王 猛 張永光 高藝博

周口市中醫(yī)院，河南 周口 466000

小腦是人體重要的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞，負(fù)責(zé)維持軀體平衡、調(diào)節(jié)肌肉張力與協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)。小腦梗死是常見(jiàn)的腦梗死類型，多因椎基底動(dòng)脈異常或心源性栓子而起，患者發(fā)病后通常會(huì)出現(xiàn)眩暈、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、肌張力下降與平衡功能障礙等癥狀。此外，小腦梗死還會(huì)損害患者的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，引發(fā)嗜睡與感覺(jué)異常等癥狀[1]。顱后窩減壓術(shù)+側(cè)腦室穿刺引流是治療小腦梗死的有效方式，能有效降低患者病死率與改善生活自理能力[2]。但顱后窩減壓術(shù)屬于侵入性治療，需對(duì)小腦梗死患者的硬腦膜作廣泛切開，手術(shù)過(guò)程中會(huì)對(duì)患者的腦組織及血管造成一定損傷，這會(huì)增加患者術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。腦梗死治療后繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化，若出血量較少，可通過(guò)保守治療控制病情，但顱后窩較為狹小，小腦梗死患者顱后窩減壓術(shù)后若繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化，可導(dǎo)致血腫形成，進(jìn)而產(chǎn)生占位效應(yīng)，加重患者病情，造成神經(jīng)功能惡化，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。因此，采用顱后窩減壓術(shù)治療小腦梗死應(yīng)注重對(duì)術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)防工作。老年腦梗死患者血管較為脆弱，經(jīng)外科手術(shù)治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他患者群體。相關(guān)研究表明溶栓治療、高血壓、梗死灶直徑大、血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)高表達(dá)等是老年腦梗死患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的主要因素[4-5]。但不同類型腦梗死患者由于病變位置與治療方式的不同，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的影響因素通常也存在一定差異，臨床應(yīng)針對(duì)不同腦梗死類型采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以盡可能降低出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率。目前，臨床研究多關(guān)注顱后窩減壓術(shù)治療小腦梗死的近期、遠(yuǎn)期療效，少有報(bào)道提及術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生?；诖耍狙芯恐胤治隼夏晷∧X梗死患者經(jīng)顱后窩減壓術(shù)治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的影響因素，旨在為未來(lái)顱后窩減壓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)防工作提供指導(dǎo)，以改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析2015-01—2020-01周口市中醫(yī)院治療的老年小腦梗死患者的臨床資料，從中篩選符合條件的60例患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②接受顱后窩減壓術(shù)治療，手術(shù)順利；③初次發(fā)??；④年齡≥60周歲；⑤無(wú)高血壓或病情已控制。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)出血性病變；②伴發(fā)感染；③臨床資料或影像學(xué)資料缺失；④近1個(gè)月內(nèi)有顱腦手術(shù)史；⑤合并惡性腫瘤。60例患者男37例，女23例；年齡60～84(71.86±7.25)歲；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓23例，糖尿病21例，高脂血癥18例，冠心病22例；房顫史：有8例，無(wú)52例。

1.2方法

1.2.1 術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的檢查：顱后窩減壓術(shù)后48 h內(nèi)定時(shí)復(fù)查頭顱CT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果明確患者是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。出血轉(zhuǎn)化的CT特點(diǎn)[7]：(1)梗死區(qū)可見(jiàn)斑片狀、邊緣模糊的高密度影；(2)出血較多的病灶為團(tuán)塊狀，有明顯的占位效應(yīng)；(3)增強(qiáng)掃描可見(jiàn)梗死區(qū)有腦回狀、團(tuán)塊狀或斑片狀強(qiáng)化。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)基線資料：統(tǒng)計(jì)60例老年小腦梗死患者的基線資料，包括性別(男、女)、年齡(>70歲、≤70歲)、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分[8](9～15分、3～8分)、梗死灶直徑(≥5 cm、<5 cm)、術(shù)前溶栓情況(是、否)、高血壓(有、無(wú))、糖尿病(有、無(wú))、高脂血癥(有、無(wú))、冠心病(有、無(wú))、房顫史(有、無(wú))。GCS評(píng)分從睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面評(píng)估患者的昏迷程度，無(wú)睜眼計(jì)1分，疼痛刺激時(shí)睜眼計(jì)2分，語(yǔ)言喚醒時(shí)睜眼計(jì)3分，自發(fā)睜眼計(jì)4分；無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)1分，可發(fā)出聲音計(jì)2分，可說(shuō)出字詞計(jì)3分，可應(yīng)答但有言語(yǔ)錯(cuò)亂的表現(xiàn)計(jì)4分，能有條理地應(yīng)答計(jì)5分；無(wú)肢體反應(yīng)計(jì)1分，疼痛刺激時(shí)肢體伸直計(jì)2分，疼痛刺激時(shí)肢體彎曲計(jì)3分，疼痛刺激時(shí)肢體收縮計(jì)4分，疼痛刺激時(shí)可定位疼痛位置計(jì)5分，能按指令活動(dòng)肢體計(jì)6分。分值范圍3～15分，評(píng)分愈低表示昏迷程度愈高。

1.2.3 檢查血清學(xué)指標(biāo)：術(shù)前6 h內(nèi)采集患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min的速率離心10 min，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、Hcy、基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase 9，MMP-9)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)水平，試劑盒分別由上?？祈樕锟萍加邢薰尽⑸虾逃鹕锟萍加邢薰?、上海恪敏生物科技有限公司、上海聯(lián)邁生物工程有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況60例老年小腦梗死患者經(jīng)顱后窩減壓術(shù)治療后14例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，發(fā)生率為23.33%。

2.2單因素分析單因素分析顯示，老年小腦梗死患者顱后窩減壓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生不受性別、年齡、GCS評(píng)分、術(shù)前溶栓情況、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病與術(shù)前血清FIB、Hcy水平的影響(P>0.05)，但可能受梗死灶直徑、房顫史與術(shù)前血清MMP-9、GFAP水平的影響(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年小腦梗死患者顱后窩減壓術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的單因素分析Table 1 Univariate analysis of hemorrhage transformation after decompression of posterior fossa inelderly patients with cerebellar infarction

2.3多因素多項(xiàng)Logistic回歸分析以老年小腦梗死患者顱后窩減壓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生狀況為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，以患者的梗死灶直徑、房顫史與血清MMP-9、GFAP水平為自變量(表2)，Logistic回歸分析顯示，梗死灶直徑≥5 cm、房顫史與術(shù)前血清MMP-9、GFAP高表達(dá)均是老年小腦梗死患者顱后窩減壓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值說(shuō)明Table 2 Description of independent variables

表3 老年小腦梗死患者顱后窩減壓術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of hemorrhage transformation after decompression of posteriorfossa in elderly patients with cerebellar infarction

3 討論

出血轉(zhuǎn)化是腦梗死常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為與血腦屏障損傷、再灌注損傷、局部炎癥及側(cè)支循環(huán)障礙等因素有關(guān)[9-10]。目前，符合手術(shù)指征且無(wú)出血表現(xiàn)的小腦梗死患者可接受顱后窩減壓術(shù)聯(lián)合腦室引流治療。顱后窩減壓術(shù)雖能有效促進(jìn)小腦梗死患者后循環(huán)灌注，但也會(huì)造成一定再灌注損傷，提升患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。出血量較大會(huì)導(dǎo)致小腦梗死患者的病情惡化，引發(fā)循環(huán)衰竭，故提早干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究中60例老年小腦梗死患者經(jīng)顱后窩減壓術(shù)治療后14例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，發(fā)生率為23.33%，可見(jiàn)出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率偏高，是不容忽視的術(shù)后并發(fā)癥。本研究經(jīng)單因素分析與Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，梗死灶直徑≥5 cm、房顫史與術(shù)前血清MMP-9、GFAP高表達(dá)是老年小腦梗死患者顱后窩減壓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的影響因素。梗死灶直徑較大的小腦梗死患者通常伴有明顯的腦水腫，而腦水腫會(huì)壓迫血管，造成血管內(nèi)皮損傷并影響微循環(huán)，故患者經(jīng)顱后窩減壓術(shù)治療后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的再灌注損傷，可能導(dǎo)致血管破裂，引發(fā)出血轉(zhuǎn)化[11-12]。因此，顱后窩減壓術(shù)前應(yīng)減輕小腦梗死患者的腦水腫，改善腦內(nèi)微循環(huán)。房顫相關(guān)腦梗死是腦梗死的獨(dú)特亞型，此類腦梗死的栓子具有密集、質(zhì)硬、體積大等特點(diǎn)[13-14]。房顫相關(guān)小腦梗死患者經(jīng)顱后窩減壓術(shù)治療后，部分栓子發(fā)生轉(zhuǎn)移并損傷血管內(nèi)膜，造成血管破裂，引發(fā)出血轉(zhuǎn)化[15]。

顱后窩減壓術(shù)前進(jìn)行溶栓治療可防止術(shù)后栓子損傷小腦梗死患者的血管內(nèi)膜，但既往研究已證實(shí)溶栓治療會(huì)提升腦梗死患者繼發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，故顱后窩減壓術(shù)前的溶栓治療應(yīng)慎用[16-18]。本研究中顱后窩減壓術(shù)前接受、未接受溶栓治療的小腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況并無(wú)明顯差異，究其原因主要是本研究屬于回顧性分析，且選取的病例較少，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差。因此，老年小腦梗死患者顱后窩減壓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的影響因素仍需未來(lái)展開大樣本量的前瞻性研究加以分析。

近年來(lái)，臨床對(duì)于血清學(xué)指標(biāo)與顱內(nèi)病變間關(guān)系的研究愈發(fā)深入。人體血清MMP-9水平與腦水腫程度呈正相關(guān)，且MMP-9會(huì)參與腦水腫的進(jìn)展[17，19-22]。此外，MMP-9還能與毛細(xì)血管基底膜結(jié)合，破壞血腦屏障[18，23-24]。因此，血清MMP-9高表達(dá)的小腦梗死患者腦水腫與血腦屏障損傷的程度較高，顱后窩減壓術(shù)后的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，而術(shù)前可考慮采用化痰通絡(luò)湯降低血清MMP-9水平，以減少出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生[19，25-28]。GFAP可提升人體血腦屏障通透性，故小腦梗死患者血清GFAP的高表達(dá)會(huì)提升顱后窩減壓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，術(shù)前可采用丁苯酞降低血清GFAP水平[20-23，29-30]。

梗死灶直徑≥5 cm、有房顫史與術(shù)前血清MMP-9、GFAP的高表達(dá)可導(dǎo)致老年小腦梗死患者顱后窩減壓術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，術(shù)前可通過(guò)減輕腦水腫、改善微循環(huán)與降低血清MMP-9、GFAP水平降低術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，且減壓術(shù)前溶栓治療應(yīng)慎用。