王源培 朱紅燦 祝清勇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

特發(fā)性震顫(essential tremor，ET)是最常見的運動障礙疾病之一，主要表現(xiàn)為上肢及身體其他部位的體位性或運動性震顫。研究顯示，40歲以上人群中ET的患病率為4%[1]，在18～60歲人群中的發(fā)病率為1.6%[2]。震顫以雙上肢及手部較為顯著，呈對稱分布或不對稱分布，也可累及頭部、下肢，一般癥狀在運動狀態(tài)下加重，休息時減輕。情緒緊張、焦慮狀態(tài)下可加重震顫，影響患者持物、倒水等日?；顒?，部分患者在飲酒后震顫癥狀得以減輕[3]。ET癥狀一般不會自動緩解，隨著病程的進展，部分患者癥狀可逐漸加重。ET的病理和發(fā)病機制尚不清楚，但有研究顯示存在路易體(LB)內(nèi)含物(藍斑及迷走神經(jīng)背核)增多、浦肯野細胞(PC)變性等病理改變[4]。以往ET被認為是一種孤立的單癥狀性疾病，隨著神經(jīng)科學(xué)的進展，越來越多研究表明ET是一種緩慢進展的神經(jīng)退行性疾病，而且比想象中的更加多樣化。它除了運動癥狀：幾種類型的震顫、小腦功能障礙(異常眨眼反射調(diào)節(jié)、眼球運動障礙、步態(tài)共濟失調(diào))、姿勢不穩(wěn)、嗅覺和聽覺異常等[5]，還可有認知障礙、神經(jīng)精神疾病(焦慮、抑郁)、疲勞、睡眠障礙等非運動癥狀。早期國內(nèi)外對于特發(fā)性震顫的運動癥狀進行了大量研究，近來對ET的非運動癥狀越來越關(guān)注。本文旨在探討ET患者的非運動癥狀及其對生活質(zhì)量的影響，以助于更好地診斷和治療。

1 對象與方法

1.1對象選取2018-02—2019-01在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的ET患者35例，同期健康體檢者30例。ET患者均符合2000年美國運動障礙協(xié)會和世界震顫研究組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。對照組在無任何精神和神經(jīng)疾病的體檢人群中選擇，無震顫癥狀，也無哮喘、肺部疾病、甲狀腺功能障礙等生理原因引起的睡眠質(zhì)量。2組患者均未使用任何可能改變認知行為或精神的藥物。所有受試者由專業(yè)醫(yī)師進行詳細的病史詢問、系統(tǒng)的體格檢查及相關(guān)量表評定，受試者均簽署知情同意書。ET患者年齡(50.57±8.95)歲；男19例，女16例；病程(6.20±2.28)a；文盲13例，小學(xué)文化及以上22例。對照組年齡(48.00±9.07)歲；男16例，女14例；文盲7例，小學(xué)文化及以上23例。2組年齡、性別、文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法采用簡易智能狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評估認知功能，評分越低，認知障礙越嚴重；采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評估患者焦慮程度，總分≥29分，可能是嚴重焦慮；≥21分，肯定有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；>7分，可能有焦慮；如果<7分，則沒有焦慮癥狀。采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評估患者抑郁程度，總分≥35分，可能是重度抑郁，21～35分是中度抑郁，8～20分是輕度抑郁，<8分無抑郁。根據(jù)中國量表協(xié)助組提供的數(shù)據(jù)[7]對焦慮、抑郁程度進行等級分級。采用匹茨堡睡眠指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評估最近1個月患者睡眠質(zhì)量，健康調(diào)查簡表(the MOS 36-item short form health survey，SF-36)評估患者日常健康情況，疲勞嚴重度量表(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)評估疲勞對患者日?；顒拥挠绊?。

2 結(jié)果

2.12組各項非運動癥狀指標(biāo)比較ET組MMSE、SF-36Ph、SF-36Mh評分均低于對照組(P<0.05)，HAMA、HAMD、FSS、PQSI評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。ET組中、重度焦慮(17例，48.57%)比對照組(6例，20%)的發(fā)生率高(χ2=5.77，P=0.016)，ET組中、重度抑郁(13例，37.14%)比對照組(4例，13.3%)的發(fā)生率高(χ2=4.74，P=0.029)，ET組睡眠障礙(18例，51.42%)比對照組(3例，10%)的發(fā)生率明顯高(χ2=12.68，P=0.000)。

表1 2組非運動癥狀指標(biāo)比較Table 1 Comparison of non-motor symptom indexes between two

2.2ET組HAMA、HAMD、FSS和健康量表SF-36Ph、SF-36Mh的相關(guān)性分析HAMA、HAMD、FSS與SF-36Ph、SF-36Mh均呈負相關(guān)(P<0.05)，即焦慮、抑郁、疲勞均與身心健康呈負相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 ET組HAMA、HAMD、FSS和健康量表SF-36Ph、 SF-36Mh的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of HAMA，HAMD，F(xiàn)SS andSF-36Ph，SF-36Mh in ET group

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，輕度認知障礙、焦慮、抑郁、睡眠障礙、疲勞在特發(fā)性震顫患者中較常見，且焦慮、抑郁和疲勞癥狀與身心健康呈負相關(guān)，對患者的生命質(zhì)量有影響。目前，國內(nèi)外對ET的非運動癥狀進行了越來越多的研究，其中最常見的NMS是認知障礙。SENGUL等[8]通過研究認知功能和腦之間的關(guān)聯(lián)顯微結(jié)構(gòu)的變化，發(fā)現(xiàn)在這些ET患者中，包括前額葉皮層(PFC)、邊緣、旁邊緣、基底神經(jīng)節(jié)和白質(zhì)結(jié)構(gòu)在內(nèi)的許多大腦結(jié)構(gòu)的改變與認知功能水平有關(guān)，而與年齡、性別和教育程度無關(guān)。PFC在控制認知過程中起著至關(guān)重要的作用，PFC的損傷會導(dǎo)致認知功能和某些注意類型的損傷[9-10]，DLPFC完整性受損與視覺記憶之間存在關(guān)系，他們還發(fā)現(xiàn)了語言和執(zhí)行能力與腦島之間的相關(guān)性。小腦在ET的發(fā)病機制中越來越被認為是重要的，這個區(qū)域參與認知和情感功能，并與邊緣和旁邊緣結(jié)構(gòu)聯(lián)系在一起，這些結(jié)構(gòu)對認知和情緒的整合至關(guān)重要[11]。LOMBARDI等[12]發(fā)現(xiàn)ET患者在語言流暢性、命名、思維定勢轉(zhuǎn)換、語言記憶和工作記憶存在缺陷，將這些發(fā)現(xiàn)歸因于小腦額葉回路的變化，并指出在小腦病變患者中也觀察到類似的認知缺陷。BENITO-LEON等[13]在基于人群的病例對照研究表明，ET患者在測試中表現(xiàn)較差，特別是整體認知能力和執(zhí)行能力較差，表明小腦-丘腦-額葉通路可能在ET病理中起作用。HOCHE等[14]也發(fā)現(xiàn)認知功能在小腦認知情感綜合征(CCAS)中同樣受到影響，CCAS的特點是執(zhí)行功能、語言視覺空間功能和情感功能受損。在ET患者病理檢驗中證實了小腦結(jié)構(gòu)異常，早發(fā)和晚發(fā)情況相似，表明小腦參與了ET的神經(jīng)病理和相關(guān)的認知障礙，并支持了認知障礙是疾病病理的一部分而不是年齡相關(guān)癥狀的假設(shè)。除這些認知缺陷外，ET還發(fā)現(xiàn)與癡呆風(fēng)險增加相關(guān)。THAWANI等[15]通過研究老年ET患者發(fā)現(xiàn)，其與同齡對照組相比發(fā)生癡呆的可能性更大。BERMEIO-PAREIA等[16]發(fā)現(xiàn)ET發(fā)病越晚，發(fā)生癡呆的概率越大。

CHANDRAN等[17]認為焦慮和抑郁與生活質(zhì)量有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)ET組中重度焦慮、抑郁發(fā)病率均高于對照組，且與身心健康呈負相關(guān)，對ET患者的生命質(zhì)量有影響。LOMBARDI等[12，18]對18例ET患者進行評估發(fā)現(xiàn)，患者存在明顯的抑郁，且與震顫嚴重程度無關(guān)。LACRITZ等[19]使用Beck抑郁量表(BDI)對13例進行評估發(fā)現(xiàn)，4例患者存在輕中度抑郁，但未發(fā)現(xiàn)與震顫嚴重程度之間的相關(guān)性。而在印度對50例病例和50例對照組的研究中，發(fā)現(xiàn)震顫嚴重程度越大抑郁的分越高，提示抑郁癥狀可能是震顫的繼發(fā)反應(yīng)[20]。ETSENGUL等[21]認為抑郁癥是疾病潛在機制的一部分，而不是結(jié)果，抑郁癥狀比震顫本身更能預(yù)測與震顫相關(guān)的ET患者的生命質(zhì)量；在土耳其對45例ET患者和35例對照組的研究中，Beck焦慮量表得分顯著高于對照組，中度和重度焦慮患者的百分比為71.1%，而對照組為20.0%[22]；在紐約的一項研究中，對37個社區(qū)居住ET病例與37個社區(qū)居民對照病例進行比較，前者漢密爾頓焦慮量表的得分是后者的3倍[23]；在ET中焦慮可能以特定的形式出現(xiàn)，社交恐懼癥是最常見的一種，一項對紐約88例ET病例和84例對照組的研究中納入了DSM-Ⅳ軸型障礙結(jié)構(gòu)化臨床訪談的社交恐懼癥模塊，發(fā)現(xiàn)社交恐懼癥出現(xiàn)在14.8%的ET病例和3.6%的對照組中[24]。夜間睡眠質(zhì)量差和睡眠障礙也與ET有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)ET患者睡眠障礙比對照組發(fā)生率高。CHANDRAN等[25]發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差但白天沒有過度嗜睡可能是由抑郁癥引起的。LEON等[26]對65歲以上的人群進行了一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間減少與ET風(fēng)險增加之間存在顯著關(guān)系，睡眠時間減少可能是ET的風(fēng)險之一。疲勞也經(jīng)常在ET患者中出現(xiàn)，與對照組相比，ET患者疲勞嚴重度量表評分高，且與身心健康呈負相關(guān)。SENGUL等[21]發(fā)現(xiàn)疲勞可能與抑郁有相關(guān)性，睡眠障礙可能與焦慮有相關(guān)性。

ET與帕金森病(Parkinson’s disease，PD)震顫為主型相比，ET患者非運動癥狀較少，但嚴重程度相當(dāng)[27]。一項針對中國人群的流行病學(xué)調(diào)查報告稱，除不寧腿綜合征的頻率較高外，ET患者出現(xiàn)與正常對照組類似的NMS[28]，因此臨床上對于ET的NMS容易誤診、漏診。由于伴NMS的可能比不伴NMS的ET患者更容易發(fā)展為PD[29]，且ET的NMS，如焦慮、抑郁、疲勞與身心健康呈負相關(guān)，因此要對NMS進行更加詳細全面的評估，盡早診斷和治療，以提高ET患者的生活質(zhì)量。由于本次研究樣本量較小，有一定局限性，應(yīng)進一步增加受試者數(shù)目，并探究改善ET患者運動癥狀能否減輕NMS對生活質(zhì)量的影響，這也是下一步的研究方向。