柯佳 韓燕

摘 要 目的：為新型抗血小板藥物的研發(fā)提供參考。方法：以“抗血小板”“血小板黏附”“血小板活化”“血小板聚集”“作用機(jī)制”“Antiplatelet”“Platelet adhesion”“ Platelet activation”“ Platelet aggregation”“Mechanism”等為中英文關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中組合查詢2003年1月-2020年2月發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，就血小板參與血栓形成過(guò)程中各個(gè)級(jí)聯(lián)反應(yīng)相關(guān)的重要信號(hào)通路及其作用，以及以各個(gè)分子信號(hào)為靶點(diǎn)的藥物研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。結(jié)果與結(jié)論：共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3 863篇，其中有效文獻(xiàn)52篇。目前，抗血小板藥物作用靶點(diǎn)包括血小板黏附信號(hào)靶點(diǎn)[如膜糖蛋白（GP）Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ與血管性血友病因子的相互作用、GPⅥ與膠原的相互作用]、血小板活化信號(hào)靶點(diǎn)[二磷酸腺苷（ADP）受體通路、磷酸二酯酶相關(guān)信號(hào)、磷脂酰肌醇-3-激酶信號(hào)、血栓素相關(guān)信號(hào)）、血小板聚集靶點(diǎn)[GPⅡb/Ⅲa、蛋白酶激活受體]、磷脂酶C、P-選擇素、血小板活化因子等。這些靶點(diǎn)和信號(hào)通路參與了血小板黏附、激活、聚集過(guò)程以及促進(jìn)了血小板相關(guān)血栓的形成，許多作用于上述靶點(diǎn)的抗血小板藥物被研發(fā)，包括卡普賽珠單抗、西洛他唑、氮吡格雷等。現(xiàn)有抗血小板藥物或在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，或在臨床試驗(yàn)階段，僅有部分藥物被批準(zhǔn)用于臨床。

關(guān)鍵詞 抗血小板;血小板黏附;血小板激活;血小板聚集;藥物研發(fā);作用靶點(diǎn)

中圖分類號(hào) R972 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2020）20-2551-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.20.21

血小板是一類直徑約2～5 μm的無(wú)核細(xì)胞碎片，起源于脫落的巨核細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)，在生理性止血和病理性血栓的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用?；罨难“鍟?huì)發(fā)生形態(tài)改變，并通過(guò)細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外信號(hào)誘導(dǎo)其黏附、聚集，并促進(jìn)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，形成血栓[1]。因此，許多血栓性疾病的主要治療方法是抗血小板治療，尤其是急性冠脈綜合征、中風(fēng)等動(dòng)脈血栓性疾病。但是目前臨床使用的抗血小板藥物仍存在出血風(fēng)險(xiǎn)大、療效個(gè)體差異大、藥物抵抗等不足[2-4]，尋求更安全有效、靶向作用更強(qiáng)的抗血小板藥物是抗血小板研究亟待解決的重點(diǎn)。為總結(jié)抗血小板治療可能的作用靶點(diǎn)，筆者以“抗血小板”“血小板黏附”“血小板活化”“血小板聚集”“作用機(jī)制”“Antiplatelet”“Platelet adhesion”“Platelet activation”“Platelet aggregation”“Mechanism”等為中英文關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中組合查詢2003年1月-2020年2月發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3 863篇，其中有效文獻(xiàn)52篇。現(xiàn)從血小板相關(guān)血栓的形成過(guò)程出發(fā)，闡述血小板參與該過(guò)程中各個(gè)級(jí)聯(lián)反應(yīng)相關(guān)的重要信號(hào)通路及其作用，以及以各個(gè)分子信號(hào)為作用靶點(diǎn)的抗血小板藥物的研究進(jìn)展，旨在為新型抗血小板藥物的研發(fā)提供參考。

1 血小板相關(guān)血栓的形成過(guò)程

正常狀態(tài)下，血小板不會(huì)黏附于血管內(nèi)皮，這是因?yàn)檠軆?nèi)皮分泌的前列腺素I2（PGI2）和一氧化氮（NO）可以降低血小板的反應(yīng)性。其中，PGI2可通過(guò)與血小板表面的前列腺素受體（IP）結(jié)合來(lái)促進(jìn)血小板中環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的生成，NO則可以直接促進(jìn)血小板內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）的生成[5]。cAMP和cGMP在降低血小板反應(yīng)性上具有很強(qiáng)的協(xié)同作用，兩者可以使血小板反應(yīng)遲鈍，進(jìn)而抑制血小板的活化;此外，血小板內(nèi)含有清除cAMP和 cGMP的磷酸二酯酶（PDE），用于維持cAMP和 cGMP的動(dòng)態(tài)平衡[6]。

當(dāng)血管受到損傷后，暴露的內(nèi)皮下基質(zhì)[如膠原、血管性血友病因子（vWF）、纖維蛋白原、纖維連接蛋白和層粘連蛋白等]可以與血小板表面的諸多膜糖蛋白（GP）受體相互作用，促進(jìn)血小板的黏附、活化和聚集，導(dǎo)致血栓形成[6]。其中，vWF可以與血小板表面的血小板黏附受體GP Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物結(jié)合并觸發(fā)血小板與受損血管壁的初始黏附，促進(jìn)血小板表面其他GP的活化，如GP Ⅵ，可引起“外-內(nèi)”信號(hào)的激活;活化后的GP Ⅵ還可與膠原進(jìn)一步結(jié)合，進(jìn)而穩(wěn)定血小板與受損血管內(nèi)皮之間的黏附[7-9]。vWF與GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物的結(jié)合還會(huì)促進(jìn)血小板分泌二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2（TXA2）、5-羥色胺（5-HT）等[1]。ADP、TXA2可以與血小板表面的嘌呤能受體（P2Y）和血栓素受體（TP）相結(jié)合，誘導(dǎo)血小板的活化，使血小板由光滑的圓盤(pán)狀變?yōu)橛写罅總巫愕募せ顮顟B(tài)[1，7]。血小板的活化會(huì)促進(jìn)其表面GPⅡb/Ⅲa受體的表達(dá)和構(gòu)象改變，使其能與纖維蛋白原結(jié)合，形成血小板間的纖維蛋白原橋，引起血小板的聚集，同時(shí)還可從循環(huán)中招募更多的血小板;活化的血小板還會(huì)誘導(dǎo)其表面P-選擇素的表達(dá)，促進(jìn)P-選擇素與配體相結(jié)合，誘導(dǎo)血小板聚集和血管炎癥反應(yīng)，加速血栓的形成[1，7-9]。另外，損傷部位的細(xì)胞還會(huì)釋放組織因子，激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)凝血酶的活化和釋放。凝血酶可以和血小板表面的蛋白酶激活受體（PARs）相結(jié)合，放大血小板激活反應(yīng)，并促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，從而形成纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)，使血栓更穩(wěn)定[1，6-8]。血栓形成過(guò)程中的信號(hào)通路見(jiàn)圖1。

2 血小板黏附信號(hào)靶點(diǎn)及相關(guān)藥物

2.1 GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ與vWF

vWF是一種黏附性GP，分布在血漿、血小板和內(nèi)皮中，在血小板黏附到內(nèi)皮的過(guò)程中起著重要作用[7，10]。在狹窄動(dòng)脈等具有高剪切變化的環(huán)境中，vWF會(huì)展開(kāi)成串狀，其A1結(jié)構(gòu)域會(huì)發(fā)生構(gòu)象變化，暴露血小板結(jié)合位點(diǎn)，與血小板膜上GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物中GPⅠbα胞外結(jié)構(gòu)域的N端區(qū)域相結(jié)合，觸發(fā)血小板初始黏附信號(hào)[10-11]。另外，GPⅠb有一個(gè)高親和力的α-凝血酶結(jié)合位點(diǎn)，可以同時(shí)結(jié)合兩個(gè)凝血酶分子，促進(jìn)凝血反應(yīng)發(fā)生[12]。vWF與GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物結(jié)合還可以傳遞細(xì)胞內(nèi)信號(hào)，觸發(fā)血小板脫顆粒、細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高、細(xì)胞骨架-肌動(dòng)蛋白重排[12-14]?？傊軗p傷后，vWF與GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物的結(jié)合標(biāo)志著損傷部位血栓形成程序的正式啟動(dòng)。由于GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ與vWF只有在血管狹窄等高切變條件下才可發(fā)揮作用，對(duì)于形態(tài)正常的血管影響較小，所以其誘導(dǎo)其他部位出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，因此成為了抗血小板藥物理想靶點(diǎn)。

卡普賽珠單抗是法國(guó)Sanofi公司研發(fā)的一種抗vWF的人源化免疫球蛋白納米抗體，其以vWF的A1結(jié)構(gòu)域?yàn)樽饔冒悬c(diǎn)，通過(guò)阻止A1結(jié)構(gòu)域與GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ受體的相互作用，進(jìn)而抑制微血管血栓形成。臨床試驗(yàn)顯示，卡普賽珠單抗可以降低血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的復(fù)發(fā)率或血栓栓塞事件的復(fù)合發(fā)生率，該藥已于2019年2月被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療TTP[15-16]。安菲博肽是一種來(lái)源于蛇毒的GPⅠb拮抗劑，由李氏大藥廠研發(fā)。安菲博肽能直接作用于GPⅠb，抑制其與vWF的相互作用，進(jìn)而抑制血小板黏附、聚集。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，安菲博肽能抑制血小板黏附、聚集和血栓形成，但不會(huì)延長(zhǎng)小鼠尾部出血時(shí)間或引起小鼠出血[17];該藥也可以抑制小鼠自發(fā)性血小板減少癥的發(fā)生，預(yù)防TTP[18]。臨床試驗(yàn)顯示，安菲博肽用于非ST段抬高型心肌梗死患者不會(huì)顯著影響其止血功能，但藥物療效和安全性仍有待在臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步確立或評(píng)估[19]。由于TTP以血漿金屬蛋白酶活性不足導(dǎo)致超大vWF聚合物在內(nèi)皮和血液中積累、進(jìn)而形成血管內(nèi)彌散性血栓為病理特征，因此目前靶向GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物與vWF相互作用的藥物多用于TTP治療。前期的動(dòng)物研究及臨床試驗(yàn)均表明，這類藥物具有良好的抑制血小板聚集的作用，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)研究以擴(kuò)大其臨床應(yīng)用（如在心腦血管疾病抗血小板治療方面）;同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類藥物口服制劑的研究，以方便患者服用。

2.2 GPⅥ與膠原

血小板中的GPⅥ僅表達(dá)于巨核細(xì)胞和血小板的細(xì)胞膜上，是膠原的主要結(jié)合受體，在低剪切血流環(huán)境中就可以發(fā)揮作用[1，20]。GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ與vWF的結(jié)合可引發(fā)GPⅥ與膠原結(jié)合，協(xié)同介導(dǎo)血小板的穩(wěn)定黏附。膠原還是強(qiáng)效的促凝血物質(zhì)，可以激活前凝集素酶，促進(jìn)凝血。此外，GPⅥ還可以與層粘連蛋白、纖維蛋白結(jié)合，促進(jìn)血小板的黏附和活化[20]。

Revacept是一種被廣泛研究的GPⅥ競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，其是可溶性的GPⅥ-Fc二聚體融合蛋白，可以與膠原結(jié)合，抑制GPⅥ與膠原的相互作用。Ⅰ期臨床試驗(yàn)顯示，Revacept可以抑制膠原誘導(dǎo)的血小板聚集，且對(duì)正常出血無(wú)明顯影響[21]。目前，該藥正在進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗(yàn)以評(píng)估其對(duì)中風(fēng)和頸動(dòng)脈狹窄等的治療作用（臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：NCT01645306）[22]。也有不少研究表明，一些GPⅥ抗體及GPⅥ-Fc片段（如JAQ 1、9O12、OM2、m-Fab-F等）因與膠原有較高的親和力，可以特異性地阻斷GPⅥ與膠原的相互作用或促進(jìn)體內(nèi)GPⅥ的消耗，故也是GPⅥ拮抗劑的研究重點(diǎn) [23-25]。由于GPⅥ表達(dá)的特異性，抑制GPⅥ表達(dá)對(duì)其他生理過(guò)程影響較小，因此其在發(fā)揮抑制血小板聚集作用的同時(shí)不會(huì)影響機(jī)體正常的止血功能，具有較好的開(kāi)發(fā)前景[23]。但靶向GPⅥ的藥物目前多處在臨床前或早期臨床研究階段，關(guān)于此類藥物的安全性和治療作用還需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)方案進(jìn)一步評(píng)估。

3 血小板活化信號(hào)靶點(diǎn)及相關(guān)藥物

3.1 ADP受體通路

ADP由血小板內(nèi)的致密顆粒釋放，能夠與血小板表面的P2Y受體結(jié)合誘導(dǎo)血小板活化，是一種重要的血小板激活劑[4]。血小板上的ADP受體主要有P2Y1和P2Y12。其中，P2Y1受體可以通過(guò)上調(diào)細(xì)胞內(nèi)的Ca2+來(lái)誘導(dǎo)血小板形狀改變，促進(jìn)血小板活化。P2Y12受體可以放大血小板活化反應(yīng)，并通過(guò)抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性來(lái)放大和穩(wěn)定聚集物，從而促進(jìn)GPⅡb /Ⅲa活化;同時(shí)，P2Y12受體激活還可以促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生，激活凝血系統(tǒng)，穩(wěn)定血小板-纖維蛋白血凝塊，是抗血小板藥物開(kāi)發(fā)的經(jīng)典靶點(diǎn)，如目前臨床廣泛應(yīng)用的抗血小板藥氯吡格雷和替格瑞洛等均作用于P2Y12受體[26-27]。另外，也有研究表明，P2Y12受體可以促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移并造成內(nèi)皮功能障礙，引起炎癥細(xì)胞的活動(dòng)，參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成[28]。因此，對(duì)冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性中風(fēng)的治療，P2Y12受體是一個(gè)非常好的靶點(diǎn)。

P2Y12受體抑制劑是臨床上使用最為廣泛的抗血小板藥物，主要分為兩類：前藥噻吩并吡啶類藥物（如噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷等）以及直接作用于P2Y12受體的抑制劑（如替格瑞洛和坎格雷洛）。氯吡格雷是唯一一種可用于穩(wěn)定型冠心病患者的口服P2Y12受體抑制劑，也是臨床用量最大的抗血小板藥物之一 [29]。但由于患者的基因多態(tài)性、依從性以及藥物相互作用等多種原因，部分患者會(huì)發(fā)生氯吡格雷抵抗，嚴(yán)重影響其預(yù)后。因此，開(kāi)發(fā)更有效的P2Y12受體抑制劑是非常必要的。此外，P2Y12受體抑制劑種類較多，用藥方式和作用強(qiáng)度也各有不同，如何降低其出血風(fēng)險(xiǎn)以及如何在眾多P2Y12受體抑制劑中針對(duì)患者情況進(jìn)行個(gè)體化給藥等問(wèn)題均需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探討。而與P2Y12受體抑制劑相比，P2Y1抑制劑具有降低出血風(fēng)險(xiǎn)和抗血小板聚集的潛力，是抗血小板治療的潛在藥物，目前已有一些候選的P2Y1抑制劑，但均未進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段[30]。

3.2 PDE相關(guān)信號(hào)

除了血小板表面受體的激活，血小板活化還依賴于細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)。cAMP和cGMP是血小板內(nèi)的次級(jí)信使，兩者含量升高會(huì)抑制細(xì)胞骨架重排和纖維蛋白原受體激活，阻止血小板活化。但是，血小板中的PDE具有快速清除cAMP和cGMP的作用[6]，因此PDE抑制劑也成為了抗血小板藥物的研發(fā)方向之一。目前，PDE抑制劑西洛他唑、雙嘧達(dá)莫已在臨床上被廣泛應(yīng)用[31]，但這些藥物均為可逆性PDE抑制劑，有增加缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，通常需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。此外，PDE分布廣泛，在淋巴細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等也有表達(dá)，因此非特異性地抑制PDE可能會(huì)帶來(lái)其他副作用，如血管擴(kuò)張引起的頭痛和惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)[32]?？梢?jiàn)，具有不可逆性及特異性的PDE抑制劑將是未來(lái)的研究方向。

3.3 PI3K信號(hào)

PI3K信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)是誘導(dǎo)血小板顆粒釋放的重要轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，對(duì)于GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ和GPⅡb/Ⅲa由內(nèi)而外的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)至關(guān)重要，也是ADP/P2Y12結(jié)合下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的關(guān)鍵介質(zhì)，參與血小板活化和穩(wěn)定的血小板黏附過(guò)程[33]。因此，PI3K抑制劑也成為抗血小板藥物開(kāi)發(fā)的候選藥物。目前在研的PI3K抑制劑包括AZD 6482、TGX-221等，均屬于PI3Kβ抑制劑。其中，AZD 6482目前正處在臨床前研究評(píng)估階段，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其能抑制血小板聚集[34];TGX-221則能選擇性抑制PI3Kβ，可抑制大鼠頸動(dòng)脈血栓形成，而對(duì)鼠尾出血時(shí)間無(wú)影響[35]。

3.4 TXA2相關(guān)信號(hào)

TXA2是血管收縮和血小板活化聚集的關(guān)鍵介質(zhì)。當(dāng)血小板活化信號(hào)啟動(dòng)后，血小板釋放出質(zhì)膜中的花生四烯酸（AA），并通過(guò)COX和血栓素合成酶（TXS）轉(zhuǎn)化為T(mén)XA2，然后與血小板表面的TP受體結(jié)合。TXA2的主要作用是放大血小板活化作用，將更多的血小板募集到血管內(nèi)皮的損傷部位中[36-38]?？梢?jiàn)，COX-1、TXS、TP是抗血小板藥物研發(fā)的主要靶點(diǎn)。阿司匹林能不可逆地抑制COX-1的活性，是目前使用最廣泛的經(jīng)典抗血小板藥物[39]。但阿司匹林在臨床使用中易發(fā)生抵抗現(xiàn)象，因此使用阿司匹林前要注意評(píng)估患者的血小板反應(yīng)性，以減少藥物抵抗的發(fā)生[4]。奧扎格雷是第1個(gè)被批準(zhǔn)用于臨床的TXS抑制劑，由于TXA2也是支氣管高反應(yīng)性的強(qiáng)效刺激劑，因此奧扎格雷可同時(shí)用于治療腦梗死和哮喘。其余抑制TXA2與TP受體結(jié)合的藥物（如AA-2414）等，也多被用于哮喘治療的研究[40]。

血小板激活的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)是目前和未來(lái)抗血小板藥物研究的主要靶點(diǎn)，但是這類藥物研究存在一個(gè)共同的問(wèn)題：這些信號(hào)不僅存在于血小板內(nèi)，還涉及體內(nèi)的其他生理活動(dòng)[32]，所以在藥物研究時(shí)應(yīng)注重藥物的特異性和選擇性;此外，這類藥物的研究與其他抗血小板藥物研究一樣，均需評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

4 血小板聚集靶點(diǎn)及相關(guān)藥物

4.1 GPⅡb/Ⅲa

GPⅡb/Ⅲa是血小板上表達(dá)最豐富的GP受體，其表達(dá)與活化是所有血小板激活途徑的共同終點(diǎn)[12，41]。正常生理狀態(tài)下，GPⅡb/Ⅲa處于低親和力或靜止?fàn)顟B(tài);當(dāng)血小板激活后，GPⅡb/Ⅲa活化并對(duì)纖維蛋白原的親和力增強(qiáng)。同時(shí)，其還可以直接與vWF結(jié)合，將信號(hào)傳遞到細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)域，以促使血小板的二次激活[31]。因此，GPⅡb/Ⅲa受體也成為了抗血小板藥物研發(fā)的理想靶點(diǎn)。

目前被美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（GRPAs）有3種——阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班[42]。這類藥物多用于急性冠脈綜合征（ACS）的治療，但存在血小板減少和出血等不良反應(yīng)。隨著越來(lái)越多新型抗血小板藥物的相繼研發(fā)，GRPAs的使用逐漸減少。有研究發(fā)現(xiàn)，GPⅡb/Ⅲa中的PSI結(jié)構(gòu)域成為了新型抗血小板藥物的研究靶點(diǎn)，其與GPⅡb/Ⅲa的活化有關(guān)。PSI單克隆抗體可以抑制GPⅡb/Ⅲa 和纖維蛋白原的相互作用，抑制血小板黏附、聚集和血栓形成，且不顯著影響出血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)[43]。這表明，GPⅡb/Ⅲa仍然是理想的抗血小板靶點(diǎn)，未來(lái)的研究要多從蛋白功能和結(jié)構(gòu)出發(fā)，尋找更為安全有效的靶點(diǎn)。

4.2 PARs

PARs是血小板表面的一種G蛋白偶聯(lián)受體，其N端的蛋白水解后可以暴露出胞外凝血酶結(jié)合位點(diǎn)，與凝血酶結(jié)合，從而誘發(fā)凝血反應(yīng)[44]。人體血小板可表達(dá)PAR1和PAR4，可以分別反映損傷部位不同凝血酶水平的變化，促進(jìn)血小板活化和聚集。低濃度的凝血酶就可以激活PAR1，觸發(fā)快速、瞬時(shí)的凝血信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng);而PAR4缺乏水蛭素樣凝血酶結(jié)合域，必須達(dá)到較高濃度水平凝血酶的作用才能觸發(fā)其緩慢而持續(xù)的信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，維持血小板不可逆的聚集[44-45]。

PAR1拮抗劑是抑制凝血酶介導(dǎo)的血小板功能研究中最有突破的抗血小板藥物，第1個(gè)PAR1競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑沃拉帕沙在美國(guó)被批準(zhǔn)為ACS的輔助抗血小板藥物，也被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于心肌梗死或外周動(dòng)脈疾病患者血管事件的二級(jí)預(yù)防。但是臨床試驗(yàn)表明，沃拉帕沙在抑制血小板聚集的同時(shí)也會(huì)增加患者腦出血的風(fēng)險(xiǎn)[46]。由于PAR4只有在高濃度凝血酶環(huán)境下才能被激活，因此在閉塞型血栓等高濃度凝血酶環(huán)境中，特異性抑制PAR4能夠阻斷血栓形成，而對(duì)正常止血功能的影響較小[44-45]。BMS-986120是一種高選擇性、可逆性的PAR4拮抗劑，Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明，其能減少健康志愿者在高切變條件下的體外血栓形成，并且對(duì)活化部分凝血活酶時(shí)間（ATPP）、凝血酶原時(shí)間（PT）等凝血指標(biāo)無(wú)影響[47]。因此，PAR4拮抗劑可能是未來(lái)抗血小板藥物研究的熱門(mén)方向之一。

5 其他信號(hào)靶點(diǎn)及相關(guān)藥物

5.1 磷脂酶C（PLC）

PLC是血小板活化信號(hào)的一個(gè)中樞，許多活化信號(hào)通路均在此匯聚。人血小板主要表達(dá)PLCγ2、PLCβ2和 PLCβ3，可通過(guò)與G蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合和蛋白酪氨酸磷酸化而被激活，膠原和凝血酶都是其激活劑，激活的PLC可以促進(jìn)Ca2+從致密小管系統(tǒng)釋放到胞漿中，使血小板形態(tài)改變，并作為第二信使傳遞血小板活化信號(hào)[33]。體外試驗(yàn)結(jié)果顯示，PLC抑制劑U73122可以減弱AA和ADP誘導(dǎo)的血小板聚集[48]。因此，PLC也可能成為未來(lái)抗血小板研究的靶點(diǎn)之一。

5.2 P-選擇素

P-選擇素貯存在血小板的α顆粒中，血小板活化信號(hào)啟動(dòng)后，P-選擇素會(huì)迅速轉(zhuǎn)移到血小板表面并與P-選擇素糖蛋白配體1（PSGL-1）相互作用，促進(jìn)血小板的活化、聚集和血栓形成，并介導(dǎo)血小板對(duì)白細(xì)胞的黏附[2，6，49]。P-選擇素還可以與血小板表面的硫苷脂類物質(zhì)相互作用，穩(wěn)定血小板聚集，并促進(jìn)血小板表面P-選擇素的表達(dá)，是一種增強(qiáng)血小板聚集的正反饋機(jī)制，而P-選擇素特異性肽拮抗劑可以阻斷P-選擇素和硫苷脂類物質(zhì)的相互作用，抑制血小板聚集[49]。Wang Y等[50]開(kāi)展的一項(xiàng)動(dòng)物研究表明，中藥冬凌草能通過(guò)靶向抑制大鼠體內(nèi)P-選擇素的釋放而發(fā)揮抗血小板聚集的作用。由此可見(jiàn)，P-選擇素也是抗血小板藥物研究的潛在靶點(diǎn)。

5.3 血小板活化因子（PAF）

PAF是一種能夠誘導(dǎo)血小板聚集的內(nèi)源性脂質(zhì)因子，表達(dá)于血小板、神經(jīng)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等眾多細(xì)胞中，是迄今為止發(fā)現(xiàn)的活性最強(qiáng)的血小板聚集誘導(dǎo)劑，且PAF誘導(dǎo)的血小板聚集途徑不依賴于ADP和AA[51]。PAF可特異性地與血小板表面的PAF受體相結(jié)合，促進(jìn)PLC的水解，上調(diào)細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，促進(jìn)GPⅡb/Ⅲa和P-選擇素的表達(dá)，激活并放大炎癥反應(yīng)和血小板活化、聚集[47]。PAF受體拮抗劑具有抗炎、抗氧化、抗血小板聚集和保護(hù)神經(jīng)等多種作用，被推薦作為腦梗死臨床治療藥物（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）[52]。因此，PAF受體拮抗劑有 望成為非常理想的抗血小板藥物，尤其是對(duì)于腦卒中的治療。目前在許多天然植物中都發(fā)現(xiàn)了相關(guān)活性成分，例如，銀杏內(nèi)酯B是已知天然產(chǎn)物中活性最強(qiáng)的PAF受體拮抗劑之一，以其為主要成分的銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液已被用于腦梗死的治療[52]。

6 結(jié)語(yǔ)

抗血小板治療是血栓栓塞性疾病、特別是心腦血管疾病最重要的防治措施之一，這類藥物的研究存在一個(gè)共同的難題，就是止血和出血的平衡[2，41]。通常，抗血小板效果越好的藥物，其出血風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，對(duì)于抗血小板藥物的研究，不僅要注重藥物抗血小板聚集的能力，也要關(guān)注其出血風(fēng)險(xiǎn)及其他副作用，尋找更安全、有效的抗血小板靶點(diǎn)是未來(lái)抗血小板藥物研究的突破口。除了研究較多的P2Y受體抑制劑、TXA2通路抑制劑、PDE抑制劑外，還可加強(qiáng)對(duì)GPⅥ和PAR抑制劑以及GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ與vWF抑制作用的研究。抗血小板藥物抵抗、患者血小板反應(yīng)的異質(zhì)性也是抗血小板治療中的難點(diǎn)之一[4]，今后除了開(kāi)展更加完善和規(guī)范的臨床試驗(yàn)評(píng)估用藥劑量和用藥時(shí)間外，研究藥物抵抗發(fā)生的機(jī)制，開(kāi)發(fā)其他途徑的抗血小板藥物，如PAF途徑，也是抗血小板研究的方向之一。此外，以現(xiàn)有治療藥物為基礎(chǔ)，通過(guò)分子修飾、改變藥物特性，研發(fā)起效迅速、代謝過(guò)程更加簡(jiǎn)單的抗血小板藥物也是抗血小板藥物研究的突破口之一。部分血小板活化信號(hào)，如PI3K和PDE還參與了人體其他的生理過(guò)程，故開(kāi)發(fā)特異性抗血小板藥物也是非常重要的。與此同時(shí)，作用于血小板聚集多個(gè)靶點(diǎn)的藥物也可能是未來(lái)抗血小板藥物研究的方向之一，了解血小板激活聚集的機(jī)制和相關(guān)信號(hào)通路可為其研究提供切入點(diǎn)。

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（收稿日期：2020-04-27 修回日期：2020-09-11）

（編輯：孫 冰）