曹曉敏 綜述 劉麗 審校

無精子癥在人群中的發(fā)病率為1%，占不育患者的15%，根據(jù)輸精管道是否通暢可將其分為梗阻性無精子癥(obstructive azoospermia,OA)和非梗阻性無精子癥(non-obstructive azoospermia,NOA)，NOA是一類生殖功能低下性疾病，藥物治療很難奏效，既往供精人工授精是這類患者生育后代的唯一選擇。1992年世界第一例卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)治療后獲得的嬰兒誕生[1]，標(biāo)志著無精子癥患者治療進(jìn)入一個(gè)新紀(jì)元。1995年Devroey等首次報(bào)道NOA患者通過睪丸活檢獲取精子并借助ICSI治療獲得成功的病例[2]，為NOA治療帶來了希望。從此，在NOA患者獲取精子方面，臨床上相繼出現(xiàn)了多種取精方法，如附睪精子抽吸術(shù)、經(jīng)皮附睪精子細(xì)針穿刺抽吸術(shù)、開放性睪丸活檢術(shù)、經(jīng)皮睪丸活檢取精術(shù)、經(jīng)皮活檢槍取精術(shù)等。由于NOA病因復(fù)雜，睪丸功能損傷較大，上述睪丸常規(guī)手術(shù)均是采用盲法穿刺，獲得精子的概率較低，獲得的精子數(shù)量也少，常常無法滿足ICSI的需求。

隨著顯微外科的快速發(fā)展，Schlegel等于1998年報(bào)道了顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)(micro-dissection testiclar sperm extraction,Micro-TESE)，顯著提高NOA患者獲精概率,使得NOA治療有了新的突破[3]。Micro-TESE的原理構(gòu)建于睪丸的局灶性生精，患者的睪丸內(nèi)絕大部分生精小管內(nèi)找不到生精細(xì)胞或精子，并不能排除小部分生精小管內(nèi)存在精子。文獻(xiàn)報(bào)道60%NOA患者睪丸中有精子的生成[4]。Micro-TESE是將睪丸組織暴露在20倍的手術(shù)顯微鏡下，醫(yī)生選取顏色略黃、半透明、管徑粗大的曲細(xì)精管，通過撕碎、研磨制成細(xì)胞懸液在倒置顯微鏡下尋找成熟的精子，Micro-TESE使得NOA患者的獲精成功率明顯提高，獲精率從16.7%～45.0%提高到42.9%～63.0%，獲得的精子數(shù)量大大增加，而取材減小70倍[5-8]。2001年美國康奈爾大學(xué)男性生殖醫(yī)學(xué)與顯微外科中心LI等將Micro-TESE理念帶到中國[9]，當(dāng)時(shí)由于中國輔助生殖技術(shù)科室構(gòu)架的所限，該技術(shù)并未能給予高度重視。隨著國內(nèi)輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展，科室結(jié)構(gòu)的完善，2010年北京、上海的大型生殖中心開始開展Micro-TESE，1年后發(fā)表手術(shù)成功獲精的病例報(bào)告[10]，隨后相關(guān)文獻(xiàn)陸續(xù)報(bào)道了Micro-TESE在NOA的應(yīng)用進(jìn)展和療效分析。近5年，Micro-TESE在NOA患者中的應(yīng)用發(fā)展迅速，在上海市第一人民醫(yī)院和北醫(yī)三院等多個(gè)醫(yī)院的帶動(dòng)下該技術(shù)在全國進(jìn)行推廣，目前已有20余家生殖中心可以開展此項(xiàng)技術(shù)，成功進(jìn)行Micro-TESE的NOA患者千余例，總體獲精率已趕超國際水平。Micro-TESE能夠讓部分NOA患者生育親緣后代，但還有近50%的NOA患者即便行Micro-TESE手術(shù)也無法獲得精子。因此，如何篩選出適合Micro-TESE手術(shù)的患者是臨床醫(yī)生面臨一個(gè)難題。

尋找預(yù)測Micro-TESE結(jié)局的敏感因子方面已有很多報(bào)道。發(fā)表的文獻(xiàn)集中于研究患者血卵泡刺激素(FSH)水平、睪丸體積、睪丸病理組織類型對Micro-TESE結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。Ramasamy等[11]報(bào)道血FSH水平與獲精率有一定的相關(guān)性，F(xiàn)SH水平低于15 IU/ml，NOA患者的獲精率為51%，F(xiàn)SH水平15～30 IU/ml，NOA患者的獲精率為60%，F(xiàn)SH水平31～45 IU/ml，NOA患者的獲精率為67%，F(xiàn)SH水平超過45 IU/ml，NOA患者的獲精率為60%。也有研究認(rèn)為血FSH水平越高獲精概率越低[12]。還有研究報(bào)道血FSH水平與獲精之間沒有相關(guān)性，因?yàn)檠械腇SH水平只能反映睪丸整體的生精情況，不能反映睪丸局部的生精功能[13]。所以，F(xiàn)SH只是常規(guī)評估睪丸生精功能的指標(biāo)，目前不能作為Micro-TESE手術(shù)獲取精子的準(zhǔn)確預(yù)測指標(biāo)。

睪丸體積也常常用來預(yù)測Micro-TESE的結(jié)局，Ziaee等報(bào)道NOA獲精者睪丸體積平均為17.5 ml,如果睪丸體積為5.7 ml以下無獲精的可能，這項(xiàng)研究提示睪丸越小生精功能損害越嚴(yán)重[14]。另有報(bào)道睪丸體積<6 ml的患者通過Micro-TESE獲精率為26.2%[15]。也有學(xué)者持不同的意見，Bryson回顧性分析了1 127例NOA行Micro-TESE的結(jié)果，實(shí)驗(yàn)分為3組，分別為睪丸體積<2 ml、2 ml≤睪丸體積≤10 ml和睪丸體積>10 ml,3組的獲精率為55%、56%和55%，認(rèn)為睪丸體積不影響獲精，關(guān)鍵是睪丸中是否存在生精灶[16]。對于睪丸體積小且質(zhì)地硬的患者，臨床上的經(jīng)驗(yàn)是不進(jìn)行睪丸活檢穿刺，因?yàn)榇┐袒顧z抽吸曲細(xì)精管難度大而且取材量少，盲目性大，推薦直接性行Micro-TESE取精，術(shù)中觀察到這類患者生精小管間差異的概率大于睪丸體積正常者，這類患者 Micro-TESE具有明顯的優(yōu)勢。所以小睪丸并不是顯微取精的禁忌。

也有研究將睪丸病理組織類型作為預(yù)測Micro-TESE的結(jié)局的因子，睪丸病理組織類型可分為生精功能低下、成熟阻滯、唯支持細(xì)胞綜合征。生精功能低下的患者睪丸中各個(gè)發(fā)育階段的精子都存在，只是數(shù)量減少，所以此類患者的獲精率最高。Ramasamy等報(bào)道了73例生精功能低下患者行Micro-TESE獲精率為81%[17]。Ghalayini等[18]回顧性分析28例生精功能低下患者行Micro-TESE獲精率為92.9%,成熟阻滯型的患者睪丸中的精子停止在發(fā)育的某一階段，沒有發(fā)育成熟，這類患者行Micro-TESE總體獲精率在40%～80%之間，且晚期成熟阻滯型獲精率高于早期阻滯型。Bernie等[19]報(bào)道211例成熟阻滯的NOA患者M(jìn)icro-TESE的獲精率為52%,停留在早期成熟阻滯的NOA患者M(jìn)icro-TESE獲精率為40%。晚期成熟阻滯的獲精率為78%。唯支持細(xì)胞綜合征患者是最嚴(yán)重的NOA類型，睪丸損害嚴(yán)重，睪丸中無生精小管和精原干細(xì)胞的存在，所以這類患者獲精的概率可能性最低，獲精率大約在20%左右[20]。但有學(xué)者認(rèn)為組織分型只代表取材的一小塊組織的情況，不代表整個(gè)睪丸或者另一側(cè)睪丸的情況。所以診斷為唯支持細(xì)胞綜合征患者另一側(cè)睪丸也可能是正常的有精子發(fā)生[21-22]。Abdel等[23]研究219例NOA患者行Micro-TESE獲得標(biāo)本的病理結(jié)果顯示，生精功能低下、成熟阻滯和唯支持細(xì)胞綜合征的獲精率分別為94%、37%和24%?？傊?，病理組織分型在一定程度上可以幫助醫(yī)生進(jìn)行決策，其中生精功能低下獲精最容易，唯支持細(xì)胞綜合征患者獲精概率最低，成熟障礙獲精率介于上述兩者之間。薈萃分析的結(jié)果提示病理組織分型是目前一種比較可靠的預(yù)測Micro-TESE結(jié)局的指標(biāo)。

少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)年齡、體重指數(shù)(BMI)、抑制素B水平對Micro-TESE結(jié)局的有預(yù)測價(jià)值，隨著年齡的增加男性的生精功能呈下降趨勢，導(dǎo)致生育力降低，但研究結(jié)果顯示男性年齡與Micro-TESE獲精之間并無相關(guān)性[24-25]。抑制素B是睪丸的Sertoli細(xì)胞分泌的糖蛋白激素，與FSH之間存在負(fù)反饋調(diào)節(jié)關(guān)系，睪丸功能受損生精功能低下時(shí)患者的抑制素B水平降低，所以，抑制素B可能是一個(gè)有價(jià)值預(yù)測Micro-TESE結(jié)局的指標(biāo)。但因發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量非常少，且結(jié)果相互矛盾，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抑制素B不是預(yù)測Micro-TESE結(jié)局的敏感指標(biāo)，需結(jié)合其他內(nèi)分泌激素水平綜合考慮[26]。文獻(xiàn)報(bào)道NOA患者肥胖BMI高與Micro-TESE低獲精率相關(guān)[27-30]。

如何提高M(jìn)icro-TESE獲精率？文獻(xiàn)報(bào)道，NOA患者M(jìn)icro-TESE前藥物治療可以提高獲精率，其中下丘腦垂體軸功能受損的NOA患者尤其受益，常用治療方案有促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑GnRH 250～600 ng/kg，每周3次,皮下注射；絨毛膜促性腺激素(hCG)1 000～2 500 IU，每周2次，皮下或肌肉注射；人絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)75～150 IU，每周3次，皮下或肌肉注射[31]。藥物治療的目的是通過升高血中的FSH和睪酮(T)的水平促進(jìn)精子的生成。一項(xiàng)多中心的研究表明[32]，聯(lián)合使用克羅米芬、hCG和或hMG，血中T升高到600～800 ng/dl,血中的FSH較基線升高1.5倍的患者，獲精率較對照組明顯提高(57% vs 34%)。另一項(xiàng)1 054人的回顧性研究，血中T>3 000 ng/L和T<3 000 ng/L的NOA患者激素治療后獲精率無差別?？耸暇C合征(KS)癥患者促黃體生成素(LH)<17.5 U/L,年輕患者T和雌二醇(E2)比值正常，激素治療后T>2 500 ng/L,預(yù)示Micro-TESE獲精概率增高[33]。文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)前藥物治療的有效性尚存爭論，NOA患者近一半存在低促性腺激素性腺功能減退，血中T水平低，學(xué)者一致認(rèn)為這類患者應(yīng)在Micro-TESE前通過外源藥物努力將T升高到正常水平，治療效果可通過LH和T的變化進(jìn)行監(jiān)測。如果T升高不理想或者垂體功能受損，hCG治療可能使部分患者受益。另外，有些NOA患者需要添加重組的FSH促進(jìn)精子的生成。術(shù)前用藥不能間斷，治療時(shí)間6～24月，激素補(bǔ)充后如行Micro-TESE獲精率明顯提高[34-35]。

Micro-TESE并借助ICSI技術(shù)幫助了部分NOA患者擁有了遺傳學(xué)特性的后代，但該技術(shù)的安全性應(yīng)高度關(guān)注。雖然文獻(xiàn)報(bào)道NOA患者M(jìn)icro-TESE分娩的新生兒短期情況和先天畸形與OA相比無差別[36-37]，Micro-TESE獲得精子新鮮和冷凍解凍精子比較，受精率、優(yōu)胚率、妊娠率、新生兒出生情況無差異[38]。但由于目前NOA患者M(jìn)icro-TESE的病例較少，出生后代的先天畸形、未來的生育力及其他疾病的發(fā)生率知之甚少，因此，如同接受輔助生殖技術(shù)出生者一樣，其后代需要長期隨訪及深入研究。