彭宇明 尹 強(qiáng) 盛新儀 謝惟心 袁妙賢 高紅強(qiáng) 楊梅雨 陳 政

單獨(dú)肝臟尾葉切除術(shù)可應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性肝腫瘤、尾狀葉腫瘤、肝臟良性病變、血管瘤、FNH以及肝腺瘤等部位的切除[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展(尤其是3D腹腔鏡的應(yīng)用)，腹腔鏡下肝尾葉切除術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)大多數(shù)肝膽中心得到開展[2]。手術(shù)入路包括左側(cè)入路、右側(cè)背側(cè)入路以及前入路(經(jīng)肝入路)幾種，目前國內(nèi)少數(shù)醫(yī)療中心已開展經(jīng)前入路肝正中裂劈開尾葉腫瘤切除術(shù)，但在兒童3D腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域報(bào)道甚少[3]。筆者團(tuán)隊(duì)近期對1例累及腔靜脈旁部的肝腫瘤患兒采用3D腹腔鏡下前入路經(jīng)肝正中裂劈開的手術(shù)方式，對肝尾狀葉腫瘤進(jìn)行切除，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、一般資料

患兒女，2歲，12 kg，因“上腹部疼痛1個月”入院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部B超檢查提示肝臟各葉大小、形態(tài)正常，肝尾狀葉可見一實(shí)性腫塊，大小約6.0 cm×4.1 cm×5.0 cm，邊界尚清，形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)回聲尚均勻，于2019年12月23日以“肝尾狀葉占位性病變”收入湖南省兒童醫(yī)院治療。既往無肝炎病史，查體可見腹部平軟，右上腹有深壓痛，未捫及明顯包塊，皮膚鞏膜無黃染。血常規(guī)： RBC 4.5×1012/L，Hb 120 g/L，WBC 8.24×109/L，PLT 247×109/L。肝功能：ALT 30.5 U/L，AST 32.1 U/L，TB 6.6 μmol/L，DB 1.3 μmol/L，ALB 44.5 g/L。凝血功能：PT 14.1 s，乙肝五項(xiàng)陰性，AFP 4.04 μg/L，CEA 0.97 μg/L。肝功能評估為Child-Pugh分級A級。心臟超聲提示卵圓孔未閉，心電圖無異常。入院后患兒監(jiān)護(hù)人簽署由醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)的知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

二、術(shù)前影像學(xué)評估

完善影像學(xué)檢查，CT見肝尾葉內(nèi)巨大異常密度腫塊影，大小約50 mm×45 mm×63 mm，邊界較清楚，其內(nèi)密度不均，未見鈣化灶和脂肪灶，腫塊上至右肝頂部，下至右腎前方。增強(qiáng)后動脈期腫塊呈明顯強(qiáng)化；靜脈期強(qiáng)化程度略低于鄰近肝實(shí)質(zhì)，下腔靜脈位于其后，與腫塊分界較清晰，門靜脈、下腔靜脈受壓變形(圖1、圖2)。本中心術(shù)前均完善基于增強(qiáng)CT數(shù)據(jù)的三維重建圖像(圖3)。

三、手術(shù)方法

(一)建立操作空間

五孔法建立操作空間，分別于劍突下置操作孔兩個，臍部置觀察孔一個，右上腹置操作孔兩個。

(二)肝周和尾狀葉的游離

超聲刀離斷肝圓韌帶，分離鐮狀韌帶至第二肝門。切斷左右三角韌帶，完全游離肝周直到暴露第二肝門肝靜脈根部。將右肝向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，電凝鉤將右側(cè)腎上腺與右肝分離，由下向上沿著下腔靜脈右側(cè)向頭側(cè)分離，Hem-o-lok結(jié)扎肝短靜脈，超聲刀離斷Makuuchi韌帶，直至完全暴露肝后下腔靜脈的右側(cè)壁和肝右靜脈的匯入處。同法牽拉左三角韌帶，翻轉(zhuǎn)肝臟，離斷Aruntius管，結(jié)扎下腔靜脈右側(cè)肝短靜脈，暴露肝左靜脈匯入下腔靜脈處，使尾狀葉和下腔靜脈分離。

(三)鞘外分離肝蒂，控制下腔靜脈

于第一肝門處下降肝門板，經(jīng)正中分叉處鞘外分離，分別懸吊左右Glisson肝蒂，經(jīng)文氏孔套帶肝十二指腸韌帶(圖4)；于肝下下腔靜脈、右腎靜脈上方2 cm處將阻斷帶繞過下腔靜脈，用于控制肝下下腔靜脈的血流。

(四)Cantlie線劈開肝臟

將膽囊游離，用腔鏡“哈巴狗”鉗阻斷右側(cè)Glisson肝蒂，出現(xiàn)的半肝缺血線和術(shù)中B超標(biāo)記肝中靜脈走行一致。沿標(biāo)記線經(jīng)膽囊床中點(diǎn)向頭側(cè)切開肝實(shí)質(zhì)，遇肝中靜脈末梢支后沿其左側(cè)尋其主干，沿主干向頭側(cè)打開肝實(shí)質(zhì)至肝中靜脈匯入處(圖5)。緊貼肝中靜脈下方向右側(cè)分離肝實(shí)質(zhì)至肝右靜脈下方，于左肝斷面肝中靜脈水平方向，朝向Aruntius管方向分離肝實(shí)質(zhì)。

(五)第一肝門處分離尾狀葉

經(jīng)膽囊床向第一肝門正中點(diǎn)方向切開肝實(shí)質(zhì)，當(dāng)?shù)诌_(dá)肝門附近時，于左右Glisson鞘外分離，結(jié)扎離斷尾葉Glisson鞘，將尾狀葉與第一肝門完全分離。

(六)游離肝尾狀葉，移除標(biāo)本

將右肝向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，緊貼肝右靜脈分離尾狀葉，直至尾狀葉與肝靜脈完全分離。將肝右葉向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，沿著肝左靜脈的后壁離斷尾狀葉與左肝外葉之間的肝實(shí)質(zhì)，移除尾狀葉腫瘤。在肝斷面上可以清楚地看到肝左靜脈主干、肝右靜脈主干(圖6)。雙極電凝止血創(chuàng)面，B超監(jiān)測入肝及出肝血流是否通暢。

結(jié) 果

術(shù)中出血量200 mL，輸同型濃縮紅細(xì)胞1 U，患兒術(shù)后返回重癥醫(yī)學(xué)科治療，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通外科病房，恢復(fù)順利，未發(fā)生出血或膽漏，B超監(jiān)測肝血管血流通暢，于第13天痊愈出院。病理診斷檢查結(jié)果示局灶結(jié)節(jié)性增生(圖7)。

圖1 肝尾狀葉占位，動脈期強(qiáng)化 圖2 腫瘤前方上抬肝中靜脈，靜脈期強(qiáng)化減弱 圖3 三維重建圖像顯示腫瘤位置 圖4 第一肝門鞘外分離套帶技術(shù) 圖5 循肝中靜脈左側(cè)劈開肝實(shí)質(zhì) 圖6 腫瘤切除后顯露肝中靜脈、肝右靜脈 圖7 病理切片：局灶結(jié)節(jié)性增生，MS(+)，VG(+)

討 論

尾狀葉分為三個部分：Spiegelian葉、腔靜脈旁部、尾狀突三部分，在肝臟背面部分，以半環(huán)狀包繞肝后下腔靜脈。尾狀葉位于肝內(nèi)大血管之間，其后方是下腔靜脈，下方是門管三聯(lián)系統(tǒng)，上方是三支肝靜脈至下腔靜脈匯合處。尾狀葉血流通過一系列肝短靜脈回流至肝后下腔靜脈[4,5]。因此，尾狀葉被重要的、術(shù)中易引發(fā)出血的血管結(jié)構(gòu)所包繞，并且它深藏在肝臟的中心位置。由于其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)位置，尾狀葉切除一直被認(rèn)為是兒童肝膽外科技術(shù)上的一項(xiàng)挑戰(zhàn)[6]。

一、前入路法手術(shù)適應(yīng)證

隨著兒童腹腔鏡肝切除技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡肝葉切除已得到逐步開展和應(yīng)用，目前國內(nèi)外關(guān)于兒童3D腹腔鏡肝尾狀葉切除的報(bào)道極少[7]。針對尾狀葉不同部位起源的腫瘤，可選擇不同的手術(shù)路徑。比如，Spiegelian葉腫瘤常采用左側(cè)入路，尾狀突腫瘤采用右側(cè)入路，而針對Spiegelian葉和尾狀突部位巨大腫瘤，有時為了更好的暴露常常需聯(lián)合行肝葉切除[8-10]。而前入路法全尾葉切除的適應(yīng)證則累及腔靜脈旁部的腫瘤，手術(shù)過程中需劈開正中裂，暴露腫瘤，部分病例有時甚至需聯(lián)合左右側(cè)入路進(jìn)行切除。

二、第一肝門肝蒂鞘外分離套帶技巧

腹腔鏡肝切除多數(shù)需進(jìn)行第一肝門的鞘外分離和套帶，以利于手術(shù)操作。全尾狀葉的切除則更需要進(jìn)行此步驟。根據(jù)我中心腔鏡肝切除經(jīng)驗(yàn)，肝門板下降有助于左右肝蒂的鞘外分離套帶，通常銳性剪開肝門板后，使用分離鉗經(jīng)第一肝門中點(diǎn)繞過肝蒂從尾狀突處穿出，控制右側(cè)肝蒂，朝向背裂左側(cè)穿出則控制左側(cè)肝蒂，此過程需注意經(jīng)Glisson蒂主干發(fā)向尾狀葉的分支，應(yīng)選擇避開，否則容易出血，且難以精準(zhǔn)縫合。左右肝蒂的套帶優(yōu)勢在于：其一可進(jìn)行懸吊來處理第一肝門發(fā)向尾狀葉的數(shù)支Glisson鞘，其二可阻斷來判斷半肝缺血線，其三在不影響全肝缺血時間的前提下，半肝血流阻斷可大大減少術(shù)中出血[11]。

三、前入路法尾狀葉的界限確定技巧

兒童肝臟腫瘤較少合并乙肝肝硬化[12]。尾狀突和Spiegelian葉大部分突出肝外，而腔靜脈旁部被肝實(shí)質(zhì)深藏其中，尤其與S7段的分界線在肝臟表面上沒有任何解剖學(xué)標(biāo)志[13]。此病例腫瘤主要位于腔靜脈旁部，巨大且向上壓迫肝右和肝中靜脈，想要進(jìn)行安全的肝切除，如何保護(hù)肝靜脈不損傷出血以及腫瘤邊界的界定是兩個關(guān)鍵點(diǎn)。經(jīng)前入路法可選擇保留膽囊，膽囊的保留對于兒童肝臟手術(shù)第一肝門鞘外分離影響不大，且保留了膽汁的濃縮和儲存功能。我們的體會是經(jīng)膽囊床中點(diǎn)位置，超聲刀切開肝實(shí)質(zhì)，尋找出肝中靜脈末梢支，循支而定其主干，沿半肝缺血線打開肝實(shí)質(zhì)至肝中靜脈水平面，結(jié)扎肝中靜脈的左側(cè)匯入靜脈支，緊貼左側(cè)壁分離至第二肝門，獲得與S4切除相近的手術(shù)視野。Spiegelian葉因向左側(cè)游離，界限較易確定，經(jīng)肝中靜脈水平面向左側(cè)分離，方向朝向Aruntius管。而右側(cè)尾狀葉因無明顯解剖學(xué)標(biāo)志，難以確定界限。日本學(xué)者提出經(jīng)門靜脈右后支穿刺染色S6、S7，來確定腔靜脈旁部的界線，但在兒童腹腔鏡肝臟手術(shù)中，操作復(fù)雜，配合腔鏡B超進(jìn)行穿刺較困難[14，15]；國內(nèi)有學(xué)者[16]采用阻斷右肝后葉Glisson鞘顯示缺血線來判斷與尾狀葉分界線，但若遇尾狀葉的蒂經(jīng)右后葉蒂發(fā)出的病例，我們認(rèn)為即使阻斷后也難以判斷界限，通常的做法是緊帖在肝中靜脈后壁向右側(cè)分離，暴露肝右靜脈后壁后向尾狀突與右肝交匯點(diǎn)分離。在兒童肝切除術(shù)中，靠近第二肝門的肝中、右靜脈距離較近，分離時需注意辨清識別。通過向頭側(cè)懸吊左右兩側(cè)Glisson鞘，在其后方可輕松結(jié)扎離斷尾狀葉的Glisson鞘，將尾狀葉下端完全游離，最后分離腫瘤與下腔靜脈前壁粘連，完整切除肝尾狀葉[17]。

四、腹腔鏡肝切除的特點(diǎn)

兒童腹腔鏡肝尾狀葉切除手術(shù)要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)具備熟練的開腹肝尾狀葉切除技術(shù)及兒童腹腔鏡操作技術(shù)，且有長期默契的配合經(jīng)驗(yàn)。Trocar位置的選擇要考慮到能夠更好地從兩側(cè)游離肝周圍韌帶和第一、第二肝門位置的處理。手術(shù)中重視肝臟的翻轉(zhuǎn)和腫瘤的解剖顯露方法，兒童肝臟質(zhì)地柔軟，易于翻轉(zhuǎn)和牽拉，有助于術(shù)野的暴露，操作過程中應(yīng)注意防止肝組織人為損傷。術(shù)中出血是腹腔鏡肝臟手術(shù)難點(diǎn)之一，也是中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因。我們的經(jīng)驗(yàn)提示，創(chuàng)面滲血多可用雙極電凝配合吸引器止血，肝靜脈屬支出血可使用5-0 Prolene線縫扎或結(jié)扎夾處理，肝靜脈主干或下腔靜脈主干的出血，建議采用Prolene線精確縫合。其次在減少術(shù)中出血的方面，我們常采用第一肝門阻斷或行區(qū)域性半肝血流阻斷，減少全肝缺血時間。聯(lián)合麻醉師藥物控制低中心靜脈壓或改變患兒體位來降低CVP減少肝靜脈出血。3D腹腔鏡具有立體放大視角的功能，在切除尾狀葉的“隧道術(shù)野”中操作有一定優(yōu)勢，能夠給術(shù)者和助手很好的層次感和縱深感，感受深度和周圍的結(jié)構(gòu)距離，在肝后下腔靜脈前方處理可避免對肝臟的多翻轉(zhuǎn)和游離。腔鏡獨(dú)特視野使肝實(shí)質(zhì)離斷和肝血管與Glisson鞘縫合更加精細(xì)和精準(zhǔn)，有效減少了術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后膽漏發(fā)生率。其次3D腹腔鏡手術(shù)Trocar切口小，對腹腔內(nèi)環(huán)境干擾破壞小，可明顯縮短患兒術(shù)后康復(fù)時間[18，19]。

術(shù)后應(yīng)觀察引流管引流液的量和性狀，注意膽漏的發(fā)生。早期B超監(jiān)測入肝血流及出肝血流通暢情況，防止肝蒂的損傷。監(jiān)測S4血液回流和肝實(shí)質(zhì)回聲變化，離斷肝S4匯入肝中靜脈的V4后，回流主要依靠葉間裂靜脈和肝左靜脈代償[20]。術(shù)后B超監(jiān)測數(shù)據(jù)提示S4段有不同程度的淤血改變，主要取決于葉間裂靜脈和肝左靜脈屬支是否屬于優(yōu)勢支，但短期內(nèi)多數(shù)可以代償，S4的肝功能幾乎沒有喪失。

綜上所述，針對兒童肝尾狀葉腫瘤(尤其是位于腔靜脈旁部的巨大腫瘤)，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備、術(shù)中有效的顯露分離和精準(zhǔn)的出血控制、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合和體位入路(布孔)設(shè)計(jì)的條件下，采用3D腹腔鏡下前入路經(jīng)肝正中裂劈開肝尾狀葉切除術(shù)是腹腔鏡下尾狀葉腫瘤切除一種有效手術(shù)入路。