伍麗君

( 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 江蘇 蘇州 215004）

整形外科學是外科學的不可缺少的部分，是從事整形外科專業(yè)的每一位醫(yī)學生必須學習的醫(yī)學內容。傳統(tǒng)的整形外科學教學方法往往從某一個疾病，比如先天性畸形，先闡述先天性畸形的生理病理改變，其發(fā)病機制是什么，然后重點講述先天畸形的臨床表現(xiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關檢查，進行講授診斷及鑒別診斷，最后講述先天畸形的治療方法及及注意事項。臨床醫(yī)學生在整形外科理論學習過程中，需要運用醫(yī)學基礎理論知識，掌握這個疾病的發(fā)生發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。教師傳授知識，學生學習知識，是否真正的掌握知識要點，是否有嚴謹?shù)闹螌W作風，這將直接關系到醫(yī)學生在臨床實踐過程中，能否給患者做出快速準確的診斷，制定出相應的治療方案。這也是培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)學生向臨床醫(yī)生過渡的重要部分。然而，一言堂的傳統(tǒng)教學，存在著一些不足，如授課老師與醫(yī)學生互動較少、課堂氣氛較沉悶、學生的主動學習能力不足、理論與實踐脫節(jié)、學習學完知識無法融會貫通等。為改善上述不足，我們嘗試在整形外科臨床教學中運用問答模式案例教學法聯(lián)合多媒體教學手段。

1.案例教學法

案例教學法（Case Method）是由哈佛大學法學院院ChristopherC.Langdell 教授，1870 年首次應用在法學教育教學中。之后在西方的多數(shù)高校得到廣泛應用。我國是從上世紀80 年代開始應用案例教學法，并逐步在實踐性較強的學科（如法學、醫(yī)學等）應用。臨床案例教學法是選擇具有典型性的臨床病例，進行臨床教學，這種教學方法可以讓學生系統(tǒng)地理解掌握臨床醫(yī)學的理論知識，并且掌握臨床醫(yī)學要求的基本技能[1]。我們根據(jù)整形外科疾病的特點，并結合臨床實踐情況，探討采用問答模式案例教學法，病逝之與多媒體教學手段相結合，目標是不斷地提高教學質量，讓學生加強主動學習的興趣，將理論知識和和實踐融會貫通，并實現(xiàn)教學相長?，F(xiàn)將整形外科案例教學中的心得體會部分總結如下：

整形外科指的是用外科手術方法或組織移植的手段，對人體組織、器官的缺損、畸形，進行修復和再造，以及對正常人形體的再塑造，達到形態(tài)的改善和美化及功能的重建[2]。整形外科是交叉學科，整形外科疾病與生理、解剖學及病理生理等基礎學科之間聯(lián)系密切。在學習過程中，學生們通常會反饋無法將大量的理論基礎知識，與患者的臨床表現(xiàn)充分地結合起來。學習難度較大，容易出現(xiàn)基礎理論與臨床實踐相分離的現(xiàn)象。案例教學的最大優(yōu)勢就是通過引入一個典型臨床案例，高情境性的模擬臨床案例，將基礎理論知識以及臨床相關的知識統(tǒng)一整合到臨床病例中。醫(yī)學生在這樣的臨床案例教學過程中，積極參與進來，避免了單一的知識灌輸，讓學生們提前體驗了作為一名臨床醫(yī)生，診治患者的過程。再通過問答的方式，激發(fā)醫(yī)學生的學習熱情，主動學習，使繁雜枯燥的理論知識變得通俗易懂，真正的掌握知識，真正地提高醫(yī)學生臨床診治的能力及對疾病的整體認識。其次，案例教學的另一個特點就是，還可以加強學生與學生之間緊密配合、授課老師與學生之間的交流合作。

對授課老師更大的考驗在于，案例教學沒有規(guī)定統(tǒng)一的教材，對于教材的選擇，具有很強的靈活性，如何選擇一個高標準的案例教學，這對授課教師教案的準備工作是一種考驗。在整形外科臨床教學過程中，筆者建立案例教學的典型病例庫，通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)，分門別類進行篩選，對“皮膚腫瘤”、“先天性疾病”等疾病進行檢索，剔除臨床表現(xiàn)不典型的病例。最后選擇的典型病例需具有下述的特點：（1）臨床案例具有代表性。根據(jù)教學目標，對照標準，選擇典型的病例，其病例能反映教學內容。在準備病例的時候，去除糟粕，取其精華，篩選出具有典型臨床表現(xiàn)的病例，并將此典型的臨床案例應用到案例教學中去。（2）臨床案例具有啟發(fā)臨床思考的意義。如何調動醫(yī)學生學習的積極性，讓其主動學習，而非被動灌輸，是值得授課老師思考的問題，因此選擇的臨床案例非常重要，可以是一些診治明確的成功案例，也可以是在臨床中誤診漏診的失敗案例。案例教學的目的在于學生主動積極加入病例討論，調動學生的積極性，一問一達，解除對于疾病未知的疑問。比如我們在進行教學皮膚腫瘤這一典型臨床案例過程中，在理論講解皮膚腫瘤的發(fā)生發(fā)展、診斷、治療后，我們可以選擇一個老年女性病例進行病例的討論：患者，老年女性，因發(fā)現(xiàn)右面頰部腫物20 年，反復破潰半年入院。在整個教學過程中，貫穿著問答的模式，授課教師師可首先提出問題：該患者的臨床診斷是什么? 大多數(shù)學生會回答：是皮膚腫瘤。接下來可以讓學生圍繞皮膚腫瘤進行進一步的討論：皮膚腫瘤是良性還是惡性？皮膚腫瘤的鑒別診斷有哪些？輔助檢查有哪些？讓學生們逐一回答問題。再給學生們一個已知信息：該患者通過病理檢查，提示為右面頰中分化鱗癌。那么根據(jù)病理診斷，可明確該病例診斷：右面頰部中分化鱗癌。然后引導學生進一步討論，提出問題：皮膚鱗癌的治療原則有哪些？讓學生們逐一回答，并糾正錯誤。這一典型臨床案例教學中，討論涉及到外科學、診斷學、病理學等多學科知識融合，通過問答模式，深入淺出，逐步引導學生思考問題，層層遞進，鍛煉學生自主學習的能力，并且避免了照本宣科的灌輸，興趣是最好的老師，有利于培養(yǎng)學生勇于探索、真正掌握知識的能力。在臨床案例教學過程中，要尊重案例的隱私權。要注意保護案例的隱私權，不要透露案例的私人信息。整形外科的臨床典型案例一定要真實可信，絕不能杜撰。

2.多媒體教學手段

整形外科很多疾病是先天性疾病，其形成的機理比較抽象，口頭講述，很難講解清楚。應用多媒體技術，可以豐富授課的形式、讓復雜的機理介紹一目了然，生動形象?？蓪⑴R床案例中的患者臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，影像學表現(xiàn)等通過圖片或視頻的方式整合到演講幻燈中，真實可信，直觀簡便。比如在進行先天性唇裂疾病講解時，在幻燈片中插入圖片、錄像，實現(xiàn)圖像、文字、聲音的同步輸出，可以更清楚地讓學生了解，先天性唇裂在胚胎時期的形成過程。根據(jù)其嚴重程度進行分期，分階段的治療，以及術后的效果及評估。運用多媒體的教學方法，可以充分發(fā)揮學生的空間想象了，積分學生思考問題，使得整個教學過程更加流暢和便捷。應用問答模式，聯(lián)合多媒體教學方法及問題為基礎的案例教學法（Problem Based Learning），將臨床上的典型案例，通過一問一答的方式，根據(jù)問題，引發(fā)學生思考，將理論與實踐相結合，主動學習，提出問題，解答問題，真正做到掌握知識，融會貫通，形成一個正循環(huán)[3-4]。

3.討論

在開展整形外科案例教學前，授課老師應該根據(jù)大綱要求，認真?zhèn)湔n，收集好典型的案例資料，制作一份高質量的授課幻燈（包含圖片、視頻等），列出授課過程中需要提及的問題，及正確的解答。老師應提前與學生溝通，介紹問答模式的案例教學方法，并讓學生們在授課過程中予以配合[5]。在臨床案例教學中，授課老師應該掌握好授課的流程，通過身邊的小事自然的引出案例，提出問題，讓學生們跟著老師的思路一步一步的解答問題，在生動有趣的同時，掌握知識并做到融會貫通。與留學生相比較，我國學生比較靦腆，一般很少主動舉手，不愿意在課堂上舉手踴躍發(fā)言，這就要求授課老師積極的進行溝通，營造一個輕松學習的氛圍[6]。

整形外科是一門交叉學科，涉及多種學科的基礎知識，病種繁多，知識枯燥難懂。如何將復雜的知識結構講述的通俗易懂，需要授課老師不斷的學習，更新自己的授課方式及溝通方式，提出問題-解答問題-檢驗教學效果-改善教學方法這樣的CDPA模式，可以使得教學相長。在整形外科教學過程中，應用問答模式的案例教學法聯(lián)合多媒體教學法，可以促使學生思考問題，解決問題，加強學生自主學習的能力，將基礎理論知識與臨床實踐相結合，真正掌握知識，并融會貫通，為今后的臨床階段學習打下牢靠基礎，這樣的教學方法值得在臨床教學中應用。