（宜興市中醫(yī)醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 宜興 214200）

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 病史摘要

蔣某，女，76歲，某年10月12日因車禍致多發(fā)肋骨骨折，住院期間CT平掃及三維重建片示：左側(cè)第1～8肋骨骨折及右側(cè)第2～7肋骨骨折，臨床予保守治療。

1.1.2 法醫(yī)學(xué)閱片

次年5月18日進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

閱傷后第2天胸部CT平掃及三維重建片（圖1）示：左側(cè)第1～8肋骨骨折及右側(cè)第2～7肋骨骨折，其中左側(cè)第3、4前肋及第4、5腋肋處錯位明顯。

圖1 蔣某傷后第2天胸部CT三維重建Fig.1 Chest CT three-dimensional reconstruction on the second day after Jiang’s injury

傷后第19天胸部CT平掃及三維重建片（圖2）示：左側(cè)第1～8肋骨骨折及右側(cè)第2～7肋骨骨折，上述肋骨骨折處骨痂形成，左側(cè)第1～4、7肋間見大面積高信號致密影。

圖2 蔣某傷后第19天胸部CT三維重建Fig.2 Chest CT three-dimensional reconstruction on the nineteenth day after Jiang’s injury

鑒定時復(fù)查胸部CT平掃及三維重建片（圖3）示：雙側(cè)多發(fā)性陳舊性肋骨骨折，其中左側(cè)第1～4、7肋間骨橋形成。

圖3 蔣某鑒定時復(fù)查的胸部CT三維重建Fig.3 Chest CT three-dimensional reconstruction for reexamination at Jiang’s identification

1.1.3 鑒定意見

被鑒定人蔣某因交通事故致左側(cè)第1～8肋骨骨折及右側(cè)第2～7肋骨骨折，其肋骨骨折12根以上并后遺6處以上畸形愈合，依照《人體損傷致殘程度分級》第5.8.3 6）條之規(guī)定，構(gòu)成人體損傷八級殘疾。

1.2 案例2

1.2.1 病史摘要

尹某，男，66歲，某年7月20日因車禍致雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，住院后復(fù)查CT平掃及三維重建片示：雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折（右1～11肋骨，左1～6肋骨）伴周圍軟組織腫脹、積氣，7月26日行“右側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”。

1.2.2 法醫(yī)學(xué)閱片

次年4月26日進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

閱傷后第4天胸部CT平掃及三維重建片（圖4）示：右側(cè)第1～11肋骨骨折及左側(cè)第1～6肋骨骨折，其中多根錯位明顯，雙側(cè)氣胸，雙側(cè)胸腔積液。

鑒定時復(fù)查胸部CT平掃及三維重建片（圖5）示：右側(cè)第1～11肋骨骨折及左側(cè)第1～6肋骨陳舊性骨折，右側(cè)第5～8肋骨見內(nèi)固定物，其中右側(cè)第3肋間骨橋形成，右側(cè)第5、6后肋錯位愈合，左側(cè)第5、6后肋錯位愈合。

圖4 尹某傷后第4天胸部CT三維重建Fig.4 Chest CT three-dimensional reconstruction on the fourth day after Yin’s injury

圖5 尹某鑒定時復(fù)查的胸部CT三維重建Fig.5 Chest CT three-dimensional reconstruction for reexamination at Yin’s identification

1.2.3 鑒定意見

被鑒定人尹某因交通事故致右側(cè)第1～11肋骨骨折及左側(cè)第1～6肋骨骨折，其肋骨骨折12根以上并后遺6處畸形愈合，依照《人體損傷致殘程度分級》第5.8.3 6）條之規(guī)定，構(gòu)成人體損傷八級殘疾。

2 討論

交通事故外傷中，肋骨骨折后相鄰肋骨間骨橋形成的情形罕見。在《人體損傷致殘程度分級》中，關(guān)于肋骨骨折的殘疾需要依據(jù)肋骨骨折的數(shù)量和骨折是否畸形愈合綜合評定。肋骨骨折畸形愈合，主要是指肋骨完全性骨折后因斷端明顯移位（包括斷端錯位、成角移位或分離移位等），經(jīng)骨痂生長、骨折愈合等過程后形成分離、成角、旋轉(zhuǎn)或者重疊畸形，以斷端重疊畸形或斷端分離較常見[1]。雖然損傷當(dāng)時肋骨骨折呈明顯移位的完全性骨折，但愈合后（包括經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療后）骨折處恢復(fù)正常的順應(yīng)性與連續(xù)性，均不符合肋骨骨折畸形愈合的判定標(biāo)準(zhǔn)[1]。案例1和案例2中，完全性骨折的肋骨愈合后，部分相鄰肋骨間骨橋形成，致相鄰兩肋骨相連，其單根肋骨的順應(yīng)性與連續(xù)性均明顯改變，未恢復(fù)正常的順應(yīng)性與連續(xù)性。肋骨除了保護器官的功能外，在呼吸運動中亦有作用。胸式呼吸中，肋間外肌舒縮使肋骨和胸骨運動，引起胸廓前后、左右徑增大。肋骨間骨橋形成后，限制了胸式呼吸中肋骨間的相對運動，對呼吸運動造成一定的負(fù)面影響，但未必能達(dá)到呼吸功能障礙評殘的要求。綜上所述，筆者認(rèn)為肋骨骨折后相鄰肋骨間骨橋形成的情況可以視為肋骨畸形愈合。