楊鵬霞 鄭健

臨床資料

現(xiàn)病史：患者，女，38歲，主因“二次剖宮產(chǎn)術后3年，繼發(fā)性閉經(jīng)2年半，間斷下腹痛1年”入院。該患者2006年因持續(xù)性枕后位行第一次子宮下段剖宮產(chǎn)術，術后恢復好，無切口感染、無月經(jīng)異常等表現(xiàn)。2015年因瘢痕子宮行第二次子宮下段剖宮產(chǎn)術，二次剖宮產(chǎn)術后5月余月經(jīng)來潮，此后閉經(jīng)至今?；颊呒韧鶡o任何疾病史，月經(jīng)規(guī)律，初潮12歲，5～7 d/30 d，量中，偶有血塊，痛經(jīng)(-)，末次月經(jīng)(LMP)2016年3月，25歲結(jié)婚，足月剖宮產(chǎn)分娩1女1子，現(xiàn)均體健，早產(chǎn)0次，曾人工流產(chǎn)1次，現(xiàn)存1女1子?；颊?016年于內(nèi)蒙古婦幼保健醫(yī)院彩超提示子宮切口下段無回聲區(qū)(2.1 cm × 1.5 cm × 3.2 cm)，給予相關藥物(具體不詳)治療1個月后，復查彩超提示子宮下段無回聲區(qū)未見明顯縮小，且逐漸增大，患者無明顯不適癥狀，未予繼續(xù)診治。近1年，患者出現(xiàn)不規(guī)律間斷下腹痛，偶感腹脹，于2018年1月就診于本院，再次復查彩超提示子宮前壁下段瘢痕處囊性包塊——切口憩室?(48 mm × 73 mm × 87 mm),建議手術，患者未采納。于2018年10月再次就診于本院，查彩超提示子宮切口憩室形成伴重度積液(37 mm × 79 mm × 96 mm)，建議手術治療，于2018年11月5日入本院住院治療。

入院查體：(1)婦科檢查。外陰已婚型；陰道暢，粘膜正常；宮頸光滑，正常大??；子宮前位，飽滿，前壁下段隱約可觸及約9 cm的囊性包塊，質(zhì)軟，壓痛陽性；雙附件區(qū)未觸及明顯異常。(2)輔助檢查。性激素六項提示FSH=11.93 U/L，LH=45.72 U/L，PRL=38.09 ng/ml，E2=149 pg/ml，T=0.54 ng/ml，PRO=0.30 ng/ml；復查彩超(圖1)示子宮前壁下段囊性腫物——憩室？(98 mm × 42 mm × 71 mm)，右卵巢大小32 mm × 18 mm，左卵巢大小43 mm×22 mm，雙附件區(qū)未見異?；芈暋?3)術前診斷。①子宮下段切口巨大憩室；②二次剖宮產(chǎn)手術史；③卵巢功能減低。排除手術禁忌后于2018年11月8日在硬膜外麻醉下行子宮下段巨大憩室切除術。由圖2可知，術中見子宮下段9 cm × 6 cm × 5 cm憩室，囊狀，壁薄，與膀胱關系緊密，雙側(cè)卵巢形態(tài)較正常偏小，雙側(cè)輸卵管未見明顯異常。提出子宮，暴露子宮下段，打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，剪開憩室，見清亮囊液流出，探與宮腔相通，子宮下段肌壁薄約1 mm，可見宮頸內(nèi)口，子宮內(nèi)膜萎縮。碘伏水沖洗宮腔，切除子宮下段憩室四壁的瘢痕組織，0號薇蕎線連續(xù)2次縫合子宮肌壁，對合切除憩室后的宮壁缺損，并間斷加固縫合，碘伏水沖洗盆腹腔，然后依次關腹，手術順利。術后對該患者進行隨訪，術后32 d該患者月經(jīng)復潮，且月經(jīng)規(guī)律，術后腹痛腹脹癥狀均消失。

討論

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，剖宮產(chǎn)術后切口瘢痕憩室(post-ceserean section scar diverticulum,PSCD)的發(fā)生率也隨之上升，PSCD是由于剖宮產(chǎn)術后切口愈合不良，在切口處形成了與宮腔相通的憩室[1]。其具體的發(fā)病機制尚不明確，其可能與子宮切口位置、縫合方法、多次剖宮產(chǎn)史、感染等多種因素有關。根據(jù)相關文獻報道[2]，PSCD在世界范圍的發(fā)病率在24%～84%，PSCD的臨床表現(xiàn)多樣，可以無明顯臨床癥狀，也可以表現(xiàn)為月經(jīng)改變(如月經(jīng)增多、經(jīng)期延長、淋漓不盡等)、不孕、下腹痛、瘢痕憩室妊娠等。本例患者因同時合并卵巢功能減低，表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，偶有間斷下腹痛，與文獻所報道的臨床表現(xiàn)有所不同。該患者入院查性激素六項提示卵巢功能減退，術中也發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜呈萎縮狀改變，子宮下段前壁極薄并伴有局部巨大包裹性積液的形成，從而導致患者出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)和間斷性腹痛。此例與其他PSCD患者不同，并無月經(jīng)增多、經(jīng)期延長等表現(xiàn)。

圖1 子宮前壁下段囊性腫物—憩室彩超復查

目前對于PSCD的診斷，國際上尚無統(tǒng)一的定論，主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查來確診，有剖宮產(chǎn)病史的患者出現(xiàn)月經(jīng)改變或下腹部慢性疼痛，然后結(jié)合輔助檢查，不難診斷PSCD，常有的輔助檢查有[3](1)超聲。相比經(jīng)腹部超聲，陰道超聲更為準確，本例患者因憩室比較大，無需查陰道超聲，腹部超聲就可以看到98 mm ×42 mm ×71 mm的巨大憩室。(2)核磁共振(MRI)。核磁相比彩超具有更精細的分辨率，可以更準確的判斷病損周圍的情況，對診斷PSCD的敏感率更高，但因價格相對昂貴，臨床應用相對較超聲少。(3)子宮輸卵管造影。子宮輸卵管造影在不孕患者中檢查輸卵管是否通暢，用于檢查PSCD可以顯示憩室的缺損大小以及形態(tài)，但因需要注入造影劑，容易引起宮腔感染而應用較少。(4)宮腔鏡檢查。宮腔鏡可以清楚、直觀的看到子宮下段的缺損膨出，以及憩室里的陳舊性積血，被稱為PSCD的金標準。

關于PSCD的治療，目前尚無統(tǒng)一的標準，根據(jù)患者的癥狀及病情應該選擇不同的治療方式，有藥物治療、宮腔鏡手術、腹腔鏡手術、經(jīng)陰道手術和經(jīng)腹手術等，如有的患者憩室較小，僅表現(xiàn)為經(jīng)期延長，且癥狀較輕，可選擇藥物治療；相反，若患者癥狀較重，且憩室較大，如本例患者，則藥物治療無效，并且由于該患者子宮下段前壁極薄，與膀胱關系緊密，不建議行腹腔鏡或?qū)m腔鏡等手術，以防損傷膀胱，以及對子宮下段造成不可逆的損傷。因此，對于PSCD的治療應該遵循個體化的原則。

結(jié)合文獻分析本案例，本例患者有兩次剖宮產(chǎn)手術史，第一次手術后恢復好，無任何異常臨床表現(xiàn)。二次剖宮產(chǎn)術后，患者無感染、切口愈合不良等表現(xiàn)，卻出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)，與文獻報道的PSCD臨床表現(xiàn)有所不同。入院查性激素發(fā)現(xiàn)，該患者繼發(fā)性閉經(jīng)為卵巢功能衰退引起，而非PSCD所致。但患者38歲，尚未達到絕經(jīng)年齡，且雌激素水平在正常范圍，所以考慮該患者發(fā)生巨大PSCD的原因可能與卵巢功能衰退有一定關系，且可能相互影響。比如PSCD造成患者精神壓力太大，影響卵巢功能導致繼發(fā)性閉經(jīng)，導致子宮內(nèi)膜萎縮，子宮內(nèi)膜萎縮加劇了子宮前壁切口處缺陷的形成。術后PSCD手術治療成功，患者精神壓力消失，月經(jīng)也意外恢復正常。導致該患者發(fā)生PSCD的真正原因尚不清楚，考慮可能與剖宮產(chǎn)手術切口的選擇、縫合技術或者個人的身體素質(zhì)等因素有關。若該患者能早期得到規(guī)范診治，可能不會發(fā)展為巨大PSCD。所以，對PSCD患者應該早診斷、早治療，更應該遵循個體化治療的原則。