張建娜 陶 冶 葉 磊

(1 四川大學華西醫(yī)院急診科，成都市 610041，電子郵箱：9318696@qq.com；2 日本兵庫縣立大學護理學院，兵庫縣明石市673-8588；3 四川大學災難醫(yī)學中心，成都市 610041；4 四川大學護理學院急救與創(chuàng)傷護理學教研室，成都市 610041)

近年來世界范圍內頻繁發(fā)生自然災害并造成嚴重傷亡[1]。研究發(fā)現(xiàn)，災害對不同人群的影響存在差異，一些特殊群體更容易受到災害的影響，如2004年亞齊省印度洋海嘯的研究數(shù)據(jù)表明，死亡或失蹤人口中2/3為女性，且主要是9歲以下的兒童或70歲以上的老人[2]。東日本大地震的數(shù)據(jù)也表明，與其他年齡組相比，70歲以上的老年人死亡率更高[3]。2008年汶川地震院內死亡數(shù)據(jù)的分析結果顯示，57.58%的死亡病例年齡大于60歲，42.42%的死亡病例與其原有基礎疾病有關[4]。玉樹地震傷亡數(shù)據(jù)顯示，13歲以下和60歲以上人群的受傷率高于其他年齡組[5]。此外，2013年蘆山地震的疾病譜分析表明，老年人和兒童的消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率高于其他人群[6]。這些研究表明，在災難中一些人群更容易受到傷害，這些人群被稱為脆弱人群。災害中的脆弱人群已成為各國防災減災關注的重點。在美國，司法部門正在建立和完善在災難或緊急情況下保護脆弱人群的相關法律[7]。我國的“健康中國2030”規(guī)劃藍圖中也強調，婦女、兒童、老年人、殘疾人和低收入人群等重點人群的健康問題是工作中的重中之重[8]。為了制訂精準的政策與措施，明確哪些人群是災害中的脆弱人群對救援工作的順利開展十分重要。但是由于各國及地區(qū)的自然環(huán)境和社會文化環(huán)境的差異，對災害中脆弱人群的定義也不盡相同。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將兒童、孕婦、老年人、營養(yǎng)不良者，以及患病或免疫力低下的人定義為災害中的脆弱人群[9]，但這一定義并不完全符合每個國家的情況。日本、美國均對不同的災害脆弱人群進行定義和分類[10-11]。目前我國只有法學對災害中脆弱人群進行定義，缺乏官方的定義和分類[12]。如何根據(jù)中國國情定義脆弱人群，從而在減災工作中針對性地關注這些人群，降低災害對其造成的傷害是我們重點關注的問題。四川省因其地質特點等客觀原因[13]，自2008年以來發(fā)生多次地震、泥石流等嚴重的自然災害，參與救援工作的四川省災害救援護士有著豐富的災害救援和護理災害脆弱人群的經驗。本研究通過對四川省災害救援護士進行訪談，了解其對災害脆弱人群的認知和理解，為探討適合我國國情的災害脆弱人群的定義等提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 受訪對象 采用目的抽樣法選取四川省某三甲醫(yī)院參加過災害救援的13名護士作為訪談對象。納入標準：(1)在四川省某三甲醫(yī)院工作的護士；(2)自2008年至今參加過至少一次國內救援任務的護士；(3)自愿參與本研究。排除標準：(1)各種原因所致表達障礙者；(2)無法完整參加訪談者。其中，男性11名(84.6%)，女性2人(15.4%)，年齡(33.25±3.24)歲。受訪對象一般資料見表1。本研究經四川大學華西醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會和日本兵庫縣立大學護理學院倫理委員會批準。

表1 受訪對象一般資料

1.2 方法

1.2.1 訪談提綱：根據(jù)本研究的研究目的，經研究組反復討論設計如下訪談提綱內容。(1)請簡要告訴我們您參與的救災任務(包括災難名稱、救災任務地點、您的團隊何時派出以及救災任務持續(xù)多久等信息)。(2)您對災難中的脆弱人群了解多少？(詢問研究參與者在參與本次研究前對災害中脆弱人群的定義及相關知識的了解情況)。(3)您是從哪里了解到這些信息的？(培訓、書籍、文學、公共媒體、互聯(lián)網(wǎng)、同事等)。(4)請您回想一下，在執(zhí)行救災任務時，您有沒有遇到脆弱人群？您是在什么樣的情況下遇到他們的？他們都是哪些群體(兒童、老人、少數(shù)民族等)？為什么您認為他們是脆弱人群？

1.2.2 資料收集：以現(xiàn)象學研究為指導，采用焦點小組訪談及個人深度訪談的方式收集資料。訪談前研究者向受訪對象介紹本研究的目的、方法和內容，告知受訪對象訪談的自愿性、保密性原則并與之簽署知情同意書。訪談在自然情境下進行，以安靜、不受干擾、受訪者方便為原則。訪談時認真傾聽，鼓勵受訪對象充分表達自己的想法，訪談過程中不做任何誘導或干預，尊重受訪者的任何觀點且不予評判。在獲得受訪者同意的前提下，對訪談進行全程錄音，并及時記錄受訪對象的面部表情、語調、肢體動作等非語言性表達。本次共有13名護士接受訪談，將訪談對象按隨機數(shù)字表法分為兩組進行焦點小組訪談，第一組6人，第二組7人。隨后分別在兩個焦點訪談小組中各選取兩名救援經驗豐富的護士進行一對一深度訪談，以補充焦點小組訪談的不足。每個焦點小組訪談時間均為92 min，個人訪談時間為31～49 min，平均37.75 min。在焦點小組訪談開始時，為每個參與者分配字母代號，這些字母用于排除參與者的可識別信息。參加第一組焦點訪談的是RNA、RNB、RNC、RND、RNE、RNF，參加第二組焦點小組訪談的有RNG、RNH、RNI、RNJ、RNL、RNM、RNN。RNC、RNE、RNH、RNJ參加了后續(xù)的個人訪談。

1.2.3 資料的整理與分析：訪談結束后及時整理訪談筆記，將訪談錄音逐字逐句轉錄，進行閱讀、編碼、歸類，根據(jù)主題分析法分析提煉主題、驗證主題。

2 結 果

2.1 受訪對象參與救災任務的相關信息 受訪對象主要參與地震及泥石流引起的自然災害，在災害現(xiàn)場逗留時間為1～9 d，大部分訪談對象參與支援當?shù)蒯t(yī)院、轉運、流動診所服務及現(xiàn)場救援的工作，其中受訪對象RNB還參與心理咨詢工作。具體見表2。

表2 13名護士所參加救災任務的相關信息

2.2 救援護士對災害脆弱人群的認知 本組訪談對象表示，他們對于災害中脆弱人群的認知來自救援經驗、災害相關培訓、文獻閱讀及與同事溝通。分析訪談結果，歸納獲得救援護士對災害脆弱人群的認知有三個主題、九個類別。見表3。

表3 救援護士對災害脆弱人群的認知

2.2.1 主題一：人群受災害影響的程度。受訪者均認為脆弱人群應該是無法應對災難后果的人，包括生活在受災害影響地區(qū)的人群；失去個人財產或親人的人群；個體精神上或身體上受到創(chuàng)傷的人群。

護士RNJ談到生活在受災地區(qū)的人群，他認為“脆弱人群應該是地震災區(qū)的所有當?shù)厝恕薄NJ：“當災害襲擊一個地區(qū)時，所有受影響的人都可能失去財產，受到精神或身體上的傷害，這使他們變得脆弱?！绷硗?，護士們還多次討論到失去財產或親人以及精神或身體受影響的人群。例如護士RNA提到“在災害中自己受到一些創(chuàng)傷，或者是自己失去親人的人群，這是我所理解的災害中的脆弱人群”。護士RNB也描述道：“我對脆弱人群的認知是通過與一個病患者家屬的溝通，他一家?guī)卓谌硕荚跒碾y中遇難了。這個對他打擊非常大，他一直沉浸在那個悲傷的過程中，心理非常脆弱，他屬于脆弱人群”。

2.2.2 主題二：應對災害能力有限的人群。在這個主題中，受訪者均表示，某些具有特殊特征、對災害的反應能力較弱的人屬于災害中的脆弱人群，包括三個類別，即由于生理特征、心理特征及社會特征導致能力不足/有限的人群。(1)由于生理特征導致的能力不足/有限。這類人群包括兒童、老人、慢性病患者、孕婦和殘疾人，護士認為這類人群具有特殊的生理特征，他們是災害中的脆弱人群。護士RNC：“由于其固有的身心特征，當這類人群面臨災害時，反應能力不足或有限，將面臨許多問題”。(2)由于心理特征導致的能力不足/有限。護士認為有特殊心理特征的人群在災害中也是脆弱的。其中RNG談到了一個案例：“她(一名地震幸存者)似乎有一些潛在的心理問題，所以當發(fā)生小的余震時，她會有一些急性恐慌和回閃，我想在這種情況下，她是一個脆弱人群。”(3)由于社會特征導致的能力不足/有限。災害的發(fā)生會破壞一部分人群的社會支持系統(tǒng)，例如與親屬失去聯(lián)系，或因各種原因與親友感情產生疏離，他們需獨自面對災害情景，從而阻礙他們做出適當?shù)姆磻?。這一類人群通常是需要更多的社會支持的群體。護士RNC提供了一個例子來解釋這一點：“這個孩子，他在地震中并沒有直接受傷，而是因為他在這種地震災難的情況下缺乏監(jiān)督。因為沒有父母的監(jiān)督，他和其他孩子聚在一起喝酒，地震發(fā)生后這個孩子被送到縣醫(yī)院的臨時帳篷接受急性酒精中毒治療。”需要注意的是，對于這類人群的描述，本組受訪對象主要提到的是兒童及青少年。

2.2.3 主題三：需要面對災害中危險情景。本主題揭示了部分護士認為在災害中需要面對危險情形的人群是脆弱的，包括三個類別：需要面對高風險工作環(huán)境的人群；需要面對悲慘情景的人群；需要面對災害中分娩情景的人群。(1)需要面對高風險工作環(huán)境的人群。護士們認為救援人員是災害中的脆弱人群，救援人員在很多災害中必須在危險情況下工作。護士RNH：“特別是當我們在蘆山地震的救援過程中，災害發(fā)生時救護車無法進入，我們需要走路，但在路途中山上不時有石頭滾落下來，我認為像我們這些要面對高風險工作環(huán)境的人群屬于脆弱人群”。(2)需要面對悲慘情景的人群。護士還提到救援人員有長期暴露于災害中悲慘情形的風險，在災害救援中他們需要面對生離死別的情形，這給他們造成了一定的心理壓力。(3)需要面對災害中分娩情景的人群。有護士提到孕婦及其家人的脆弱性。RNM提供了2008年汶川地震中自己分娩的經歷：“事實上，孕婦在面臨災難時，孕婦自己及其家人都是非常脆弱的。他們留下來照顧我，而且很擔心孩子。那時，我破水了，婦幼保健院的人員完全被疏散了，我在平車上，在公交車站下待了一個晚上”。RNB也提到在蘆山地震災害救援中協(xié)助一位孕婦分娩的場景：“這位孕婦的家屬是兩位老人，老人表現(xiàn)出十分擔心和焦慮。在災害中分娩是一個十分特殊的場景，而孕婦的家人與孕婦面臨很大的心理壓力；此外，家人還需要照顧孕婦和新生兒。因此，災害中孕婦及家屬都需要得到充分的關注”。

3 討 論

3.1 救援護士從實踐經驗出發(fā)對災害脆弱人群的理解超過WHO定義 根據(jù)WHO的定義[9]，災害中的脆弱人群是指兒童、孕婦、老年人、營養(yǎng)不良者，以及患病或免疫力低下的人。但該定義是否涵蓋所有在災害中“應對能力低下”的人群，是否符合各國醫(yī)療應急政策導向，值得進行本土化研究。本組研究對象基于救援實踐經驗對脆弱人群的理解超過了WHO定義的范疇，認為災害脆弱人群包括以下人群。

3.1.1 應對災害能力有限的人群：在本研究中有多位護士都認為應對災害能力有限的人群是脆弱人群，包括生理、心理和社會方面應對能力有限的人群，這與WHO的定義以及很多研究者的觀點相似[14]。雖然文獻中對于脆弱人群有不同的稱呼，如“弱勢人群”“劣勢群體”等，但其內涵大同小異，例如黃璐等[15]曾指出災害中弱勢群體包括生理性弱勢和社會性弱勢群體，如老人、兒童、孕婦、傷殘人士等。楊丹[16]在總結社會學和法學的基礎上提出我國現(xiàn)階段的脆弱人群主要有老年人弱勢群體、未成年人弱勢群體、殘疾人弱勢群體、失業(yè)群體、農村貧困群體、城市貧困群體、部分大學生群體、受自然災害影響的群體、貧困拆遷戶。朱媛[17]的研究也得到類似的結果。結合本研究結果，我們認為老人，兒童，孕婦，殘疾人等應該被劃分為脆弱人群，符合WHO定義，也被多數(shù)救援護士所接受。

3.1.2 需要面對災害中緊急危險情況的人群：除了WHO界定的脆弱人群外，本研究受訪對象還認為災害救援人員自身，以及分娩孕婦及其家屬都屬于脆弱人群。他們認為救援人員肩負著災害救援任務，需要前往災害中心地區(qū)開展現(xiàn)場救援工作，而災害中大量負性刺激對救援人員是一種巨大的傷害。災害救援人員長時間暴露于高風險、高壓力的工作環(huán)境中，其應對災害的專業(yè)及生存能力得不到正常發(fā)揮，甚至極易產生生理心理疾患，如有研究發(fā)現(xiàn)參與災害救援的人員創(chuàng)傷后的應激障礙總檢出率為5.42%[18-19]。另外，災害場景中分娩的孕婦及家屬相較平時更易手足無措。特殊的場景壓力使其不能很好地應對災害的打擊，容易產生生理心理的傷害。因此，將救援人員、孕婦及家屬等需要面對災害中緊急危險情況的人群納入災害脆弱人群有實際意義。

3.1.3 受到災害影響的人群：本組研究的受訪對象將生活在受災地區(qū)的、失去了財產或親人的以及遭受心理或生理創(chuàng)傷的人群納入脆弱人群范疇，反映了護士們對自身救災經歷的思考。受災害直接影響而失去財產或親人的人群，在災后會經歷一個身心及社會關系的恢復過程[20]，在這個恢復過程中他們是需要外界支援和關注的特殊弱勢群體。災害救援特別是災后重建政策應將這個群體納入重點關注的對象，以保障其獲得福利支持和社會關注。

3.2 救援護士對災害脆弱人群的理解不一 本研究結果顯示，雖然所有受訪對象至少有過一次救災經驗，且其中13人接受過災害救援相關培訓，但仍然有4名護士表示對脆弱人群相關知識不了解，加上培訓背景、救援經歷、科研經驗的不同，導致受訪護士對脆弱人群的理解不統(tǒng)一，這與李凡等[21]的研究相似，提示我國現(xiàn)有的災害護理培訓中對脆弱人群的關注度不夠。目前，我國乃至國際對脆弱人群尚缺乏統(tǒng)一的定義，且災害情況復雜，脆弱人群定義難于具體化，如果僅參照WHO對災害脆弱人群的定義進行相關培訓可能不足以滿足實際救援工作的需要。因此，我們有必要從更多的救援經驗角度明確脆弱人群范疇，如人群受災害影響的程度、人群應對災害的能力、人群需要面對災害的危險及特殊情景等,以更好地制訂政策或指南，開展專業(yè)的培訓，從而增強救援人員在面對災害時的應對能力，促進社區(qū)脆弱人群抵御災害的能力和增強其抗逆力。

4 小 結

災害發(fā)生時，脆弱人群需要特別關注，但目前尚未對災害脆弱人群有明確的定義，本研究中救援護士對脆弱人群的認知也不一致，但較WHO給出的定義相對更為廣泛，可能與訪談對象的自身經歷、災害救援經歷及培訓經歷有關。但本研究僅對參與救援的護士進行訪談，研究結果有一定的局限性，今后將訪談其他救援人員及參與救災的政府官員、志愿者等不同人群，從更多角度探討災害中脆弱人群的范疇，為該群體提供更有利的幫助。