劉 俊 趙慶賀

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是指新生兒期嚴(yán)重缺氧性腦損傷引起的復(fù)雜的生理、細(xì)胞和分子變化。這可能導(dǎo)致新生兒過早死亡或各種終身疾病，包括急性癥狀，如癲癇發(fā)作、意識(shí)改變、呼吸微弱、肌肉張力差或代謝紊亂，以及慢性疾病，如腦癱、癲癇、智力殘疾和行為障礙缺血。HIE的病理生理學(xué)包括氧化應(yīng)激、線粒體能量產(chǎn)生障礙、谷氨酸能性興奮毒性和凋亡[1-3]。HIE是一種新生兒腦損傷，由于缺血和缺氧而導(dǎo)致腦部受損。目前，用于新生兒缺氧缺血性腦損傷早期治療的神經(jīng)保護(hù)劑根據(jù)目前已知的機(jī)制分為抗興奮毒性、抗氧化、抗炎和抗凋亡包括細(xì)胞療法四類，如骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells，MSC)和臍帶血干細(xì)胞(umbilical cord blood cells，UCBC)，此方法被納入用于預(yù)防缺血性腦損傷的新方案中。HIE發(fā)生的致殘率非常高，占所有殘疾人口的十分之一[4-7]。目前，HIE唯一公認(rèn)的治療方法是低溫，盡管對(duì)新生兒的神經(jīng)預(yù)后有積極影響，事實(shí)上僅部分有效，在接受治療的新生兒中，只有不超過50%新生兒得到改善[8-9]。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(mouse nerve growth factor，NGF)具有促進(jìn)中樞及周圍神經(jīng)元生長(zhǎng)、發(fā)育以及修復(fù)再生的作用[10-11]，被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病的治療。本研究主要目的是探討鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合亞低溫對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病神經(jīng)功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2014—2019年鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的HIE 200例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各100例。對(duì)照組給予亞低溫療法，觀察組給予鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合亞低溫療法。對(duì)照組胎齡(39.28±1.42)周，新生兒出生體質(zhì)量(3204±630)g，出生后入院時(shí)間(2.85±0.69)h。觀察組胎齡(39.19±1.75)周，新生兒出生體質(zhì)量(3159±665)g，出生后入院時(shí)間(2.91±0.65)h。2組新生兒胎齡、出生體質(zhì)量和出生后入院時(shí)間比較均無顯著性差異(P>0.05)。新生兒監(jiān)護(hù)人均同意并簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組制定的新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)；胎齡≥36 周和出生體質(zhì)量≥2 500 g；新生兒窒息的證據(jù)(滿足以下3項(xiàng)中的任意1項(xiàng))：(1)5 min Apgar評(píng)分<5分；(2)內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.0或BE>16 mmol·L-1；(3)需正壓通氣至少10 min；aEEG腦功能監(jiān)測(cè)異常的證據(jù)，至少描計(jì)20 min。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)初始振幅整合腦電圖(aEEG) 監(jiān)測(cè)正常新生兒；存在嚴(yán)重的先天性畸形、復(fù)雜神經(jīng)系統(tǒng)畸形，或者存在13或18等染色體異常；顱腦創(chuàng)傷或中、重度顱內(nèi)出血。中途未完成實(shí)驗(yàn)者。

1.4治療方法2組新生兒均進(jìn)行亞低溫療法，具體步驟如下：使用頭部進(jìn)行選擇性頭部冷卻，將新生兒放置在床墊進(jìn)行全身冷卻，并通過控制設(shè)備根據(jù)患者的溫度調(diào)節(jié)床墊溫度。在整個(gè)低溫治療期間，溫度必須保持在33～35 ℃；低于32 ℃對(duì)神經(jīng)保護(hù)作用較小，而低于30 ℃則觀察到非常嚴(yán)重的全身性不良反應(yīng)和病死率增加。為確保有效性和體總冷卻的安全性，食管或直腸溫度應(yīng)保持在33.5 ℃，共1周。觀察組在此基礎(chǔ)上給予由小鼠頜下腺中提取純化的神經(jīng)生長(zhǎng)因子(mNGF)。注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(商品名：恩經(jīng)復(fù)18 μg，國(guó)藥準(zhǔn)字 S20060052，1 支/次，用 2 mL 注射用水溶解后肌內(nèi)注射，4 周為一療程)。

1.5觀察指標(biāo)觀察治療前后2組新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(NBNA) 評(píng)分、神經(jīng)反射恢復(fù)時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、臨床癥狀改善所需時(shí)間、智能發(fā)育指數(shù)(MDI) 和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI) 。新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(NBNA) 評(píng)分是由1名經(jīng)過訓(xùn)練的主治醫(yī)師進(jìn)行。NBNA評(píng)估項(xiàng)目包括行為能力6項(xiàng)，主動(dòng)及被動(dòng)肌張力各4項(xiàng)，原始反射3項(xiàng)，一般狀態(tài)3項(xiàng)，滿分40分。分值越高，提示新生兒腦損傷程度越輕；分值越低，提示腦損傷程度越重。

2 結(jié)果

2.12組新生兒治療前后NBNA評(píng)分比較治療前2組新生兒NBNA評(píng)分比較，無顯著性差異(P>0.05)；治療后第1周和第2周2組新生兒NBNA評(píng)分比較均顯著高于治療前(P<0.01)；觀察組治療后第1周和第2周2組新生兒NBNA評(píng)分比較均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.22組新生兒神經(jīng)反射和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較與對(duì)照組相比，觀察組新生兒神經(jīng)反射恢復(fù)時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

2.32組新生兒臨床癥狀改善時(shí)間比較與對(duì)照組相比，觀察組新生兒肌張力恢復(fù)時(shí)間顯著縮短(P<0.01)，驚厥改善所需時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表1 2組新生兒治療前后NBNA評(píng)分比較 (分，Table 1 Comparison of NBNA scores before and afterneonatal treatment between the two

表2 2組新生兒神經(jīng)反射和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間Table 2 Time of nerve reflex and consciousness recoveryof neonates in two

表3 2組新生兒臨床癥狀改善所需時(shí)間Table 3 Time required for the improvement of clinicalsymptoms of neonates in the two

2.42組新生兒智能、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)比較與對(duì)照組相比，觀察組新生兒智能發(fā)育指數(shù)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組新生兒智能、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)比較 (分，Table 4 Comparison of neonatal intelligence and motordevelopment index between the two

3 討論

缺氧缺血性腦病[12-14]是由于產(chǎn)時(shí)窒息而發(fā)生的嚴(yán)重腦損傷。新生兒HIE約占全球新生兒死亡的25%。每1 000名新生兒每年發(fā)病率為1.5%，發(fā)病率較高。患有HIE的新生兒其發(fā)生腦癱、認(rèn)知障礙，生長(zhǎng)受限和癲癇的發(fā)生率更高。實(shí)驗(yàn)表明亞低溫治療性體溫降低可減少新生兒缺氧缺血性損傷后的腦損傷并改善神經(jīng)功能。缺氧缺血性損傷后腦損傷的程度主要取決于不可逆損傷的致病機(jī)制(如神經(jīng)元壞死或持續(xù)性炎癥)與內(nèi)源性保護(hù)(神經(jīng)元修復(fù))之間的平衡。亞低溫治療性低溫的神經(jīng)保護(hù)策略涉及調(diào)節(jié)一些不可逆的損傷機(jī)制，例如炎癥級(jí)聯(lián)抑制，減少活性氧的產(chǎn)生，通過減少氧氣消耗和二氧化碳產(chǎn)生來降低代謝速率以及內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)作用。

HIE有多種治療策略[15-17]，包括線粒體療法、干細(xì)胞療法、治療性低溫和高壓氧療法。治療性低溫可根據(jù)溫度分為輕度(32～35℃)，中度(28～32 ℃)和深度(<28 ℃)。誘導(dǎo)性中度低溫目前被用作HIE的主要治療工具，然而這種治療在結(jié)果方面的長(zhǎng)期療效尚無定論。腦溫度的降低增強(qiáng)了缺氧缺血期間高能量ATP儲(chǔ)存的維持，還使蛋白質(zhì)合成正常化并調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞因子的活化，治療性低溫導(dǎo)致腦代謝減少5%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[18-19]，低溫可以通過減少谷氨酸等興奮性氨基酸的釋放，減少一氧化氮和自由基的產(chǎn)生進(jìn)而減少神經(jīng)細(xì)胞死亡。中度治療性低溫有助于減輕神經(jīng)發(fā)育延遲和病死率[20-24]，當(dāng)嬰兒在36周或妊娠后<6 h開始。治療性低溫通常持續(xù)72 h，然后在12 h內(nèi)逐漸復(fù)溫。6 h后開始的低溫可能有益。適用于治療的患者的入選標(biāo)準(zhǔn)包括年齡>35周且有窒息跡象的新生兒，如臍帶血pH值<7.0。本研究顯示，治療后第1周和第2周2組新生兒NBNA評(píng)分比較均顯著高于治療前(P<0.01)；觀察組治療后第1周和第2周2組新生兒NBNA評(píng)分比較均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。表明鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合亞低溫療法對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病神經(jīng)功能有積極的影響。與對(duì)照組相比，觀察組新生兒神經(jīng)反射恢復(fù)時(shí)間顯著縮短(P<0.05)；觀察組新生兒意識(shí)恢復(fù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.01)。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合亞低溫對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病神經(jīng)反射恢復(fù)時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間均有積極的影響。與對(duì)照組相比，觀察組新生兒肌張力恢復(fù)時(shí)間顯著縮短(P<0.01)；驚厥改善所需時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合亞低溫對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病臨床表現(xiàn)有所改善。觀察組新生兒智能發(fā)育指數(shù)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合亞低溫可以改善新生兒缺氧缺血性腦病智能和運(yùn)動(dòng)發(fā)展水平。

亞低溫療法和鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合亞低溫療法對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病均有顯著效果，但鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合壓低溫治療對(duì)HIE行為NBNA評(píng)分、神經(jīng)反射恢復(fù)時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、臨床癥狀改善所需時(shí)間、MDI和PDI改善情況優(yōu)于亞低溫療法，臨床效果更佳。