周文炫 ，鄭俊，尹鈺，徐唱，劉剛，彭瑛，龔連生

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 肝膽胰外科，湖南 長沙 410008；2.常寧市人民醫(yī)院 普外科，湖南 常寧 421500；3.內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)裝備與標(biāo)準(zhǔn)國際聯(lián)合研究中心，湖南 長沙 410008）

尾狀葉腫瘤是位于肝臟尾狀葉的一種特殊部位腫瘤。肝尾狀葉位置深，毗鄰肝后下腔靜脈與門靜脈，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)切除難度高、風(fēng)險(xiǎn)大。三維可視化技術(shù)是近年來現(xiàn)代影像學(xué)結(jié)合外科手術(shù)學(xué)發(fā)展形成的新興技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)肝臟的三維重建，能夠在三維空間里直觀了解腫瘤位置及其與周圍血管、膽管的毗鄰關(guān)系，并可評(píng)估剩余肝臟體積。筆者應(yīng)用三維可視化技術(shù)為一位肝尾狀葉腫瘤患者實(shí)施精準(zhǔn)切除，患者預(yù)后良好，且獲得了長期生存。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，46 歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位1 周入院。既往：乙型病毒性肝炎（以下簡稱乙肝）。入院查體：體溫36.8℃，血壓125/80 mmHg，呼吸頻率18 次/min，心率78 次/min，神志清楚，全身皮膚、鞏膜無明顯黃染，全身淺表淋巴結(jié)不大；未見肝掌、蜘蛛痣；四肢偏瘦，心臟未見異常，雙肺呼吸音清，腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波；全腹無明顯壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，3 次/min。

入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見明顯異常。肝功能：白蛋白48.3 g/L，總膽紅素：23.5 μmol/L，直接膽紅素：9.6 μmol/L。腎功能、電解質(zhì)及凝血功能未見明顯異常。甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）：227.9 ng/mL，ICG-15定量：7.9%，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）：HbsAg、抗-HBe、抗-HBc 均 為 陽 性，HBV-DNA：7×102copy/mL。肝臟三期增強(qiáng)CT（見圖1）：肝尾狀葉腫塊，考慮肝癌可能性大，肝動(dòng)脈右支供血于腫塊，肝中靜脈及肝右靜脈受壓，脾臟多發(fā)鈣化灶，膽囊炎。

圖1 肝臟三期增強(qiáng)CT（2017 年6 月5 日）

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估 經(jīng)過影像學(xué)評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)肝體積計(jì)算及術(shù)前評(píng)估，以及術(shù)前肝儲(chǔ)備功能綜合評(píng)估，患者考慮原發(fā)性肝癌并肝中靜脈可疑侵犯。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。有手術(shù)指征、無明顯手術(shù)禁忌，計(jì)劃手術(shù)方案為前入路肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)。

1.2.2 術(shù)中 術(shù)中所見肝臟表面呈肝硬化結(jié)節(jié)樣改變，腫瘤位于尾狀葉靠近第二肝門，大小約5.5 cm×5.0 cm。切除膽囊、離斷肝周韌帶，鈍性分開肝裸區(qū)直達(dá)下腔靜脈，顯露肝門切跡和右縱溝。在下腔靜脈右壁到膽囊切跡切開肝包膜，超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，將左右肝劈離，術(shù)中未見肝中靜脈侵犯；自肝中靜脈右側(cè)逐步向第二肝門方向分離，充分顯露腫瘤，離斷部分肝中靜脈右側(cè)分支；自腫瘤下方開始逐步離斷腫瘤周圍血管，小心處理肝短靜脈，避免損傷肝中靜脈主干及門靜脈右干。離斷門靜脈右支VⅢ段分支，充分游離腫瘤右側(cè)緣，逐步向腫瘤后方游離；離斷數(shù)支肝短靜脈，逐步向第二肝門方向游離；離斷數(shù)支小的肝靜脈分支，最后將腫瘤自肝中靜脈右側(cè)緣分離，完整切除腫瘤。見圖2。

圖2 行前入路將左右肝劈離可清晰顯露尾狀葉腫瘤

2 結(jié)果

手術(shù)歷時(shí)110 min，患者術(shù)中出血300 mL，術(shù)后安返病房、恢復(fù)順利，于術(shù)后1 周出院。病理結(jié)果（見圖3）：右肝中分化肝細(xì)胞癌（腫塊呈多結(jié)節(jié)狀，大小呈5.5 cm×5.0 cm×4.5 cm），未見腫瘤性壞死，可見微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）2 個(gè)（M1），癌旁組織呈肝硬化改變，慢性膽囊炎。免疫組織化學(xué)：AFP（+），CK19（散在+），HepPar-1（+），Ki67（55%）。

圖3 術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果

患者為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)高危、予以密切隨訪，長期服用抗病毒藥物恩替卡韋。術(shù)后第5 天AFP降為13.37 ng/mL。術(shù)后10 個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)AFP升高至246.2 g/mL，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)診斷為肝癌復(fù)發(fā)，于介入科行肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）術(shù)［1］。術(shù)后予以口服阿帕替尼0.5 g/d。截稿前患者已生存38個(gè)月。

3 討論

3.1 充分的術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式選擇

計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)肝體積［2］=1 305.6 cm。CHILD-Pugh：A 級(jí)。終末期肝病模型評(píng)分：8 分，ICG-15：7.9%?；颊呶矤钊~腫瘤體積大、位置深在，并肝中靜脈受侵，手術(shù)困難風(fēng)險(xiǎn)大。及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤切除可能性，為患者制定合適的手術(shù)方案尤為重要。通過開展多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（multidisciplinary teamwork，MDT）［3］，并利用三維可視化/3D 打印技術(shù)提出了3 種可能手術(shù)方案（見圖4）：①左側(cè)入路，即擴(kuò)大左半肝聯(lián)合尾狀葉切除；②右側(cè)入路，即擴(kuò)大右半肝聯(lián)合尾狀葉切除；③前入路，即左右肝劈離肝臟腫瘤切除術(shù)。術(shù)前精確測(cè)算不同手術(shù)方案的殘肝體積（standard remnant liver volume，sRLV），左側(cè)入路預(yù)計(jì)sRLV 為41.8%，雖可滿足手術(shù)要求，但因腫瘤可能侵犯肝右靜脈，仍然難以保證充分的R0 切緣；右側(cè)入路預(yù)計(jì)sRLV 僅為32.6%，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的可能性較大，最后決定采取前入路肝尾狀葉腫瘤切除方式，最大限度的保留患者sRLV。

圖4 3D 模擬不同入路肝切除方案

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

術(shù)中超聲的應(yīng)用非常必要且具有價(jià)值［4］，其不僅可以應(yīng)用術(shù)中超聲定位肝中靜脈（middle hepatic vein，MHV）、肝右靜脈（right hepatic vein，RHV）和腫瘤位置，避免不必要的血管損傷，而且可以判斷是否有殘存病灶或者轉(zhuǎn)移病灶。在術(shù)中超聲指引下，沿MHV 左側(cè)緣劈離肝臟直達(dá)第一肝門及肝后下腔靜脈，避免損傷MHV 及RHV 的主干。要小心地處理肝短靜脈，確切縫扎止血，避免影響視野或慌亂中導(dǎo)致副損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤有假包膜，可據(jù)此將其完整切除，避免損傷而導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散。

3.3 診療體會(huì)

肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)一直以來都是肝膽外科領(lǐng)域的珠峰，由于尾狀葉多位于肝臟深面，毗鄰下腔靜脈和第一肝門，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍重要管道繁多、顯露困難，因而手術(shù)難度極大。三維可視化/3D 打印技術(shù)重構(gòu)了腫瘤模型，充分了解了肝尾狀葉腫瘤與毗鄰血管的位置關(guān)系?？紤]了可能的血管侵犯、擴(kuò)大切除范圍等問題，因而提出了3種可能的切除預(yù)案，組織了MDT 團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者病情及手術(shù)方案進(jìn)行了討論。對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)高危的肝癌患者［5］，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，盡早開展包括TACE、靶向藥物或免疫治療等綜合性治療措施，延長患者生存期，提高其生活質(zhì)量。