俞琪 謝建軍 胡金秀 樊賽君 王笑

尿毒癥是慢性腎功能衰竭進入終末階段的綜合征，且隨著人們生活飲食改變，其發(fā)病日益增加，其增長速度為（10～15）萬/年，受自身疾病及對預后擔憂等影響，常易出現(xiàn)失眠，嚴重影響患者健康及生活質(zhì)量[1]。目前，高通量血液透析（HFHD）是尿毒癥重要的治療方法，可有效改善患者病情，并有利于緩解失眠癥狀，但其對失眠的改善作用一般，故如何有效提高療效具有重要的臨床意義[2]。而針灸是中醫(yī)學常用療法之一，已被廣泛應用于治療失眠，可有效改善患者睡眠質(zhì)量，提高療效，但目前關于其在尿毒癥失眠中的應用報道較少[3]。對此，本研究通過給予尿毒癥失眠患者HFHD聯(lián)合針灸治療，探討其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年10月本院尿毒癥失眠患者60例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為HFHD組（n=30）和針灸組（n=30）。納入標準：年齡>18歲、無精神病病史；經(jīng)臨床癥狀、病史、實驗室、影像學等檢查為慢性腎衰竭尿毒癥期合并失眠[4-5]；病情穩(wěn)定、透析時間>1年。排除標準：抑郁癥、腦卒中等其他疾病所致失眠者；近1個月有抗炎、激素、神經(jīng)、苯二氮類藥物治療史；有心、肝、腎等嚴重疾病，酗酒、濫用藥物和藥物依賴者。所有患者均簽署知情同意書，該研究醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 HFHD組和針灸組均給予指導低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、合理作息、適當活動鍛煉及心理支持等基礎治療。HFHD組給予HFHD治療，采用德國費森尤斯4008s血液透析機及德郎B-18H聚醚砜膜高通量透析器[膜壁厚為30 μm、內(nèi)徑為200 μm、表面積為1.8 m2、超濾系數(shù)Kuf為78 mL/（h·mm Hg）]，參數(shù)設置為透析通路為前臂動靜脈內(nèi)瘺，A液、B液均為三鑫原裝桶液，透析液流量500 mL/min，血流量為200～250 mL/min，透析時間4 h/次、透析頻率3次/周，透析期間嚴密監(jiān)測生命體征及不良反應、降壓、抗凝方式為低分子肝素、促紅細胞生成素等處理，共治療3個月。針灸組在HFHD組基礎上給予針灸治療，取足三里、內(nèi)關、四神聰、三陰交、氣海等穴，采取0.30 mm×40 mm毫針快速直刺上述穴位，施以平補平瀉法，得氣（有酸、麻、脹、痛等針感）后留針30 min，1次/d，3 d/周，共治療3個月。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組生化指標、睡眠質(zhì)量、覺醒狀態(tài)、治療效果、不良反應。（1）生化指標：于治療前和治療3個月后抽取外周空腹靜脈血6 mL，以3 000 r/min離心10 min后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血磷（SP）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、β2-微球蛋白（β2-MG）、甲狀旁腺素（iPTH），試劑盒均購自基蛋生物科技股份有限公司。（2）睡眠質(zhì)量，于治療前和治療1、3個月后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評估[6]，Cronbach’sα 信度系數(shù)為0.885，含7方面，采用4級評分法（0～3分），最高21分，評分越高表示睡眠質(zhì)量越差。（3）覺醒狀態(tài)，于治療前和治療1、3個月后采用過度覺醒量表（HAS）評估[7]，Cronbach’s α 信度系數(shù)為0.889，含26項，采用4級評分法（0～3分），最高78分，評分越高表示覺醒狀態(tài)越顯著。（4）治療效果：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，失眠癥狀明基本緩解、睡眠時間基本正常為顯效；失眠癥狀改善、睡眠時間明顯增加為有效；未達上述標準為無效?？傆行?有效+顯效。（5）不良反應，包括頭暈、惡心、嘔吐、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，不同時點資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 HFHD組和針灸組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH水平比較 治療前，兩組SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組治療后上述指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后PSQI評分比較 治療前，兩組PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療1、3個月后，兩組PSQI評分均明顯低于治療前，且針灸組治療1、3個月后PSQI評分均明顯低于HFHD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前后SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH水平比較（±s）

表2 兩組治療前后SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH水平比較（±s）

表2（續(xù)）

表3 兩組治療前后PSQI評分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后PSQI評分比較[分，（±s）]

*與治療前比較，P<0.05。

2.4 兩組治療前后HAS評分比較 治療前，兩組HAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療1、3個月后，兩組HAS評分均明顯低于治療前，且針灸組治療1、3個月后HAS評分均明顯低于HFHD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組療效比較 針灸組治療總有效率明顯高于HFHD組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.667，P=0.010），見表5。

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 HFHD組和針灸組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.417，P=0.519），見表6。所有不良反應均為輕度且經(jīng)休息后緩解。

表4 兩組治療前后HAS評分比較[分，（±s）]

表4 兩組治療前后HAS評分比較[分，（±s）]

*與治療前比較，P<0.05。

表5 兩組療效比較 例（%）

表6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

尿毒癥是腎內(nèi)科常見病、多發(fā)病，多由高血壓、糖尿病、腎炎等所致，可導致代謝產(chǎn)物潴留及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等，隨病情進展，SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH等代謝產(chǎn)物異常會引起周圍末梢神經(jīng)軸索變性、脫髓鞘改變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等，從而導致失眠等并發(fā)癥，其發(fā)生率可達30%～60%，嚴重危害患者睡眠及健康[9-10]。

目前，血液透析是尿毒癥患者主要療法，其中HFHD是一種新型血液凈化技術，通過透析器彌散/對流的物質(zhì)交換作用，可在保證對小分子溶質(zhì)清除基礎上，將體內(nèi)排泄物、各類毒素廢物、體循環(huán)中雜質(zhì)等有效濾過，并增強對大、中分子溶質(zhì)的清除，不僅有效改善尿毒癥病情，還對患者睡眠質(zhì)量具有良好的改善作用[11-12]。但近年來，相關研究顯示，在尿毒癥失眠患者血液透析過程中，雖能夠通過清除代謝產(chǎn)物、改善病情在一定程度上緩解失眠癥狀，但其對失眠的改善作用一般，且易受個體差異、病情等影響，加之患者長期受疾病折磨、對治療擔憂等，易進一步加劇失眠癥狀，從而導致失眠治療效果欠佳[13-14]。而祖國醫(yī)學認為，尿毒癥并發(fā)失眠屬“虛勞、關格、癃閉、不寐、目不暝、不得臥”等范疇，由肝腎不足、久治不愈而使陰虧于內(nèi)、虛陽浮外、陰不斂陽、陰陽不交，加之營衛(wèi)失和、情志內(nèi)傷、氣血失調(diào)，最終化火擾神而致夜不能眠，故應以補益肝腎、理氣和中、安心寧神治之[15-16]。而有研究報道，針灸為中醫(yī)特色療法，在失眠治療中，通過特色手法針刺相應穴位，可起活血通絡、溫經(jīng)散寒、調(diào)氣運和之功效，有利于提高治療效果[17-18]。

本研究結果顯示，HFHD組和針灸組治療后SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH均明顯低于治療前（P<0.05），HFHD組和針灸組治療1、3個月后PSQI、HAS評分均明顯低于治療前（P<0.05），針灸組治療1、3個月后PSQI、HAS評分均明顯低于HFHD組（P<0.05），表明HFHD聯(lián)合針灸可有效改善尿毒癥失眠患者睡眠質(zhì)量及覺醒狀態(tài)，有利于改善患者失眠癥狀。這可能由于HFHD能夠通過透析器彌散/對流的物質(zhì)交換作用而有效清除毒癥失眠患者SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH等代謝產(chǎn)物，有利于減輕代謝產(chǎn)物異常對周圍末梢神經(jīng)軸索變性、脫髓鞘改變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等病理改變而緩解患者失眠癥狀；但可能由于部分患者病情嚴重，加之長期受疾病折磨，對治療擔憂等，導致HFHD對患者失眠癥狀的改善作用欠佳而未能有效改善其睡眠質(zhì)量及覺醒狀態(tài)，影響了治療效果。而本研究聯(lián)合針灸治療中，可能由于足三里為足陽明經(jīng)之合穴，具和胃健脾、固本培元之效；內(nèi)關于厥陰心包經(jīng)之絡穴，具鎮(zhèn)靜安神、調(diào)和臟腑之效；四神聰為陽氣聚集之地，有調(diào)神健腦、平衡陰陽之功；三陰交為太陰脾經(jīng)，有補脾胃、助運化、益肝補腎之功，氣海為任脈要穴，有補氣理氣、培元益腎之功[17-18]；通過以平補平瀉法針灸足三里、內(nèi)關、四神聰、三陰交、氣海等穴，可起行氣通經(jīng)、補肝益腎、安心寧神、調(diào)和陰陽之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學顯示，足三里、內(nèi)關、四神聰、三陰交、氣海等為與失眠相關穴位，通過針灸上述穴位，具有抗焦慮、抗抑郁、鎮(zhèn)靜安神、提高免疫力、增強記憶力、抗氧化、腦神經(jīng)保護、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌等多種藥理作用，可有效調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮和抑制及腦內(nèi)相關神經(jīng)遞質(zhì)的失衡狀態(tài)，有利于改善機體睡眠關系密切等腦電活動、神經(jīng)元的功能，從而能夠改善腦部睡眠功能[19-20]。因此，本研究認為在HFHD基礎上，聯(lián)合針灸能夠有效改善尿毒癥失眠患者睡眠相關腦電活動、神經(jīng)元功能及調(diào)節(jié)了大腦皮層的興奮性，有利于促進自然睡眠功能的恢復，從而能夠進一步改善患者睡眠質(zhì)量及覺醒狀態(tài)，達到更好的治療效果。同時，本研究發(fā)現(xiàn)針灸組治療總有效率明顯高于HFHD組（P<0.05），此結果與既往文獻[1-2]相似，且本研究中HFHD組和針灸組治療后SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），進一步說明了HFHD聯(lián)合針灸能夠有效提高尿毒癥失眠患者治療效果，且通過中醫(yī)針灸治療實現(xiàn)。這可能是由于HFHD能夠通過有效清除毒癥失眠患者SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH等代謝產(chǎn)物而緩解患者失眠癥狀，而聯(lián)合中醫(yī)針灸則能夠通過改善患者睡眠相關腦電活動、神經(jīng)元功能及大腦皮層興奮性等而進一步改善睡眠質(zhì)量及覺醒狀態(tài)，從而提高了療效。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)HFHD組和針灸組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明在尿毒癥失眠患者HFHD治療中，聯(lián)合針灸治療不會增加患者頭暈、惡心、嘔吐、低血壓等不良反應，提示其安全性好。

綜上所述，HFHD聯(lián)合針灸可有效改善尿毒癥失眠患者睡眠質(zhì)量及覺醒狀態(tài)，提高了療效，且安全性好，值得臨床推廣。