌帶斷裂常需要手術(shù)治療，恢復(fù)其連續(xù)性，若損傷時間>2周，則髕韌帶及股四頭肌肌腱將會有很大程度的攣縮，甚至瘢痕愈合，導(dǎo)致伸膝困難，甚至并發(fā)膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬及股四頭肌萎縮[5]。髕韌帶斷裂的治療原則為恢復(fù)髕韌帶長度，保持髕骨位置。常見的手術(shù)方法包括：髕骨鉆孔縫合，保留半腱肌、股薄肌止點重建[6]，帶線錨釘縫合等。運用鋼絲及空心釘治療新鮮髕韌帶斷裂，恢復(fù)了髕韌帶原始長度，維持了髕骨相對原來位置，并提供牢靠固定。于脛骨結(jié)節(jié)下方擰入空心釘可保護(hù)皮質(zhì)骨不受鋼絲破壞，以鋼絲環(huán)繞可減少髕韌帶張力，保證髕韌帶無張力下愈合，但選用鋼絲不宜過細(xì)，防止發(fā)生軟組織切割，亦不宜過粗，以防產(chǎn)生皮下不適感，繼而影響膝關(guān)節(jié)活動[7]。術(shù)中還需注意髕骨高度恢復(fù)情況，于屈膝30°位拍攝節(jié)側(cè)位片，測量髕韌帶長度(LT)及髕骨最長對角線的長度(LP)，LP與LT的比值稱為Insall-Salvati指數(shù)，其正常范圍為0.8-1.2，若>1.2為高位髕骨，<0.8則為低位髕骨[8]。除此之外，在手術(shù)過程中還應(yīng)注意折彎鋼絲針尾，在康復(fù)后期患者膝關(guān)節(jié)活動度接近正常，在大范圍活動時鋼絲針尾可能對周圍軟組織進(jìn)行刺激，產(chǎn)生不適感，應(yīng)盡量折彎以減少刺激。

綜上所述，鋼絲空心釘治療髕韌帶斷裂具有固定牢靠、操作簡單等優(yōu)點，術(shù)后允許患者早期康復(fù)鍛煉，利于早期功能恢復(fù)，符合生物力學(xué)要求，是一種有效的治療方式。