（四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

死者，男，40歲，某日06：00許，被發(fā)現(xiàn)平躺于房間里，“120”急救到場(chǎng)時(shí)其呼吸心搏已停止，經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。根據(jù)病歷記載：死者于死亡前1 d因“腹痛”就診于某醫(yī)院，查體見(jiàn)生命體征正常，急性病容，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹軟，未捫及包塊，全腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。血常規(guī)示白細(xì)胞 11.86×109/L（正常參考值 4.00×109～10.00×109/L）。胸部X線片示：左側(cè)胸腔外側(cè)呈灰白色稍高密度影（圖1）。經(jīng)調(diào)查，死者3月前胸腹部曾遭受較為強(qiáng)烈的鈍性暴力打擊。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：死者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，全身皮膚稍發(fā)黃，尸斑呈暗紅色，位于軀體背側(cè)未受壓處，指壓不退色，雙眼瞼稍發(fā)黃，結(jié)膜黃染，四肢見(jiàn)多處擦挫傷，以膝部為甚，余未見(jiàn)明顯異常。

圖1 胸部X線片見(jiàn)左胸外側(cè)呈高密度影Fig.1 Chest X-ray showed high density on the left lateral side of the chest

尸體解剖：死者左側(cè)第2、3、4肋骨于鎖骨中線處骨折，伴周?chē)∪饧败浗M織出血，胸骨未見(jiàn)骨折，縱隔未見(jiàn)積氣、出血，前縱隔稍向右側(cè)移位，左側(cè)胸腔飽滿，可見(jiàn)疝囊經(jīng)左側(cè)膈肌裂孔疝入左側(cè)胸腔，疝底為大網(wǎng)膜，疝內(nèi)容物為部分十二指腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸，左側(cè)膈肌裂孔處及其周?chē)?jiàn)白色纖維組織增生，與疝內(nèi)容物粘連，膈肌未見(jiàn)新鮮出血壞死（圖2）。余腹腔內(nèi)腸管明顯淤血、壞死，表面見(jiàn)大量灰黃色膿苔附著，腸腔內(nèi)無(wú)積血，腸系膜無(wú)粘連，腸系膜淋巴結(jié)稍腫大。左肺體積被疝囊壓縮約1/3。雙肺表面光滑，呈暗紅色，切面可見(jiàn)泡沫液體溢出。心臟發(fā)育未見(jiàn)異常，質(zhì)量300g，表面光滑，左、右冠脈開(kāi)口未見(jiàn)異常，未見(jiàn)粥樣斑塊，各瓣膜周徑未見(jiàn)異常。余器官組織未見(jiàn)明顯異常。

圖2 部分腸管疝入胸腔，膈肌裂孔與周?chē)M織粘連Fig.2 Part of the intestine enters the chest cavity，and the diaphragm hole adhesion to surrounding tissue

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腸壁、闌尾、胃壁漿膜層大量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，散在無(wú)結(jié)構(gòu)壞死物附著，部分腸壁及胃壁平滑肌波浪樣改變（圖3）。膈肌裂孔處可見(jiàn)大量纖維結(jié)締組織增生，包裹疝入大網(wǎng)膜，膈肌裂孔及其周?chē)匆?jiàn)出血性改變。

毒（藥）物檢驗(yàn)：未檢出常見(jiàn)毒（藥）物及其代謝產(chǎn)物。

圖3 腸壞死（HE×40）Fig.3 Intestinal necrosis（HE×40）

1.3 法醫(yī)病理學(xué)診斷

（1）左側(cè)膈疝伴腸管疝入胸腔；（2）化膿性腹膜炎；（3）腸壞死。

1.4 鑒定意見(jiàn)

死者符合外傷后遲發(fā)性膈疝引起廣泛性腸壞死、化膿性腹膜炎所致死亡。

2 討論

膈疝是指腹腔或腹膜后位器官通過(guò)膈肌缺損進(jìn)入胸腔[1]。膈肌損傷是膈疝形成的前提，先天性膈肌發(fā)育不全或缺如、醫(yī)源性膈肌損傷以及外傷等因素是導(dǎo)致膈肌損傷的常見(jiàn)原因。膈肌損傷在臨床上較為常見(jiàn)，在所有創(chuàng)傷患者中占0.4%[2]。臨床上膈疝以左側(cè)多見(jiàn)，可能原因是右側(cè)膈下有肝封閉作用使得右側(cè)膈疝不易形成[2]。按形成原因不同，膈疝可分為先天性膈疝和創(chuàng)傷性膈疝[1]。先天性膈疝通常在嬰幼兒時(shí)期就有明顯的癥狀，長(zhǎng)期無(wú)癥狀或癥狀輕微且不易察覺(jué)的先天性膈疝非常少見(jiàn)；創(chuàng)傷性膈疝多見(jiàn)于胸下部或上腹部銳器傷、槍彈傷及強(qiáng)烈鈍性暴力損傷后繼發(fā)[1-2]。外傷引起的膈肌破裂一般在受傷當(dāng)時(shí)或短期內(nèi)腹腔器官便通過(guò)膈肌裂口疝入胸腔，形成膈疝[3]。大多在外傷發(fā)生后不久即出現(xiàn)明顯癥狀和體征，常因合并胸腹腔器官損傷、出血而伴有休克等癥狀[4-5]。而外傷所致的遲發(fā)性膈疝發(fā)生率較低，由于癥狀不具有特異性而常被忽視，再加上膈肌損傷后難以自行修復(fù)，使得后期發(fā)生巨大膈疝、絞窄性腸梗阻、腸壞死的可能性增大[4，6]。

國(guó)內(nèi)曾報(bào)道4例遲發(fā)性膈疝的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定[7]，其中2例為左側(cè)胸腹部銳器傷，1例為車(chē)禍傷及上腹部，1例為石塊砸中左上腹部，損傷特點(diǎn)為傷后43d至8個(gè)月出現(xiàn)胸腹部不適、呼吸困難等癥狀，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌破裂，膈疝形成，膈肌裂口與周?chē)M織粘連[7]。另有報(bào)道1例成人先天性膈疝致死的案例[8]，死者無(wú)外傷史，解剖發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈疝形成，合并左肺發(fā)育不良、心臟體積偏小等心肺發(fā)育不良的改變。

本例中，死者經(jīng)尸體檢驗(yàn)，檢見(jiàn)左側(cè)胸腔中腸管疝入，左肺被壓縮約1/3，膈肌裂孔處纖維組織增生、與疝內(nèi)容物緊密粘連，膈肌裂孔處及其周?chē)匆?jiàn)壞死及出血，心、肺發(fā)育未見(jiàn)異常。組織病理學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)膈肌裂孔處大量纖維結(jié)締組織增生，包裹疝入大網(wǎng)膜，膈肌裂孔處未見(jiàn)新鮮壞死及出血改變，綜合分析認(rèn)為死者左側(cè)膈疝符合遲發(fā)性膈疝特點(diǎn)。同時(shí)，據(jù)案情調(diào)查，死者胸腹部曾遭受鈍性暴力打擊，尸體解剖見(jiàn)膈肌裂孔在左后外側(cè)，所處位置為膈肌薄弱部位，外傷后易發(fā)生破裂，暴力作用該部位可引起該處膈肌損傷。死者胸腹部外傷3月后出現(xiàn)腹部疼痛，就診于某醫(yī)院，胸部X線片顯示左胸外側(cè)稍高密度影，提示膈疝可能。據(jù)調(diào)查，外傷之前并未發(fā)現(xiàn)死者有先天性膈肌缺如、醫(yī)源性或外傷性膈肌損傷及膈疝病史，亦無(wú)相應(yīng)臨床癥狀或體征。本次尸體檢驗(yàn)檢見(jiàn)裂孔處纖維結(jié)締組織增生、纖維瘢痕形成，提示膈肌機(jī)械性損傷可能，綜合分析判斷左側(cè)膈肌損傷系3個(gè)月前外傷引起。此外，尸體解剖發(fā)現(xiàn)左側(cè)第2、3、4肋骨骨折及四肢擦挫傷等，結(jié)合死者生前病歷資料，胸部損傷系搶救時(shí)心臟按壓所形成，四肢多處擦挫傷以膝部為重，推測(cè)可能為突然倒地時(shí)與地面撞擊摩擦形成。未檢見(jiàn)死者胸腹腔器官新鮮損傷、出血，由此可排除存在近期外傷參與膈疝形成可能。

當(dāng)鈍性暴力突然作用于胸腹部可使胸腹腔內(nèi)壓急劇變化，導(dǎo)致膈肌損傷，但膈肌損傷程度較輕時(shí)，傷后短時(shí)間內(nèi)可無(wú)明顯癥狀，在長(zhǎng)期胸腔負(fù)壓及膈肌反復(fù)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，腹腔器官逐漸從膈肌損傷處疝入胸腔形成遲發(fā)性膈疝，此時(shí)并不一定導(dǎo)致死亡，但當(dāng)疝入器官較多，引起嚴(yán)重呼吸困難或由于膈肌裂孔較小而疝入腸管較多形成絞窄性疝時(shí)可發(fā)生腸梗阻、腸壞死，如未經(jīng)及時(shí)有效治療可導(dǎo)致死亡。本例死者毒（藥）物檢驗(yàn)未檢出常見(jiàn)毒（藥）物，排除中毒可能，其死亡原因符合外傷后遲發(fā)性膈疝伴絞窄性腸梗阻、腸壞死所致死亡。因而外傷與死亡之間有直接因果關(guān)系，是死亡發(fā)生的主要原因。

在法醫(yī)學(xué)死亡案件鑒定中，對(duì)于遲發(fā)性膈疝的判斷需十分謹(jǐn)慎，尤其是當(dāng)外傷時(shí)隔較長(zhǎng)時(shí)，判斷膈疝形成原因更為困難。通過(guò)對(duì)本案例的分析，筆者認(rèn)為外傷引起的遲發(fā)性膈疝鑒定需注意：（1）尸體解剖檢見(jiàn)膈疝形成；（2）明確死者既往病史及外傷史，了解其受傷部位及程度；（3）尸體檢驗(yàn)通常不伴有膈肌及胸腹腔器官的新鮮損傷、出血，胸腹腔內(nèi)常無(wú)積血；（4）尸體檢驗(yàn)及組織病理學(xué)檢驗(yàn)可見(jiàn)膈肌裂孔周?chē)w維組織增生，常與周?chē)M織粘連；（5）明確體表新鮮損傷與膈疝的關(guān)系；（6）注意鑒別遲發(fā)性膈疝與成人先天性膈疝。