李俊英 張小利 郭雨霞 安道強(qiáng)
(包頭朝聚眼科醫(yī)院 內(nèi)蒙古 包頭 014000)
高度近視是眼科常見病、多發(fā)病近視度數(shù)達(dá)-10.00D 以上稱超高度近視,其遠(yuǎn)視力不易矯正,影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活。對此類近視的治療方法頗多,但多沒超過治療前的矯正視力水平[1-2]。我院2017 年6 月—2019 年11 月應(yīng)用透明晶體超聲乳化聯(lián)合低度數(shù)人工晶體植入對15 例30 眼超高度近視施行了手術(shù)矯治,獲得較為滿意的視力矯正效果,現(xiàn)報告如下。
本組15 例,均為包頭市朝聚眼科醫(yī)院住院患者,15 例30 眼,男6 例,女9 例;年齡25 ~60 歲,平均43.5 歲。屈光狀態(tài):-15.0D ~-26.0D,眼軸長27.61 ~34.21mm;角膜曲率K1 39.5~41.25,K2 38.75 ~41.25。晶體情況:皮質(zhì)透明,核透明或密度增高;眼底能清晰可見。眼底后極部都有程度不一的脈絡(luò)膜退行性變化,黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)可,對30 眼均詳細(xì)眼底檢查,有視網(wǎng)膜周邊部有變性和干性孔的術(shù)前進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝。并對每只眼均行眼壓、視覺電生理檢查,結(jié)果均在正常范圍。每例都行電腦驗光和檢影法驗光檢查,矯正遠(yuǎn)視力在0.1 ~0.2 之間,裸眼近視力均在0.6 以上。
一般按下列標(biāo)準(zhǔn)選擇治療對象:(1)遠(yuǎn)視力矯正不超過0.2者。近視力較好,要求在0.6 以上(不限距離);(2)晶體透明,核透明或密度高,能清晰看清楚眼底;(3)輔助檢查結(jié)果測IOP、VEP、ERP均在正常范圍內(nèi);(4)近視度數(shù)在-15.0D以上;(5)視網(wǎng)膜中周部正常,或有網(wǎng)脫危險因素而已行視網(wǎng)膜激光治療者。
1.3.1 常規(guī)檢查 對每例需手術(shù)者都行眼壓、裂隙燈、檢眼鏡、視力、視覺電生理驗光、AB 超、UBM 等檢查,排除青光眼、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病、視神經(jīng)病等眼底病的存在。尿糖和血糖定性定量檢查排除糖尿病,血、尿常規(guī)、心電圖、血壓列為常規(guī)檢查。
1.3.2 人工晶體度數(shù)測算 一般按Holladay 公式測算每只眼人工晶體度數(shù),術(shù)前選好適當(dāng)人工晶體,最小為-4.0D,最大為7.0D,按人工晶體計算術(shù)后預(yù)留-3.0D ~-4.0D 之間。
術(shù)前給予常規(guī)消炎眼水治療。
按常規(guī)眼部消毒,表面麻醉,上方角膜緣行角膜透明切口,晶體超聲乳化術(shù)、人工晶體植入。均用超乳機(jī)和Zees 手術(shù)顯微鏡施行撕囊,并行水分離,然后用超聲乳化機(jī)吸除晶狀體,再按手術(shù)常規(guī)植入人工晶體,吸盡黏彈劑。術(shù)畢術(shù)眼配戴無菌角膜接觸鏡,滴醋酸潑尼松龍滴眼液
術(shù)后第一日換藥,每日點(diǎn)抗生素眼藥水和醋酸潑尼松龍眼藥水1 個月。如有術(shù)后前房反應(yīng),每日球結(jié)膜下注射地塞米松1 ~4 天。如有眼壓升高,則根據(jù)眼壓情況給予降眼壓藥物治療。
治愈標(biāo)準(zhǔn)為:(1)虹膜無后粘連,瞳孔圓、小,活動度靈敏,人工晶體居中,無傾斜,后囊膜無皺褶。(2)裸眼視力在0.3以上。(3)術(shù)后驗光度數(shù)較預(yù)留度數(shù)差在±1.0D 以內(nèi)。
隨訪3 ~4 個月,30 眼之裸眼視力均在0.3 以上,其中達(dá)0.5為6 例12 眼,矯正視力均到0.5 以上,有4 例8 眼矯正達(dá)0.8,1 例2 眼達(dá)1.0,無并發(fā)癥發(fā)生。無不能矯正的患者。
報道美國4 ~74 歲自然人體中近視發(fā)生率為43%(低于-0.5D),高度近視為3.2%(-5.0D ~10.0D)。極端高度近視為0.2%(>-10.0D)。在亞洲的比例更高,而在太平洋群島則較低,澳大利亞墨爾本近視發(fā)生率:低度近視為21%,高度近視為2%,極端高度近視為0.3%,而在墨爾本3 年準(zhǔn)分子激光治療病例統(tǒng)計低度近視為45%,高度近視為42%,極端高度近視為13%。
對此問題國內(nèi)外眼科工作者未有明確的研究性專題報告,但從本資料少量病例觀察分析有三個原因:(1)角膜曲率異常或角膜混濁;(2)晶體核密度高至曲率異常,不能把遠(yuǎn)距離物體平行光線聚焦于視網(wǎng)膜上而只能把極近距離物體光線聚焦在視網(wǎng)膜上開成清晰物像;(3)嚴(yán)重后葡萄腫致黃斑輕微移位[3]。本組15 例30 眼術(shù)前近視力均在0.6 以上,遠(yuǎn)視力只矯正到0.1~0.2,沒有1 眼超過0.2,而在術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力達(dá)0.5 為12 眼,矯正視力均在0.5 以上,近視力均在0.6 及以上
對極端高度近視眼的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把關(guān),確保遠(yuǎn)視力提高到理想水平(≥0.5),掌握的條件:近視屈光度≥15.0D,通過電腦驗光和客觀檢影驗光法矯正遠(yuǎn)視力達(dá)到0.2以上而近視力達(dá)到0.6 及以上者,紅藍(lán)綠三色覺正常,ERG 正常,周邊部視網(wǎng)膜正?;蛞呀邮苓^多波長光凝治療者[4-5]。按上述條件選擇的病例術(shù)后裸眼視力0.3(0.5 ~1.2)以上,無并發(fā)癥。
(1)正確測算人工晶體度數(shù)是提高術(shù)后裸眼視力的關(guān)鍵,應(yīng)用角膜曲率儀、AB 超測出正確度數(shù),再按Holladay 公式計算,同時結(jié)合眼軸長度和驗光得出屈光度數(shù)結(jié)合判斷決定植入的人工晶體度數(shù),防止儀器測度數(shù)的誤差。
(2)黃斑結(jié)構(gòu)基本正常,無鞏膜后葡萄腫及黃斑區(qū)脈絡(luò)膜明顯萎縮者
(3)周邊視網(wǎng)膜的處理。預(yù)防性對所有需手術(shù)病人都行三面鏡檢查,如有視網(wǎng)膜病變例格狀變性、干性裂孔等,都給予多波長激光光凝治療。2 周后再行晶體摘出低度人工晶體置入術(shù),能預(yù)防術(shù)后視網(wǎng)膜脫離。文獻(xiàn)報道高度近視之透明晶體摘除置換人工晶體網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為1.9%。高度近視眼之白內(nèi)障手術(shù)后網(wǎng)膜發(fā)生率也是低的,激光光凝周邊病損視網(wǎng)膜能預(yù)防視網(wǎng)膜脫離。激光光凝正常與病變之間網(wǎng)膜,本組6 眼接受局部周邊視網(wǎng)膜病變區(qū)光凝,目前為止均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。
目前治療超高度近視眼的方法頗多。各種準(zhǔn)分子角膜激光矯正手術(shù)矯正高度近視度數(shù)有限,只能矯正低、中、高度近視,且受角膜曲率及角膜厚度影響大,術(shù)后易回退。有晶體眼人工晶體植入易受角膜直徑及前房深度影響,有繼發(fā)青光眼和白內(nèi)障的可能,為確保極高度近視眼的治療效果,利用人工晶體進(jìn)行透明晶體置換術(shù),能夠有效矯正超高近視[6-7]。
綜上所述,對于超高度近視患者,術(shù)前詳細(xì)檢查,遠(yuǎn)視力矯正較差,通過角膜激光手術(shù)、ICL 手術(shù)不能保證患者獲得良好的遠(yuǎn)近視力,影響工作、學(xué)習(xí)和生活的,通過透明晶體置換術(shù),適當(dāng)保留近視度數(shù),亦能使患者獲得良好的視覺效果。