劉永欣

(沈陽急救中心 ， 遼寧 沈陽 110000 )

下肢骨折患者需長時間臥床休息，容易引發(fā)血流障礙等，導致下肢深靜脈血栓發(fā)生。深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指血液在靜脈內不正常凝結引發(fā)的靜脈回流障礙，而血栓脫落后可引發(fā)栓塞等，嚴重威脅患者生命安全。相關研究顯示，下肢骨折患者術后無預防時發(fā)生下肢深靜脈血栓幾率為40%-60%[1]，而Wang等報道[2]，下肢骨折患者即時術后采取預防措施仍有33.0%患者在圍術期發(fā)生血栓，10%患者會發(fā)生健側血栓，因此需分析導致健側發(fā)生血栓因素并采取措施預防，保證患者安全。本次筆者回顧分析收治的151例下肢骨折患者手術后發(fā)生健側肢體深靜脈血栓情況，并查找原因，為后續(xù)臨床預防開展提供參考。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年9月-2019年1月期間我科室收治的151例下肢骨折患者為研究對象。樣本納入標準：年齡≥16歲；新鮮骨折需采取手術治療；術后使用有抗DVT藥物治療；排除標準：長期服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物；陳舊性下肢骨折；開放性下肢骨折；患者依從性差。151例患者中男性患者78例，女性患者73例，年齡19-71歲，平均(54.4±12.2)歲，骨折部位：膝雙腓骨骨折45例，股骨骨折合并脛腓骨骨折23例，脛腓骨骨折32例，雙股骨折32例，股骨骨折19例，患者均采取手術治療，受傷至手術時間為1-6天，平均(3.1±1.2)天，本次患者均同意相應手術方法及術后處理措施。

2 方法：(1)預防措施?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行血栓栓塞危險性評估，判斷是否存在抗凝劑過敏等，然后皮下注射0.4ml低分子肝素鈣預防血栓，術后使用雙下肢足底靜脈泵預防DVT，具體為每次20分鐘，2次/d；于患者入院時、手術1天及術后1天采取血液樣本檢測血漿D-二聚體。一般認為血漿D-二聚體濃度≥1.5mg/L為陽性。(2)檢測及分組。所有患者行雙下肢超聲檢查，根據(jù)檢查結果分組，健側發(fā)生DVT以及健側未發(fā)生DVT組。雙下肢均未DVT發(fā)生患者皮下持續(xù)注射0.4ml低分子肝素鈣，1次/d。發(fā)生DVT患者皮下持續(xù)注射0.4ml低分子肝素鈣，2次/d。

3 數(shù)據(jù)分析：收集2組患者年齡、性別、體質量指數(shù)、基礎疾病等資料。以術后是否發(fā)生DVT為因變量，進行單因素分析，計量資料以t檢驗分析，計數(shù)資料采取x2檢驗比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義；單因素分析具有差異的自變量建立回歸方程，采取Logistic分析。

4 結果

4.1 下肢深靜脈血栓發(fā)生情況分析：151例患者中，71例發(fā)生患側肢體深靜脈血栓，發(fā)生率為47.0%，25例發(fā)生健側肢體深靜脈血栓，發(fā)生率為16.7%，發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義(x2=2.39，P=0.028)。

4.2 單因素分析：對于發(fā)生健側肢體深靜脈血栓(25例)及非血栓患者(126例)患者的基礎資料進行分析，分析2組患者基礎資料差異，具體結果如下：男女性別比：血栓組為15/10，非血栓組為63/63，數(shù)據(jù)差異不顯著(x2=0.028，P=1.15)；年齡因素：血栓組為(69.2±12.2)歲，非血栓組為(53.3±13.6)歲，組間差異顯著(t=4.56，P=0.034)；體質量指數(shù)因素：血栓組BMI為(22.5±4.1)kg/m2，非血栓組為(21.0±4.6)kg/m2，組間差異不顯著(t=0.038，P=1.02)；合并基礎疾病因素：血栓組9例(36.0%)患者合并糖尿病等因素；非血栓組38例(30.2%)患者合并糖尿病等因素；手術持續(xù)時間因素：血栓組(114.2±61.2)分鐘，非血栓組(121.0±60.0)分鐘，組間差異不顯著(t=0.045，P=0.095)；入院D-二聚體水平因素：血栓組(15.6±15.0)，非血栓組(13.2±14.6)，組間差異不顯著(t=0.030，P=1.13)；術前D-二聚體水平因素：血栓組(5.0±4.1)，非血栓組(4.2±4.2)，組間差異不顯著(t=0.010，P=1.53)；術后D-二聚體水平因素：血栓組(11.2±9.0)，非血栓組(6.0±5.2)，組間差異不顯著(t=1.34，P=0.041)。

4.3 多因素分析：對于年齡、性別、合并疾病情況術后1天D-二聚體等因素進行賦值，然后進行多因素分析，性別：B=0.041，OR=1.56，95%CL=0.087-2.71，P=0.021；年齡：B=0.035，OR=1.06，95%CL=1.02-1.056，P=0.121；合并基礎疾病：B=0.231，OR=1.388，95%CL=0.822-1.962，P=0.282；BMI：B=-0.035，OR=0.94，95%CL=0.498-1.78，P=0.305；術后1天D-二聚體水平：B=0.063，OR=1.061，95%CL=1.031-1.102，P=0.0000。

討 論

1 骨折術后發(fā)生下肢深靜脈血栓原因分析：下肢骨折發(fā)生患側肢體深靜脈血栓為常見疾病，患者長期臥床導致血液循環(huán)障礙，引發(fā)疾病發(fā)生，但健側肢體發(fā)生深靜脈血栓因素一直未明確。本次對于151例下肢骨折患者進行回顧分析，結果顯示，患側發(fā)生深靜脈血栓幾率為47.0%，健側肢體深靜脈血栓率為16.7%，組間差異顯著，因健側術后尚可開展主動或被動運動，因此DVT幾率會明顯低于活動受限的患側。此外創(chuàng)傷后患側肢體腫脹嚴重，總體血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，增加靜脈壓力，以上這些均會導致患側發(fā)生DVT幾率高于健側[3]。對于因素分析中發(fā)現(xiàn)年齡以及術后1天D-二聚體水平與健側DVT發(fā)生率密切相關，老年人群身體機能較差，基礎疾病復雜，術后臥床時間長，術后較少開展功能鍛煉，以上因素均會導致老年患者發(fā)生DVT幾率高于年輕患者。血漿D-二聚體為檢測DVT的敏感指標，相關研究顯示其敏感性為0.977，特異性為0.489[4-5]，本次資料中術后1天D-二聚體水平為健側發(fā)生DVT關鍵因素，因此后續(xù)需積極控制患者術后1天D-二聚體水平，預防DVT發(fā)生。

2 下肢深靜脈血栓臨床治療：對于急性下肢深靜脈血栓治療方式為抗凝、溶栓、介入治療、機械性血栓消融術以及超聲溶栓等治療。一般情況下急性下肢深靜脈血栓趨向于溶栓治療而非手術治療，抗凝治療為下肢深靜脈血栓最佳選擇方式，其治療中主要通過抑制血栓進一步形成以及彌漫從而降低發(fā)生肺栓塞幾率，但單純抗凝治療無法有效防止血栓脫落并消除已經(jīng)形成血栓，因此臨床需要采取綜合治療措施。近年來隨著介入手術的發(fā)展使得介入治療下肢深靜脈血栓獲得臨床應用，對于混合型以及中央型的下肢深靜脈血栓應采取置管溶栓治療，本次臨床資料中患側血栓中4例為混合型6例為中央型，檢測肢體深靜脈血栓中2例為混合型2例為中央型，以上患者均采取置管溶栓術治療，療效顯著。相對于外周靜脈溶栓治療，置管溶栓治療可快速到達血管并再通，患者臨床癥狀可快速消退。此外置管溶栓手術治療后續(xù)效果理想，本次采取置管手術治療的患者術后隨訪3個月，患者血管暢通理想。

小結：本次所有患者術后均采取抗凝藥物預防DVT，但仍以部分患者發(fā)生，說明盡管住院期間使用抗凝劑但仍不可忽視下肢骨折患者健側發(fā)生DVT情況，需要早期做好篩查。對于已經(jīng)發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者需根據(jù)血栓類型采取對應性治療措施，降低肺栓塞發(fā)生率，確保患者生命安全?？傊?jīng)本次分析我們認為：年齡較大以及術后1天血漿D-二聚體水平低下肢骨折患者術后容易發(fā)生健側肢體深靜脈血栓，需加大關注力度，加強預防。