王芬 綜述 蘇園園 審校

在產(chǎn)后一年內(nèi)，由于子宮復(fù)舊和哺乳等因素，女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)會發(fā)生較大變化。產(chǎn)后恢復(fù)排卵時間往往因個體基因、營養(yǎng)因素、嬰幼兒喂養(yǎng)方式不同而不一，不來月經(jīng)也可能排卵，所以月經(jīng)未復(fù)潮或者哺乳期仍有可能妊娠[1]。產(chǎn)后哺乳的特殊性使一些婦女誤認(rèn)為產(chǎn)后哺乳和閉經(jīng)期或性生活少就不會導(dǎo)致妊娠，產(chǎn)后錯誤或不全面的避孕知識必然影響避孕措施的選擇和使用，從而增加產(chǎn)后非意愿妊娠的發(fā)生。調(diào)查表明，未避孕或使用效果不穩(wěn)定的避孕方法，是導(dǎo)致婦女產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠的主要原因[2]。因此，產(chǎn)后及時有效避孕，減少非意愿妊娠帶來的傷害，保護(hù)女性生殖健康，一直是國內(nèi)外關(guān)注的熱點。

一、概述

1. 產(chǎn)后避孕定義：產(chǎn)婦在胎盤娩出后的一段時間內(nèi)，為避免意外妊娠而采取的避孕措施[3]。

2.產(chǎn)后避孕的實施意義：(1)合理控制生育間隔，減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。產(chǎn)后避孕是預(yù)防非計劃妊娠的關(guān)鍵，有利于控制生育間隔、改善母嬰健康結(jié)局。2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為，應(yīng)至少在活產(chǎn)兒生育2年后再次妊娠，以降低母體、圍產(chǎn)期胎兒和新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險[4]。Mahande等[5]報道短期和長期的生育間隔(inter-pregnancy interval，IPI)是妊娠不良結(jié)局的獨立危險因素，強調(diào)計劃生育控制合理生育間隔和改善妊娠結(jié)局的重要性。該研究顯示，過短(<24個月)的生育間隔增加早產(chǎn)、低出生體重和胎兒死亡率風(fēng)險，過長(>36個月)的生育間隔也可增加早產(chǎn)、低出生體重兒風(fēng)險，但與胎兒死亡率無關(guān)。Sridhar等[6]研究顯示，美國30%以上的女性有短期生育間隔(<18個月)的經(jīng)歷。短期內(nèi)再次生育增加了早產(chǎn)、胎兒生長受限、新生兒低體重及營養(yǎng)不良等風(fēng)險。過長的生育間隔也可增加母體并發(fā)癥，如子癇前期、貧血等風(fēng)險。

(2)減少剖宮產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時胎盤種植和位置異常、產(chǎn)后出血、子宮破裂及新生兒窒息、死亡等風(fēng)險顯著增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生瘢痕部位妊娠，即胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠。陳利瓊等[7]研究表明，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)發(fā)生率占同期異位妊娠的7.6%。瘢痕妊娠一經(jīng)確診，必須及時終止妊娠，如期待至足月可發(fā)展為兇險性前置胎盤，危及母兒生命。因此，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后的隨訪及管理尤為重要，其中指導(dǎo)剖宮產(chǎn)人群及時有效避孕應(yīng)是產(chǎn)后保健的重要服務(wù)內(nèi)容。

(3)減少產(chǎn)后人工流產(chǎn)及其并發(fā)癥。WHO統(tǒng)計，每年全球人工流產(chǎn)4 800萬次，中國就高達(dá)1 300萬次，居世界首位[8]。產(chǎn)后哺乳期或有剖宮產(chǎn)史時行人工流產(chǎn)術(shù)屬高風(fēng)險人工流產(chǎn)。呂麗華等[9]研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后人工流產(chǎn)占35. 2%(32/91)，重復(fù)流產(chǎn)居第二位，占 28.6%(26/91)。某醫(yī)院2 601人工流產(chǎn)病例中，接受避孕指導(dǎo)前1年內(nèi)的重復(fù)人工流產(chǎn)率為61.5‰(159/2 586)，接受避孕指導(dǎo)后同期重復(fù)人工流產(chǎn)率為5.8‰(15/2 573)[10]。人工流產(chǎn)給產(chǎn)婦心理及生殖健康均帶來嚴(yán)重創(chuàng)傷，近期可引起子宮穿孔、感染、宮腔粘連等，遠(yuǎn)期可引起疤痕妊娠、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤、產(chǎn)時產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。產(chǎn)后不避孕或使用效果不穩(wěn)定的避孕方法是導(dǎo)致上述狀況的主要原因。因此，做好避孕宣傳教育及指導(dǎo)，對減少人工流產(chǎn)、保護(hù)女性生殖健康至關(guān)重要。

二、產(chǎn)后常用避孕方法

1.哺乳期閉經(jīng)避孕法(lactation amenorrhea contraception,LAM)：產(chǎn)后月經(jīng)及排卵時間恢復(fù)受哺乳影響。不哺乳產(chǎn)婦在產(chǎn)后6～10周月經(jīng)復(fù)潮，產(chǎn)后10周左右恢復(fù)排卵；哺乳產(chǎn)婦平均在產(chǎn)后4～6個月恢復(fù)排卵[11]。LAM是比較重要的避孕方法，如果正確使用，有效率達(dá)98%以上。比爾指數(shù)(bill Index)是指每100例婦女在使用1年時的妊娠例數(shù)，高效避孕法指比爾指數(shù)低于1的避孕措施[12]。國內(nèi)外已得到共識,LAM達(dá)到避孕效果必須同時滿足三個條件，即(1)必須在產(chǎn)后6個月內(nèi)；(2)產(chǎn)婦必須全程、專一母乳喂養(yǎng)；(3)產(chǎn)婦月經(jīng)處于閉經(jīng)狀態(tài)。其中第三個條件是最重要的。綜合45個國家的研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，只有26%的使用LAM者符合所有三項標(biāo)準(zhǔn)[13]。盡管產(chǎn)后哺乳有利于母嬰健康的發(fā)展，因其實施力低下，美國指南也不推薦LAM作為常規(guī)的產(chǎn)后避孕方法[14]。

2.宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)：(1)含銅IUD。IUD是一種長效可逆避孕方法，中國近年來臨床觀察研究表明，含銅IUD使用1年的妊娠率約1/100婦女年。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)強烈推薦IUD作為產(chǎn)后實施長效可逆避孕法(LARCs)的避孕方法之一[15]。為避免剖宮產(chǎn)后短期內(nèi)的意外妊娠可能帶來的風(fēng)險,對剖宮產(chǎn)婦女更建議放置IUD。對于含銅IUD的放置時機，目前國際各指南的意見是一致的，即推薦無論是否哺乳、產(chǎn)后(包括剖宮產(chǎn))即刻至48 h內(nèi)、或者產(chǎn)后4周以后均可放置含銅IUD，并且認(rèn)為陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩后48 h內(nèi)放置IUD是安全有效的[14，16]。產(chǎn)后即時放置宮內(nèi)節(jié)育器(PPIUD)比延長放置有更高的連續(xù)使用率,但前提是排除宮內(nèi)感染及其他禁忌癥。一項系統(tǒng)性回顧[17]表明，哺乳期女性使用IUD是安全的，無論是否哺乳、發(fā)生脫落、疼痛和取出的發(fā)生率無明顯差異。

(2)含有孕激素IUD(曼月樂):左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS，商品名為“曼月樂”),是每天釋放20 μg左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，避孕效果長達(dá)5年，避孕效果達(dá)99%以上。一項多中心研究表明，含左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)避孕安全有效，比爾指數(shù)為0～0.5[18]。WHO[16]推薦非哺乳女性產(chǎn)后即刻至48 h內(nèi)放置或者產(chǎn)后4周以后放置，哺乳產(chǎn)婦產(chǎn)后4周以后放置。研究表明，含左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)比含銅IUD避孕效果更好[19]，其主要的副作用是出血模式的改變，放置術(shù)前予以詳細(xì)的病情告知，可獲得良好的依從性，減少取出率，提高使用的連續(xù)性及滿意度。除避孕作用外，含左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)也可有效治療痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、月經(jīng)過多，圍絕經(jīng)期子宮出血等婦科疾病。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)[20]推薦LNG-IUS作為治療子宮內(nèi)膜增生癥的一線方案。

3.避孕藥：(1)單純孕激素口服避孕法(progestogen-only contraceptives,POCs)。POCs不含雌激素，不影響哺乳，故產(chǎn)后無論是否哺乳，均可以立即使用POCs進(jìn)行避孕，停用后即可懷孕。研究報道，POC的比爾指數(shù)約1.4，但需堅持使用[21]。POCs給愿意長期口服避孕藥且不適用復(fù)方口服避孕藥(COCs)的人提供另一種選擇，有關(guān)文獻(xiàn)報道，相比COCs，POCs有更高的滿意度。

(2)長效醋酸甲羥孕酮(DMPA)注射針。DMPA注射針是長效可逆避孕藥，停藥后6～9個月恢復(fù)生育能力，比爾指數(shù)為0.1～2.0[22]。WHO[16]建議哺乳者產(chǎn)后6周后使用，非哺乳者可立即使用。國內(nèi)指南[23]則建議非哺乳者產(chǎn)后3周以后使用。國內(nèi)外對于DMPA注射針使用時機的不同看法，主要出于孕激素暴露對嬰幼兒健康發(fā)育的影響存在爭議。Phillips等[24]認(rèn)為，孕激素并不影響嬰幼兒的健康發(fā)育，注射初期主要不良反應(yīng)為陰道不規(guī)則出血，隨著注射次數(shù)的增加會導(dǎo)致出血減少，但增加了月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等情況。

(3)皮下孕激素植入。目前，普遍采用的皮下埋植劑為單根型依托孕烯植入劑(Implanon，依伴儂) ，可有效避孕3年,具有高效、長效、可逆、使用方便、安全等特點，停用后即可懷孕。Implanon的比爾指數(shù)為0，將近1/3使用者出現(xiàn)頻發(fā)的子宮出血[25]。國內(nèi)外指南均建議，哺乳者產(chǎn)后6周以后使用，非哺乳者無放置時機的限制[16，23]。皮下埋置劑的主要副反應(yīng)是陰道出血模式的改變，這也是連續(xù)使用率降低的主要原因。

(4)復(fù)方短效口服避孕藥(combination-type oral contraceptives，COCs)。目前COCs是世界上比較常用的避孕方法，比爾指數(shù)為0.2～3.0，是一種高效的避孕方法,特別適合生育能力較強的年輕婦女使用[26]。產(chǎn)后使用COCs的應(yīng)用時機的限定與血栓風(fēng)險有關(guān)。WHO[16]建議哺乳者產(chǎn)后6個月后使用，非哺乳者無靜脈血栓高危因素，產(chǎn)后21 d可以開始使用。除避孕作用外，COCs在治療異常子宮出血、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、預(yù)防盆腔炎性疾病等婦科疾病發(fā)揮著重要作用。COCs一般不良反應(yīng)的發(fā)生與雌、孕激素相關(guān)，可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、靜脈血栓、胃腸道反應(yīng)、體重增加等。盡管COCs具有高效避孕、治療疾病的優(yōu)點，但是由于人們對其缺乏全面的認(rèn)識，加上國內(nèi)提倡使用長效可逆避孕方法(LARCs)，所以COCs的使用率呈下降趨勢。

4.屏障避孕法：屏障避孕法包括使用避孕套、陰道隔膜、宮頸帽等，主要通過物理方法阻止精卵結(jié)合或使用化學(xué)制劑殺滅精子活性。屏障避孕措施因不依賴激素產(chǎn)生避孕作用，不影響哺乳，故產(chǎn)后無論是否哺乳均可使用。屏障避孕法是唯一具有避孕和部分預(yù)防性傳播疾病(STDs)、人免疫缺陷病毒(HIV)感染的一類避孕方法。堅持正確使用避孕套，有效率可達(dá)到95/百婦女·年[23]。由于產(chǎn)后人群的特殊性，避孕顯得尤為重要，如無法堅持正確使用避孕套，則不推薦使用。

5.絕育術(shù)：產(chǎn)后行輸卵管結(jié)扎,具有便利、安全、費用低、不可逆性等優(yōu)點。對無良好的隨訪條件、無法接受其他避孕方式的副作用或無生育要求的女性，絕育術(shù)也是一勞永逸的避孕措施。產(chǎn)前進(jìn)行避孕宣教，征得孕婦和丈夫雙方同意，并簽署相關(guān)知情同意書，可在剖宮產(chǎn)終止妊娠時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)進(jìn)行永久避孕。未在產(chǎn)時結(jié)扎的剖宮產(chǎn)女性及陰道分娩者可延遲至產(chǎn)后6周產(chǎn)后返診時結(jié)扎。

三、總結(jié)與展望

2016年起國家放寬生育條件，實行全面二孩政策，一對夫妻可以生育兩個孩子，為真正做到優(yōu)生優(yōu)育，需及時給予合理生育間隔的指導(dǎo)。為降低產(chǎn)后近期非意愿妊娠，減少人工流產(chǎn)風(fēng)險，減少不良妊娠結(jié)局，科學(xué)選擇產(chǎn)后避孕的方法，是控制合理生育間隔、保護(hù)女性生殖健康的重要環(huán)節(jié)。

在國外，產(chǎn)后避孕教育已作為產(chǎn)后保健的標(biāo)準(zhǔn)組成部分。2016年法國婦產(chǎn)科協(xié)會[27]制定的產(chǎn)后管理指南中，提出產(chǎn)后避孕服務(wù)是在孕期告知婦女過密生育間隔相關(guān)的風(fēng)險，并在產(chǎn)后21 d內(nèi)落實有效的避孕措施(循證醫(yī)學(xué)B級證據(jù))。在中國產(chǎn)后康復(fù)服務(wù)規(guī)范中提到，產(chǎn)后性生活與避孕的指導(dǎo)、幫助產(chǎn)婦做避孕方法的知情選擇、提供避孕效果的隨訪為期1年。而2018年頒布的《孕期和孕期保健指南》[28]中仍未提及產(chǎn)后避孕指引，可見國內(nèi)目前尚未建立規(guī)范的產(chǎn)后避孕指導(dǎo)服務(wù)。另外，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對產(chǎn)后避孕的方法及使用時機也缺乏經(jīng)驗及相關(guān)培訓(xùn)，導(dǎo)致產(chǎn)后避孕知識宣教不足，使產(chǎn)婦產(chǎn)后避孕知識嚴(yán)重匱乏。

國內(nèi)外大量研究認(rèn)為，孕期開始進(jìn)行產(chǎn)后避孕指導(dǎo)可促進(jìn)產(chǎn)后避孕措施的落實，減少產(chǎn)后近期人工流產(chǎn)率的發(fā)生[29-30]。國內(nèi)產(chǎn)后避孕服務(wù)需求迫切，尚處于探索階段，期望通過借鑒人工流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)(PAC)經(jīng)驗，逐步建立規(guī)范化產(chǎn)后避孕服務(wù)模式，提倡在孕前及孕期向婦女同胞提供避孕服務(wù)咨詢指導(dǎo)，指導(dǎo)其產(chǎn)后及時落實有效避孕措施，鼓勵產(chǎn)后人群采取長效、可逆的避孕方法，建立產(chǎn)后避孕咨詢指導(dǎo)的服務(wù)規(guī)范，更好地保護(hù)生殖健康。