劉曉蓓 李惠萍 陳曉紅 王 娟 江懷寧 王桂鳳

(1 安慶醫(yī)藥高等?？茖W校護理系，安徽省安慶市 246052，電子郵箱：382476804@qq.com；2 安徽醫(yī)科大學護理學院，合肥市 230601；3 安徽省安慶市立醫(yī)院普外科，安慶市 246003；4 安徽省安慶市第一人民醫(yī)院普外科，安慶市 246003)

乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤[1]，其患病率呈逐年上升且年輕化的趨勢[2-3]。2015年我國乳腺癌新增病例高達27.2萬[4]，是乳腺癌發(fā)病率增長速度最快的國家。隨著積極心理學的發(fā)展，關于創(chuàng)傷性事件對個體影響的研究已不再局限于創(chuàng)傷性事件對個體產生消極影響的層面，創(chuàng)傷后成長得到越來越多的關注[5]。研究表明，創(chuàng)傷后成長能減少患者的負性情感體驗，促進心理健康，同時通過認知重建，改變原有的信念和目標，促進患者更加積極地應對疾病，養(yǎng)成健康的生活習慣，提升健康行為，提高生存質量[6-7]。研究表明，認知評價、應對方式、社會支持均對患者創(chuàng)傷后成長產生影響[8]，并且認知評價和應對方式可以分別作為社會支持與創(chuàng)傷后成長間的中介因素，對患者創(chuàng)傷后成長起到中介作用[9-10]。本研究探討認知評價和應對方式在社會支持和創(chuàng)傷后成長中的鏈式多重中介作用，以期為臨床制訂有效的干預措施提供參考，以提高乳腺癌患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取便利抽樣的方法，在安徽省某兩所三甲醫(yī)院選取336例乳腺癌患者進行橫斷面調查。納入標準：經病理診斷為乳腺癌并且已經完成手術者；具有一定的閱讀和理解能力；自愿參加本研究并簽署知情同意書；無其他嚴重軀體疾病和精神疾?。灰庾R清楚，能正確表達自己的意愿。排除標準：家屬對其隱瞞癌癥事實的患者；有其他惡性腫瘤病史或術后嚴重并發(fā)癥者；有嚴重認知功能障礙和溝通障礙者。本研究通過安慶市立醫(yī)院和安慶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1 調查方法：采用一對一的方式，調查患者的一般情況、健康知識認知評價、應對方式、社會支持及創(chuàng)傷后成長得分情況。對每份問卷進行編碼，患者在知情同意并簽署同意書的情況下，獨立填寫，填寫時間為20～30 min。問卷當場檢查、核實、收回。本研究共發(fā)放問卷336份，回收336份，剔除無效問卷11份，最終獲得有效問卷325份，有效問卷回收率為96.73%。

1.2.2 調查工具

1.2.2.1 一般資料調查問卷：采用由研究者自行設計的一般人口學資料和疾病資料調查表進行調查，內容包括年齡、婚姻狀況、文化程度、經濟條件、病理類型、手術方式等。

1.2.2.2 健康相關的認知評價量表[11]：量表分為初級評價量表和二級評價量表，本研究使用量表的初級評價量表進行評價，包括4個維度，即威脅(5個條目)、挑戰(zhàn)(6個條目)、有害/失去(8個條目)、良性/不相關(4個條目)，共23個條目。每個條目采用0～5分計分，得分越高，表明個體越傾向于采取該方式評價壓力事件。該量表的內部一致性系數(shù)為0.851。

1.2.2.3 創(chuàng)傷后成長量表[12]：量表包括5個維度，即對生活的欣賞(3個條目)、與他人關系(7個條目)、新可能性(5個條目)、個人力量(4個條目)、精神改變(2個條目)，共21個條目。每個條目采用0～5分計分，得分越高表示創(chuàng)傷后成長越多。本研究中各維度的內部一致性系數(shù)為0.701～0.780。

1.2.2.4 醫(yī)學應對問卷：本研究采用沈曉紅等[13]修訂的中文版醫(yī)學應對問卷進行評價，包括3個維度，即面對(8個條目)、回避(7個條目)、屈服(5個條目)，共20個條目。每個條目采用0～4分計分(其中反向計分條目為1、4、9、10、12、13、18、19條目)，分量表某一維度得分越高，表示個體越傾向于采用此種應對方式。本研究中面對、回避和屈服3個維度的內部一致性系數(shù)分別為0.792、0.766、0.870。

1.2.2.5 中文版領悟社會支持量表：本研究采用姜乾金[14]于2001年修訂的中文版領悟社會支持量表進行評價，包括3個分量表，即家庭支持(4個條目)、朋友支持(4個條目)、其他支持(4個條目)，共12個條目，強調個體自我感受的不同來源的社會支持。每個條目采用7級評分法，分數(shù)越高表示個體領悟到的來自家庭、朋友和社會的支持程度越高。本研究中總量表的內部一致性系數(shù)為0.917。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示；相關性分析采用Pearson相關分析。中介效應分析采用MPLUS 6.0軟件構建結構方程模型，并采用最大似然法擬合優(yōu)度，采用Bootstrap法進行驗證。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料 325例乳腺癌患者年齡25～73(48.78±7.56)歲，其中居住地為農村207例，城鎮(zhèn)118例；文化程度：初中及以下216例，高中或中專77例，大專及以上32例；家庭月收入2 000元及以下72例，2 001～4 000元191例，4 001～6 000元38例，6 001～8 000元24例；未婚3例，已婚319例，離異3例；非浸潤性癌10例，浸潤性癌315例；手術方式：根治術253例，保乳術72例。

2.2 乳腺癌患者認知評價、應對方式、社會支持及創(chuàng)傷后成長得分情況 乳腺癌患者認知評價總分為(68.65±6.42)分，其中有害/失去、良性/不相關、挑戰(zhàn)、威脅維度得分分別為(23.46±5.89)分、(10.40±3.11)分、(20.79±3.92)分、(14.00±3.76)分；面對應對方式得分為(21.02±3.75)分，回避應對方式得分為(17.06±2.01)分，屈服應對方式得分為(9.62±2.98)分；社會支持總分為(64.77±10.20)分，家庭支持得分為(24.34±3.69)分，朋友支持得分為(21.01±4.32)分，其他支持得分為(19.42±4.20)分；創(chuàng)傷后成長總分為(62.73±15.03)分，對生活的欣賞、與他人關系、新的可能性、個人力量、精神改變得分分別為(9.39±2.47)分、(19.55±4.79)分、(15.40±4.40)分、(11.73±3.26)分、(6.66±2.18)分。

2.3 乳腺癌患者認知評價、應對方式、社會支持與創(chuàng)傷后成長的相關分析 Pearson相關分析結果顯示，認知評價與屈服應對方式均呈正相關(r=0.330，P=0.005)，與社會支持、面對應對方式、回避應對方式、創(chuàng)傷后成長均呈負相關(r=-0.176、-0.206、-0.279、-0.232，P=0.007、0.006、0.006、0.006)。其中健康認知評價量表中的“挑戰(zhàn)”“良性/不相關”與創(chuàng)傷后成長呈正相關(r=0.574、0.428，P=0.003、0.003)，“有害/失去”、“威脅”與創(chuàng)傷后成長呈負相關(r=-0.517、-0.539，P=0.004、0.004)。創(chuàng)傷后成長與社會支持、面對應對方式、回避應對方式均呈正相關(r=0.504、0.592、0.413，P=0.003、0.003、0.004)，與屈服應對方式呈負相關(r=-0.581，P=0.003)。見表1。

表1 乳腺癌患者認知評價、社會支持、應對方式、創(chuàng)傷后成長的相關性分析(r)

2.4 乳腺癌患者認知評價、應對方式、社會支持與創(chuàng)傷后成長的結構方程模型 由2.3可知，社會支持、認知評價、面對應對、創(chuàng)傷后成長均存在相關性，符合中介效應檢驗的基本條件。將數(shù)據(jù)導入到假設的鏈式中介模型中，運算得出結果，構建初始模型。采用極大似然法對結構方程模型進行擬合估計，結果顯示，各項擬合指標均達到標準，路徑系數(shù)與實際數(shù)據(jù)的擬合狀況、配適狀況良好，提示極大似然估計運算得出的路徑系數(shù)能夠真實反映變量之間的影響關系，擬合指標見表2。采用Bootstrap法(取樣數(shù)為2 000)對多重鏈式中介效應進行檢驗，結果顯示：社會支持→面對應對→創(chuàng)傷后成長顯著，說明面對應對可以在社會支持和創(chuàng)傷后成長之間起到中介作用，中介效應為0.267(P=0.005)，中介效應的占比為37.0%；認知評價和面對應對在社會支持和創(chuàng)傷后成長之間起到的總中介效應為0.289(P=0.005)；同時社會支持也可以直接正向影響創(chuàng)傷后成長，直接效應為0.454(P<0.001)。綜上，認知評價和面對應對在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起部分中介效應，中介效應的占比為38.9%。見表3及圖1。

表2 結構方程模型的擬合指數(shù)

表3 中介效應檢驗的路徑分析

圖1 結構方程模型路徑圖

3 討 論

3.1 乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的現(xiàn)狀分析 本次調查中，創(chuàng)傷后成長總分為(62.73±15.03)分，說明乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長水平處于中等偏上的水平，這與Silva等[15]的調查結果相似。創(chuàng)傷后成長量表各維度中，“與他人關系”得分最高，“精神改變”得分最低，這可能是因為被診斷出乳腺癌的患者，普遍表現(xiàn)出對家人和朋友的極大依賴，希望從家人和朋友處獲得更多的關心、關愛和鼓勵，同時也會對其他病友產生同病相憐的情懷，更容易親近和接受他人，人際關系得到較大的改善。但是患者對疾病的預后和康復的可能性仍有很大的不確定性，因此，尋找精神寄托成了促進患者創(chuàng)傷后成長的重要途徑，然而這也是患者“精神改變”維度得分較低的原因。因此，醫(yī)務人員應誘導患者積極改變精神狀態(tài)和促進其成長[16]，使其正確認識人生，找到精神支柱和依托，積極治療以抵御疾病，促進康復。

3.2 乳腺癌患者認知評價、應對方式、社會支持與創(chuàng)傷后成長的相關性分析

3.2.1 乳腺癌患者的認知評價與創(chuàng)傷后成長：本研究結果顯示，認知評價總分與創(chuàng)傷后成長總分呈負相關，其中有害/失去和威脅與創(chuàng)傷后成長總分呈負相關，挑戰(zhàn)、良性/不相關均與創(chuàng)傷后成長總分呈正相關(均P<0.05)，說明正性評價越高的患者獲得的創(chuàng)傷后成長水平越高，這與既往研究結果相似[17]。乳腺癌患者在治療疾病的過程中形成正確、積極的認知，會更深層次地理解疾病產生的原因，能夠調節(jié)和控制個人情緒，從而進行理性分析和積極應對，最大限度地減少心理困擾和負面情緒，對創(chuàng)傷后成長有正向預測作用。因此，在臨床工作中醫(yī)護人員需要了解患者的認知程度，及時給予針對性的心理疏導，促使患者接受并積極轉變對癌癥事件的觀點和態(tài)度，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患者創(chuàng)傷后的成長水平。

3.2.2 乳腺癌患者的面對應對與創(chuàng)傷后成長：本研究結果顯示，面對應對與創(chuàng)傷后成長水平呈正相關(P<0.05)，說明患者面對創(chuàng)傷性事件時，采用面對應對越多，創(chuàng)傷后成長水平就越高。研究表明，面對屬于積極應對方式，對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長具有預測作用，可以使乳腺癌患者積極勇敢地面對疾病，主動尋求家庭和社會的幫助，提高治療的依從性，積極進行康復功能鍛煉，提高其生存率和改善生存質量，從而促進創(chuàng)傷后成長水平[18]。因此，醫(yī)護人員應針對患者的實際情況，提供有效的壓力應對策略，尤其注意培養(yǎng)積極的應對方式，提高患者創(chuàng)傷后成長水平。

3.2.3 乳腺癌患者的社會支持與創(chuàng)傷后成長：本研究結果顯示，社會支持與創(chuàng)傷后成長水平呈正相關(均P<0.05)，患者的社會支持程度越高，創(chuàng)傷后成長水平就越高，這與既往研究結果相似[19]。本研究中，家庭支持得分最高，說明家庭支持是社會支持的主要方面，其不僅為患者提供物質上的支持，更重要的是為患者提供心靈上的慰藉，幫助其減輕壓力或適應應激性環(huán)境，有助于患者獲得安全感和支持感，從而有利于創(chuàng)傷后成長。良好的社會支持不僅可以提高患者的生活滿意度，還可以對創(chuàng)傷性事件起到一定的緩沖作用，降低患者的焦慮、抑郁、孤獨等一系列負面情緒[8]。因此，臨床醫(yī)護人員應注意評估乳腺癌患者的社會支持系統(tǒng)，鼓勵其主動尋求支持和幫助，充分利用社會支持的保障體系，提高自身處理困境與應對的能力，增強自我效能感，促進創(chuàng)傷后成長。

3.3 認知評價、面對應對在社會支持和創(chuàng)傷后成長間的多重中介作用

3.3.1 面對應對在乳腺癌患者社會支持與創(chuàng)傷后成長中的中介作用：中介效應分析結果顯示，面對應對方式在乳腺癌患者社會支持和創(chuàng)傷后成長之間起部分中介效應，即社會支持通過兩條途徑實現(xiàn)對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的影響。一是社會支持直接影響創(chuàng)傷后成長，乳腺癌作為女性高發(fā)的應激性事件，得到的社會支持越多，患者感知到的正能量越高，越容易樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對未來生活充滿希望，從而促進創(chuàng)傷后成長。二是社會支持通過面對應對方式間接對創(chuàng)傷后成長產生影響，具體而言，社會支持首先正向作用于面對應對，即社會支持會首先提升個體的面對應對能力，接著社會支持和面對應對的正向結合作用會共同作用于創(chuàng)傷后成長。個體在獲得較多的社會支持資源和采取積極面對方式應對壓力性事件后，往往在與疾病斗爭中增強自信心，并相信自己能夠應對解決這些難題，從而獲得較高水平的創(chuàng)傷后成長。因此，在對乳腺癌患者實施護理的過程中，應注意評估其社會支持資源并對應對方式加以引導，鼓勵其積極面對，配合治療，促進創(chuàng)傷后成長，提高患者的生活質量。

3.3.2 認知評價、面對應對在乳腺癌患者社會支持與創(chuàng)傷后成長中的鏈式多重中介作用：本研究的中介效應分析結果顯示，社會支持可以直接影響創(chuàng)傷后成長，也可以通過認知評價和面對應對的整體作用產生影響，提示社會支持可通過認知評價和面對應對的鏈式中介作用來影響創(chuàng)傷后成長。這說明，認知評價和應對方式之間具有相輔相成的作用，兩者之間發(fā)揮作用的方向基本相同。在心理應激多因素作用理論中[20]，認知評價和應對方式是產生心理應激結果的重要中介因素，乳腺癌患者在直面創(chuàng)傷性事件的過程中，健康積極的認知和面對應對發(fā)揮著重要的作用，患者進行認知的重構和適應，形成正性認知評價，并采取積極的應對方式去面對疾病和治療，會促進患者創(chuàng)傷后成長。因此，醫(yī)務工作者應注意評估乳腺癌患者的認知評價水平，引導患者積極認知疾病，減輕焦慮抑郁的情緒，同時，在綜合干預中，應對患者開展心理支持，指導其正確認識和理解疾病，提供壓力應對的方法和策略，尤其注意培養(yǎng)有效、積極的應對方式，減少消極應對，促進患者創(chuàng)傷后成長。本研究中，認知評價和面對應對在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起到的部分中介效應的占比為38.9%，今后的研究還應該充分發(fā)掘影響認知評價和面對應對關系的潛在變量。

4 小 結

綜上所述，乳腺癌患者認知評價、應對方式、社會支持和創(chuàng)傷后成長兩兩間均存在相關性，認知評價和應對方式在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起鏈式多重中介作用。因此，在對乳腺癌患者進行護理干預時，既可以通過增強其社會支持程度，提高認知評價水平，也可以有針對性地培養(yǎng)積極的應對方式，以促進患者的創(chuàng)傷后成長水平，從而提高其治療水平，改善生活質量。