裴 蕾 徐 明 朱雨晴 劉志剛 蘇繼飛 胡澤平

(湖北江漢油田總醫(yī)院1 神經(jīng)內(nèi)科，2 骨外科，潛江市 433124，電子郵箱：309724379@qq.com;3 廣西梧州市人民醫(yī)院心電圖科，梧州市 543000)

腦卒中是導(dǎo)致死亡的第五大原因，也是致殘的首要原因[1]。卒中后抑郁癥(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見并發(fā)癥，腦卒中后肢體功能障礙易使患者喪失生活信心，產(chǎn)生自卑心理，從而導(dǎo)致抑郁[2-3]。有研究表明，67.3%的腦卒中患者合并抑郁，PSD患者生活質(zhì)量下降，甚至導(dǎo)致全因死亡率增加1.89倍[4]。因此，改善PSD患者的不良心理狀態(tài)，對提高患者生活質(zhì)量及降低死亡率具有重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)，PSD的發(fā)生與患者血清5-羥色胺、多巴胺濃度呈負(fù)相關(guān)，血清多巴胺、5-HT水平越低，抑郁程度越嚴(yán)重[5]。目前臨床上主要采用羥色胺再攝取劑治療PSD，但僅有部分患者癥狀得到緩解，并且長期服藥會增加出血性腦卒中及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，子午流注音樂療法可以改善抑郁患者的抑郁癥狀[7]。本研究觀察子午流注擇時(shí)五音療法治療PSD的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年6月在江漢油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的PSD患者120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[8]中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI或CT確診為腦卒中；(2)符合《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]中關(guān)于抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)評分[10]>8分;(3)年齡55～75歲；(4)病情穩(wěn)定，無意識及智力障礙，思維清晰，能理解并進(jìn)行量表調(diào)查，積極配合治療者；(5)患者知情同意，并簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有意識障礙、聽力障礙者；(2)合并嚴(yán)重的脊髓損傷疾病、原發(fā)關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的運(yùn)動功能障礙和原發(fā)精神障礙性疾病的患者；(3)近1周內(nèi)使用其他方法治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組60例。兩組患者年齡、性別、病程、體質(zhì)指數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病及腦卒中類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)疾病的常規(guī)治療，如控制血壓、血糖、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞等對癥、支持治療，同時(shí)給予康復(fù)訓(xùn)練、健康教育、心理支持等，并且給予氟哌噻噸美利曲辛片(商品名黛力新,丹麥靈北制藥公司生產(chǎn)，H20130126)10 mg/次,2次/d，口服，療程為8周。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上采用子午流注擇時(shí)五音療法：(1)操作前準(zhǔn)備。成立子午流注擇時(shí)五音療法小組，對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后考核合格才能上崗。向患者解釋子午流注擇時(shí)五音療法的目的、方法及意義，取得患者同意與配合。(2)音樂選擇。由我院中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證分型后選擇合適的五行音樂，五行音樂來源于中醫(yī)養(yǎng)生音樂《天韻五行樂》[11]，音樂樂調(diào)以角、宮、徵、羽為主。(3)施樂?；颊咦≡浩陂g，研究人員指導(dǎo)患者傾聽音樂，出院前教會患者及其家屬傾聽音樂的方法，出院后在家中按時(shí)傾聽音樂。選擇安靜環(huán)境，取舒適體位傾聽音樂，音量為50～60 dB，也可根據(jù)患者的需求調(diào)節(jié)。聽音樂時(shí)，引導(dǎo)患者進(jìn)行想象訓(xùn)練，讓患者集中注意力，放松心情，進(jìn)行深呼吸，在音樂背景下想象生活、大自然中美好的事物；在聽音樂的同時(shí)，讓患者進(jìn)行神經(jīng)功能鍛煉，如指導(dǎo)伴有言語欠清晰的患者進(jìn)行發(fā)音練習(xí)，肢體活動障礙者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練等。(4)干預(yù)時(shí)間。根據(jù)患者臨床辨證分型情況和子午流注理論選擇干預(yù)時(shí)辰。對氣郁痰阻證、肝郁化火證、肝郁氣滯證患者，根據(jù)肝膽相表里的理論，選擇在子時(shí)(23：00～01:00)傾聽角調(diào)式音樂；心脾兩虛證患者在巳時(shí)(09:00～11:00)傾聽宮調(diào)式音樂；脾腎陽虛證患者在酉時(shí)(17：00～19:00)傾聽羽調(diào)式音樂，在巳時(shí)(09:00～11:00)傾聽宮調(diào)。音樂療法30 min/次,1次/d，療程為8周。患者出院后，每日通過微信或電話回訪，督促患者實(shí)施音樂療法，記錄患者傾聽音樂的情況，幫助患者解決遇到的問題。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察干預(yù)前后兩組患者HAMD評分[10]，該量表總分0～40分，分值越高抑郁癥狀越嚴(yán)重，HAMD評分≥24分為重度抑郁；17～23分為中度抑郁；8～16分為輕度抑郁；≤7分為無抑郁癥。(2)干預(yù)前后采用日常生活能力(Activities of Daily Living,ADL)評分[12]評價(jià)兩組患者生活質(zhì)量，ADL包括穿衣、梳洗、上廁所、洗澡、行走、服藥、做家務(wù)、購物、使用交通工具、自理10個(gè)條目，每個(gè)條目為10分，總分為100分，分值越高提示生活質(zhì)量越佳。(3)觀察干預(yù)前后兩組患者血清5-HT及多巴胺水平。干預(yù)前后采集患者空腹外周靜脈血5 mL,離心分離血漿，提取血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測5-HT、多巴胺水平。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)HAMD減分率來評定療效[13]。HAMD減分率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。痊愈：HAMD減分率≥75%；顯效：HAMD減分率50%～74%；有效：HAMD減分率為25%～49%；無效：HAMD減分率<25%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25,P75)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后HAMD、ADL評分比較 治療8周后，對照組失訪4例，退出1例；觀察組失訪6例，因不能配合治療退出1例。治療前，兩組患者的HAMD、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者HAMD評分均低于治療前，ADL評分均高于治療前，并且觀察組HAMD、ADL評分改善好于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD、ALD評分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后血清5-HT、多巴胺水平比較 治療前，兩組患者血清5-HT、多巴胺水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清5-HT、多巴胺水平均高于治療前，并且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清5-HT、多巴胺水平比較(x±s)

2.3 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為90.57%，對照組總有效率為51.79%，觀察組療效好于對照組(u=5.770，P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

在歐美人群中腦卒中發(fā)病率逐年升高，平均每40 s就有一人發(fā)生腦卒中，每4 min就有一人死于腦卒中[14]，經(jīng)積極治療后仍有高達(dá)81%的腦卒中患者發(fā)生抑郁癥[15]。目前PSD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但普遍認(rèn)為其與神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)相關(guān)[16]。血清5-HT、多巴胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，在抑郁癥的發(fā)生發(fā)展中有舉足輕重的作用[17]。研究表明，腦梗死后導(dǎo)致大腦特定部位損傷，影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)，破壞5-HT、多巴胺能神經(jīng)元，以致血清5-HT、多巴胺濃度下降，從而誘發(fā)抑郁，提示血清5-HT、多巴胺濃度降低與PSD的發(fā)生密切相關(guān)[5,18]。音樂刺激聽覺，作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性提高，促進(jìn)大腦皮質(zhì)的覺醒，并通過神經(jīng)體液途徑促進(jìn)人體神經(jīng)體液的分泌以改善機(jī)體功能狀態(tài)，達(dá)到緩解抑郁情緒、促進(jìn)身心健康的目的[19-21]。有研究顯示，音樂療法對腦卒中患者的認(rèn)知、情感、社會及神經(jīng)功能有積極的影響，可顯著緩解抑郁癥狀[22]，改善其認(rèn)知功能，提高康復(fù)率[23]。同時(shí)，音樂療法使患者產(chǎn)生愉快的聯(lián)想及美好的體驗(yàn)，轉(zhuǎn)移其注意力，使其忘記疾病所帶來的痛苦和不適癥狀，從而減輕負(fù)性心理。

PSD屬于中醫(yī)學(xué)“郁病”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病與肝脾心腎有關(guān)。中醫(yī)五音中的“宮、商、角、徵、羽”(即相當(dāng)于現(xiàn)代音樂簡譜中的1、2、3、5、6)分別與五臟中的“脾、肺、肝、心、腎”、五行中的“土、金、木、火、水”及五志中的“思、悲、怒、喜、恐”相對應(yīng)。五臟相應(yīng)，五行相生相克。人體氣血的運(yùn)行與自然界的周期變化規(guī)律關(guān)系密切，故治病應(yīng)強(qiáng)調(diào)“天人一體觀”，子午流注理論即是這一觀點(diǎn)的集中體現(xiàn)。本研究根據(jù)子午流注理論，對患者進(jìn)行辨證治療，選取與“肝、脾、心、腎”相對應(yīng)的時(shí)辰，即“丑時(shí)、巳時(shí)、午時(shí)、酉時(shí)”進(jìn)行干預(yù)?！俺髸r(shí)”肝經(jīng)運(yùn)行最旺，“角調(diào)”通于肝，肝膽相表里，具有疏肝行氣解郁的作用；“巳時(shí)”脾經(jīng)運(yùn)行最旺，“宮調(diào)”通于脾，具有養(yǎng)脾健胃、補(bǔ)肺利腎、瀉心火的作用；“午時(shí)”心經(jīng)運(yùn)行最旺，“徵調(diào)”通于心，有養(yǎng)心安神的作用；“酉時(shí)”腎經(jīng)運(yùn)行最旺，“羽調(diào)”通于腎，具有滋陰補(bǔ)腎、瀉肺火、補(bǔ)肝利心的作用。因此，子午流注擇時(shí)五音療法治療PSD可取得良效[24]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者總有效率為90.57%，對照組總有效率為52.73%，觀察組療效好于對照組(P<0.05)，并且觀察組HAMD評分低于對照組，ADL評分及血清5-HT、多巴胺水平均高于對照組(均P<0.05)，表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用子午流注擇時(shí)五音療法治療PSD療效好，可有效改善患者的抑郁癥狀，提高患者生活質(zhì)量，有效提高血清5-HT、多巴胺水平。

綜上所述，子午流注擇時(shí)五音療法可有效緩解PSD患者的抑郁情緒，提高生活質(zhì)量及臨床治療效果，其機(jī)制可能與其上調(diào)血清5-HT、多巴胺表達(dá)水平有關(guān)。但由于本研究樣本量小，僅對結(jié)果測量實(shí)施盲法，故可能存在小樣本效應(yīng)及實(shí)施操作等偏倚而降低結(jié)論的可靠度，今后可開展更多大樣本、多中心的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證結(jié)果。