羅丹

〔摘要〕來(lái)訪者被醫(yī)院診斷為雙相情感障礙，并接受藥物治療，這是一個(gè)典型的醫(yī)教結(jié)合心理干預(yù)案例。心理老師清楚自身工作定位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者情緒變化，并提醒家長(zhǎng)到醫(yī)院復(fù)診，避免誤診。在藥物治療的同時(shí)，與家庭和學(xué)校協(xié)作，制定不同階段的心理輔導(dǎo)方案。最后來(lái)訪者病情趨于穩(wěn)定，所在班級(jí)和父母也多了份包容和關(guān)愛(ài)，來(lái)訪者的生活和學(xué)習(xí)回歸正常。

〔關(guān)鍵詞〕學(xué)習(xí)焦慮;醫(yī)教結(jié)合;家校合作

〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2020）32-0046-03

一、基本情況

（一）基本信息

小Z（化名），女，高二學(xué)生，主動(dòng)來(lái)到心理輔導(dǎo)室，主訴有難以緩解的學(xué)習(xí)焦慮。她學(xué)習(xí)一直很努力，但長(zhǎng)時(shí)間的努力卻沒(méi)有回報(bào)，反而成績(jī)下滑，很無(wú)助，沒(méi)有動(dòng)力，不想學(xué)習(xí)，覺(jué)得自己不適合學(xué)習(xí)。

作息上感覺(jué)較差，入睡困難，經(jīng)常失眠，常常晚上1點(diǎn)多才能睡著，夢(mèng)很多，早上起來(lái)感覺(jué)很累很乏。胃口也不大好。這種狀況持續(xù)有2個(gè)月了。

兩周后，小Z請(qǐng)假?zèng)]來(lái)學(xué)校，父母很著急，反映她不能出家門，躺在家中不愿意動(dòng)，嗜睡懶散，一天能睡12小時(shí)以上。她自己說(shuō)很累，走到外面就感到害怕，覺(jué)得跟別人很有距離感。

（二）家庭背景

父親患有殘疾，靠拿低保生活，母親職業(yè)收入不高，家庭經(jīng)濟(jì)比較困難。父母對(duì)小Z的要求很高，希望她考上好大學(xué)，有出息，經(jīng)常會(huì)斥責(zé)小Z不是學(xué)習(xí)的料，這給小Z帶來(lái)很大的壓力。父母比較排斥孩子去看心理醫(yī)生，覺(jué)得沒(méi)有必要。

（三）個(gè)人經(jīng)歷

小Z從小到大身體一直不大好，經(jīng)常請(qǐng)假看病，影響學(xué)習(xí)，覺(jué)得太累。初中時(shí)學(xué)習(xí)成績(jī)挺好，班級(jí)前幾名。上了高中，對(duì)自己的要求更加嚴(yán)格，花很多時(shí)間在學(xué)習(xí)上，不敢浪費(fèi)一分一秒的時(shí)間，覺(jué)得稍有懈怠就會(huì)被別人追趕，學(xué)習(xí)壓力很大，精神緊張，經(jīng)常頭痛。每當(dāng)看到公眾號(hào)里有關(guān)高考信息的推文，尤其是看到令人感到迫在眉睫的標(biāo)題，小Z就會(huì)感到神經(jīng)緊繃，難以緩解。

高一入學(xué)，小Z就開(kāi)始感覺(jué)煩躁，總會(huì)因?yàn)橐恍┬∈露臒?，比如?huì)因?yàn)楦改傅囊痪湓挾蓿菚r(shí)幾乎每天都會(huì)和父母吵架。高一時(shí)做班干部，處理一個(gè)班級(jí)糾紛時(shí)沒(méi)有考慮全面，結(jié)果導(dǎo)致全班近半同學(xué)針對(duì)自己，感覺(jué)特別無(wú)助。同學(xué)之間會(huì)比較成績(jī)，考不好會(huì)遭到同學(xué)冷嘲熱諷，自己曾被一個(gè)同學(xué)嘲笑過(guò)，心里有陰影，成績(jī)差很影響自尊心。

后來(lái)進(jìn)入新的班級(jí)，小Z起初對(duì)班主任A非常信任，特別希望班主任A可以勉勵(lì)自己并幫助自己提高成績(jī)。小Z會(huì)向A傾訴自己糟糕的心情，表達(dá)自己對(duì)學(xué)業(yè)的無(wú)助，父母對(duì)自己的否定，有時(shí)說(shuō)著就哭了。本想著會(huì)得到A的安慰和鼓勵(lì)，卻遭到了A的責(zé)備和訓(xùn)斥。小Z似乎并沒(méi)有得到A的理解，還被A要求當(dāng)面一一向任課老師說(shuō)明身體情況，這讓小Z覺(jué)得很尷尬。有時(shí)候自己身體虛弱，放學(xué)后A還是硬把自己留下來(lái)補(bǔ)習(xí)到很晚。班主任A曾在班級(jí)里說(shuō)“班里有些同學(xué)沒(méi)病裝病”，那時(shí)候小Z覺(jué)得好多同學(xué)都在看自己，很尷尬。小Z腦袋中會(huì)浮現(xiàn)班主任責(zé)罵自己的各種場(chǎng)景，循環(huán)播放，班主任說(shuō)的每一個(gè)字都很清晰地浮現(xiàn)，揮之不去，非常痛苦，會(huì)被嚇得大吼大叫，每次會(huì)持續(xù)十幾分鐘。班主任也經(jīng)常是自己夢(mèng)里的主角，夢(mèng)見(jiàn)被他罵哭。這種現(xiàn)象有1個(gè)月了。

二、問(wèn)題分析

（一）心理評(píng)估

根據(jù)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10），小Z有抑郁心境，精力下降，容易疲倦，伴隨自尊心、自信心降低及睡眠障礙和食欲下降等癥狀，符合中度抑郁判斷 標(biāo)準(zhǔn)。危機(jī)干預(yù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，小Z目前沒(méi)有自殺的想法。小Z在癥狀自評(píng)量表（SCL-90）上的得分總分為250分，軀體化、人際關(guān)系敏感、焦慮、恐怖、精神病性、強(qiáng)迫癥狀、抑郁等因子均高出臨界值。同時(shí)小Z也伴隨著強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)焦慮情緒以及班主任帶來(lái)的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)。因此，建議小Z的父母帶其去專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行心理診斷。

專業(yè)醫(yī)院診斷為中度抑郁癥伴有中度焦慮癥，需要長(zhǎng)期藥物治療、物理治療和心理疏導(dǎo)。小Z后續(xù)休學(xué)在家，主要進(jìn)行藥物治療，定期來(lái)學(xué)校進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

藥物治療3周后，醫(yī)院再次診斷為雙相情感障礙伴有焦慮癥狀。

（二）原因分析

1. 家庭教育問(wèn)題

小Z的父母對(duì)她有很高的期待，這讓小Z內(nèi)心產(chǎn)生很大的學(xué)習(xí)壓力，長(zhǎng)期精神緊張，學(xué)習(xí)焦慮，甚至出現(xiàn)了嚴(yán)重的內(nèi)分泌失調(diào)。此外，父母對(duì)小Z更多的是斥責(zé)和貶低（說(shuō)她不是學(xué)習(xí)的料等），缺乏鼓勵(lì)和支持。

2. 學(xué)校環(huán)境問(wèn)題

同學(xué)關(guān)系上，曾因?yàn)橐患聦?dǎo)致全班級(jí)近一半同學(xué)針對(duì)自己，卻沒(méi)有得到及時(shí)處理，也被一位同學(xué)嘲諷過(guò)成績(jī)，目前在新班級(jí)還沒(méi)有處得特別好的同學(xué);師生關(guān)系上，向班主任傾訴卻遭責(zé)備，不但沒(méi)有得到理解與關(guān)心，反而被班主任盯上，即使身體不適也被強(qiáng)硬留下做作業(yè)，還被要求一一向任課老師解釋身體情況?？傮w上，小Z在學(xué)校里沒(méi)有得到人際支持。

3. 自身問(wèn)題

首先，小Z性格很敏感。別人可能是不經(jīng)意地一說(shuō)“你怎么考這么低”，她便產(chǎn)生被嘲笑的感覺(jué);班主任A沒(méi)有點(diǎn)名道姓說(shuō)小Z裝病，其實(shí)說(shuō)的是班級(jí)里其他同學(xué)，但小Z會(huì)明顯感覺(jué)是在說(shuō)自己。其次，小Z的學(xué)習(xí)目標(biāo)定位不合理。初升高是選拔性的考試，到了高中會(huì)遇到更多優(yōu)秀的同學(xué)，小Z沒(méi)能結(jié)合目前的成績(jī)，在新的群體里找到一個(gè)合適的學(xué)習(xí)目標(biāo)。最后，小Z的學(xué)習(xí)方法需要改善。相比高效率的學(xué)習(xí)，她更關(guān)注花費(fèi)的時(shí)間，只是博得心理安慰而已。

三、輔導(dǎo)過(guò)程

（一）輔導(dǎo)目標(biāo)

1.改善小Z的情緒狀態(tài)與身體不適;

2.營(yíng)造寬松溫馨的家庭氛圍;

3.構(gòu)建小Z良好的人際支持;

4.對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)有合理的預(yù)期，并且找到適合自己的學(xué)習(xí)方法。

（二）輔導(dǎo)過(guò)程

第一階段：在小Z藥物治療期間，配合以放松訓(xùn)練緩解身心不適癥狀，并持續(xù)跟蹤其情緒狀態(tài)

起初，小Z的父母不認(rèn)為孩子有心理問(wèn)題，也很忌諱去醫(yī)院看精神科。作為小Z的心理老師，我跟他們說(shuō)明了小Z的心理狀況，指出初步診斷已經(jīng)有抑郁發(fā)作的癥狀，而且影響到了上學(xué)，甚至是日常起居，這種情況必須到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診斷，不然會(huì)耽誤病情。好在小Z就醫(yī)意識(shí)很強(qiáng)烈，她被內(nèi)分泌紊亂、頭痛、失眠等癥狀折磨得很痛苦，她也執(zhí)意要求父母帶自己去看醫(yī)生，這才得以到正規(guī)醫(yī)院去就診。

醫(yī)生建議小Z在藥物治療的同時(shí)配合心理疏導(dǎo)和放松訓(xùn)練。和小Z的父母商定下來(lái)，只要他們方便，可以每周一次在放學(xué)后帶小Z來(lái)學(xué)校心理輔導(dǎo)室進(jìn)行40分鐘的音樂(lè)放松訓(xùn)練，緩解學(xué)習(xí)焦慮情緒和受到班主任責(zé)罵的應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，教授小Z漸進(jìn)式肌肉放松法，輔助其在家自行放松。

在后續(xù)跟蹤過(guò)程中，大概是藥物治療3周左右，發(fā)現(xiàn)小Z突然興奮起來(lái)，話語(yǔ)也變多了，她跟老師說(shuō)自己的病好像好了，感覺(jué)現(xiàn)在精力很充沛，對(duì)學(xué)習(xí)也充滿信心。但是我明顯感覺(jué)到她有躁的傾向，于是我讓小Z的父母趕緊帶她再去復(fù)診一下，說(shuō)明現(xiàn)在的情況。后來(lái)，醫(yī)生確診是雙相情感障礙，及時(shí)地對(duì)小Z調(diào)整用藥。

第二階段：聯(lián)系小Z父母，保障安全并積極營(yíng)造寬松有愛(ài)的家庭氛圍

雖然在第一次輔導(dǎo)時(shí)，評(píng)估小Z沒(méi)有自殺的風(fēng)險(xiǎn)，但是藥物治療有個(gè)特點(diǎn)，即先改善行動(dòng)力，后改善情緒，這種情緒緩解滯后于行動(dòng)力改善的機(jī)理很容易誘發(fā)患者產(chǎn)生自殺行為。因此，我們與小Z及其父母交流，讓其堅(jiān)持足量服藥，出現(xiàn)一些痛苦難耐的副作用是正常的，但再忍一忍或許情緒狀態(tài)就會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)。此外，我們也囑咐小Z父母采取安全防范措施，保證小Z的人身安全。

最重要的一點(diǎn)是，給小Z父母科普抑郁發(fā)作及雙相情感障礙的知識(shí)，讓其明白小Z并不是故意懶散不上學(xué)，而是生病了，需要科學(xué)規(guī)范地治療以及父母的理解與關(guān)心，避免責(zé)怪。建議父母對(duì)孩子降低學(xué)習(xí)預(yù)期，先調(diào)理身體和心理狀態(tài)，平時(shí)對(duì)小Z多一些鼓勵(lì)與支持，適當(dāng)?shù)刈屗鲆恍┦虑?，或者帶她出去走走，促進(jìn)身心狀態(tài)的恢復(fù)。

第三階段：對(duì)班主任進(jìn)行工作指導(dǎo)，在學(xué)校里為小Z提供人際支持

經(jīng)過(guò)調(diào)查核實(shí)，班主任A的管理風(fēng)格是屬于極其嚴(yán)格的類型，班級(jí)里許多學(xué)生反應(yīng)會(huì)被班主任A留下訂正作業(yè)到很晚，班主任會(huì)制定一系列的條條框框，學(xué)生必須一一執(zhí)行，沒(méi)有可以緩和的余地。如果沒(méi)有做到的話，會(huì)被嚴(yán)厲責(zé)備。對(duì)于心理承受能力強(qiáng)的孩子來(lái)說(shuō)，這沒(méi)什么問(wèn)題，可是對(duì)于心理脆弱敏感的孩子來(lái)說(shuō)，很容易傷及自尊。為此，學(xué)校與班主任A交流了一下，了解到班主任A是一位很負(fù)責(zé)任的老師，兢兢業(yè)業(yè)為學(xué)生學(xué)業(yè)操心，但是他的管理模式比較激進(jìn)，情緒控制能力相對(duì)較弱，共情和理解學(xué)生的能力也相對(duì)較差。學(xué)校里進(jìn)行了一些干預(yù)，暫時(shí)避免小Z與班主任A發(fā)生接觸交流。

小Z休學(xué)了一段時(shí)間，新學(xué)年她重回學(xué)校，見(jiàn)到新的老師、新的同學(xué)，一切重新開(kāi)始。目前的班主任B是個(gè)善解人意的老師，小Z回到學(xué)校繼續(xù)上學(xué)后，還是會(huì)因?yàn)樯眢w原因經(jīng)常請(qǐng)假看醫(yī)生，班主任B會(huì)給予理解和關(guān)心，盡量幫助她不落下功課。新班級(jí)的氛圍比較融洽，心理委員也會(huì)主動(dòng)和小Z說(shuō)說(shuō)話，促進(jìn)她對(duì)新集體的融入，目前小Z感受到了學(xué)校里溫暖的氛圍。

第四階段：待小Z恢復(fù)一定社會(huì)功能時(shí)，促進(jìn)其宣泄情緒、改變認(rèn)知，并調(diào)整學(xué)習(xí)方法

剛開(kāi)始小Z的病情嚴(yán)重到在家不愿出門的時(shí)候，主要是給她進(jìn)行放松訓(xùn)練，緩解身心不適，促進(jìn)睡眠。待她慢慢恢復(fù)，便嘗試與她溝通，開(kāi)展情緒宣泄、認(rèn)知與行為輔導(dǎo)。

一、在情緒宣泄方面，使用空椅子技術(shù)，讓小Z假裝對(duì)面坐著的是她不喜歡的老師或同學(xué)，讓她盡情地對(duì)其進(jìn)行發(fā)泄，傾吐內(nèi)心壓抑的不快。目前，小Z腦海中基本不會(huì)闖入班主任A責(zé)罵自己的場(chǎng)景了。

二、在認(rèn)知上，糾正小Z的一些合理的想法，比如，同學(xué)之間討論成績(jī)的時(shí)候，同學(xué)只是表達(dá)了對(duì)她沒(méi)考好的驚訝，小Z誤以為是受到了嘲諷，這里面可能有自己事先的預(yù)設(shè);再如，班主任A在班級(jí)里說(shuō)有的同學(xué)裝病，后來(lái)了解到說(shuō)的不是小Z，小Z自身在班級(jí)里缺乏安全感，容易產(chǎn)生別人都在看自己的錯(cuò)覺(jué);此外，學(xué)業(yè)上，根據(jù)小Z各科的成績(jī)情況，一起商定一個(gè)恰當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)目標(biāo)。

三、在行為輔導(dǎo)方面，針對(duì)小Z以往只注重學(xué)習(xí)時(shí)間，忽略學(xué)習(xí)效率的情況，一起商討嘗試使用番茄工作法，比如做作業(yè)30分鐘，再休息10分鐘，這樣培養(yǎng)專注力，提升學(xué)習(xí)效率。其次，針對(duì)小Z面對(duì)眾多科目手忙腳亂顧此失彼的情況，一起商討學(xué)習(xí)方法，確定了這樣的習(xí)慣：回家作業(yè)遇到太難的題目不要死磕，如在規(guī)定時(shí)間沒(méi)能做出來(lái)就及時(shí)放棄，先保證各科作業(yè)會(huì)做的都完成了，再花時(shí)間去研究難題。

新學(xué)期，經(jīng)過(guò)2個(gè)多月的調(diào)整，小Z的學(xué)習(xí)逐漸進(jìn)入狀態(tài)，這次期中考試在她弱勢(shì)學(xué)科相對(duì)較簡(jiǎn)單的情況下，總體成績(jī)考到了年級(jí)前幾十名的好成績(jī)。

四、個(gè)案評(píng)價(jià)

小Z，一個(gè)努力上進(jìn)、但是沒(méi)能找到一個(gè)適合自己學(xué)習(xí)方法的女孩，由于長(zhǎng)期學(xué)業(yè)壓力、精神緊張，引起嚴(yán)重的內(nèi)分泌失調(diào)?？床〉臍v程耽誤學(xué)業(yè)，學(xué)業(yè)不好更加焦慮緊張，內(nèi)分泌失調(diào)，甚至成為班主任的眼中釘，個(gè)人身體隱私暴露于任課老師眼中，引發(fā)了心理危機(jī)。這是個(gè)經(jīng)受苦難的女孩，心理問(wèn)題已經(jīng)發(fā)生，沒(méi)有孰對(duì)孰錯(cuò)，可能就像是金星撞向了火星。

但小Z又是幸運(yùn)的。首先，我們及時(shí)識(shí)別了她的問(wèn)題所在，說(shuō)服父母帶她到專業(yè)醫(yī)院就診服藥，并持續(xù)跟蹤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)她有雙相的特征，沒(méi)有被誤診，得到專業(yè)的治療。其次，我們積極為小Z構(gòu)建良好的家庭氛圍和學(xué)校心理氛圍，小Z的父母、新班級(jí)的老師、同學(xué)以及心理老師都會(huì)給小Z以鼓勵(lì)支持。再者，小Z自身也積極配合服藥治療，即使休學(xué)在家，也會(huì)讓父母帶其來(lái)學(xué)校做心理疏導(dǎo)，積極進(jìn)行認(rèn)知調(diào)整，改善學(xué)習(xí)策略。

如今，小Z的病情已趨于穩(wěn)定，但還是會(huì)有狀態(tài)不好的時(shí)候，需要及時(shí)調(diào)適，也還會(huì)定期請(qǐng)假去復(fù)診精神科和內(nèi)分泌科。但不一樣的是：現(xiàn)在小Z已經(jīng)不是一年前的小Z，多了一份堅(jiān)韌;現(xiàn)在的班集體也不是以前的班集體，多了一份包容;現(xiàn)在的父母也不是以前的父母，多了一份關(guān)愛(ài)！

（作者單位：華東師范大學(xué)附屬天山學(xué)校，上海，200336）

編輯/張國(guó)憲 終校/衛(wèi) 虹