袁慶越，莊 艾，宋雪霏，施沃棟，畢曉萍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科，上海市眼眶病眼腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗室，上海 200011

爆裂性眼眶骨折（blowout orbital fracture，BOF）是由直徑大于眶口的鈍性物體打擊眼眶軟組織和眶緣，導(dǎo)致眶壓突然增高和眶壁坍塌，眶壁薄弱處擊出破裂，眶內(nèi)軟組織嵌頓或疝出到鼻竇，造成眼球內(nèi)陷、眼球運(yùn)動障礙和復(fù)視等一組綜合征，是眼眶骨折的一種亞型，屬于眼科常見的外傷性疾病，通常由交通事故、斗毆等導(dǎo)致，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。研究[3-6]表明影響B(tài)OF 患者預(yù)后的因素包括骨折原因、骨折至手術(shù)時間、骨折壁數(shù)、眼外肌崁頓情況、術(shù)前患者視功能情況和患者年齡，然而對眼眶周圍情況對BOF 預(yù)后相關(guān)性的研究較少。

眼眶和副鼻竇關(guān)系密切。眼眶壁菲薄，毗鄰篩竇、上頜竇和額竇等副鼻竇。副鼻竇黏膜緊貼竇壁，由纖毛狀的呼吸道上皮細(xì)胞組成，分泌黏液保護(hù)鼻竇，溫暖通過呼吸道的空氣，鼻竇黏膜對異物和感染非常敏感。BOF 患者眶壁受到外力的沖擊發(fā)生骨折后，眶內(nèi)容物如眼外肌或者血管等軟組織，向篩竇、上頜竇、額竇疝入，破壞正常的副鼻竇結(jié)構(gòu)，副鼻竇竇腔外露、軟組織碎骨片刺激等可導(dǎo)致副鼻竇炎發(fā)生[7-10]。鼻竇黏膜增厚（sinus membrane thickening，SMT）是副鼻竇炎的重要指標(biāo)之一，鼻竇黏膜的正常厚度一般為1 ～2 mm，大于2 mm 則視為病理性增厚。臨床上通過計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）影像觀察，測量副鼻竇黏膜的冠狀位、矢狀位，以及水平位厚度，來評價患者的副鼻竇炎情況。

BOF 患者手術(shù)常采用鈦網(wǎng)等不可吸收的人工材料替代缺損的眶壁來修復(fù)眼眶。術(shù)后，人工材料長期存在于眶內(nèi)，直接暴露于副鼻竇竇腔，可刺激副鼻竇黏膜增厚[11]；同時，手術(shù)所導(dǎo)致的組織創(chuàng)傷也可能導(dǎo)致副鼻竇炎[12]，炎癥也會影響組織的修復(fù)和重建。因此，BOF 患者術(shù)后可能長期存在副鼻竇炎，從而影響眼眶的骨再生和修復(fù)，不利于BOF 患者的預(yù)后。本研究擬通過控制影響B(tài)OF 預(yù)后的其他因素，探討副鼻竇黏膜厚度與BOF 患者預(yù)后的相關(guān)性，為BOF 的治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2018 年12 月—2019 年8 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科接受眼眶骨折修復(fù)手術(shù)治療的BOF 患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無吸煙史或副鼻竇炎病史。②骨折至手術(shù)的時間少于60 d。③眼外肌無崁頓。④年齡18 ～60 歲。⑤有完整的術(shù)前、術(shù)后7 d，以及術(shù)后3 個月的隨訪資料。按副鼻竇黏膜厚度分為副鼻竇黏膜增厚（sinus membrane thickening，SMT）組和無副鼻竇黏膜增厚（no sinus membrane thickening，NSMT）組。研究獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號SH9H-2018-T44-2）。

1.2 方法

1.2.1 副鼻竇炎程度評價標(biāo)準(zhǔn) 通過測量患者的副鼻竇黏膜在術(shù)前、術(shù)后7 d，以及術(shù)后3 個月的增厚程度來量化炎癥的程度，并用于后續(xù)多元回歸分析。副鼻竇炎炎癥評分范圍為0 ～6 分：額竇、篩竇、上頜竇的任一竇腔黏膜厚度大于2 mm，即可判斷為發(fā)生鼻竇黏膜增厚，黏膜增厚每增加一個竇腔則增加1 分。

1.2.2 術(shù)后預(yù)后評價指標(biāo) 預(yù)后評價指標(biāo)包括復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙、眼球突出度差值、矯正視力。

（1）復(fù)視：依據(jù)復(fù)視程度和對視功能的影響，分為4 級。①0 級：無復(fù)視。②Ⅰ級：外周視野復(fù)視≥15°。③Ⅱ級：除主視（＜15°）外，其他方向復(fù)視。④Ⅲ級：主視復(fù)視。分別對應(yīng)評分0、1、2、3 分。

（2）眼球運(yùn)動障礙：根據(jù)眼球運(yùn)動受限情況分為4 級。①0 級：無受限。②Ⅰ級：受限表現(xiàn)在1 個或多個極限運(yùn)動方向。③Ⅱ級：受限表現(xiàn)在各個方向。④Ⅲ級：眼球固定。分別對應(yīng)評分0、1、2、3 分。

（3）眼球突出度差值：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d，以及術(shù)后3 個月采用Hertel 突眼儀測量健側(cè)與患側(cè)眼球突出度的差 值。

（4）矯正視力：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測量2 組患者的術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3 個月患側(cè)眼的矯正視力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以x±s 表示，不符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以M（Q1，Q3）表示，定性資料以n（%）表示。采用χ2檢驗、單因素方差分析、非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗進(jìn)行比較，采用廣義估計方程評估副鼻竇炎是否為影響B(tài)OF患者術(shù)后預(yù)后指標(biāo)的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入BOF 患者66 例（66 眼），包括SMT 組48 例（48 眼），NSMT 組18 例（18 眼）。

2.1 患者基本信息

患者基本信息見表1，術(shù)前2 組患者的性別、年齡、骨折至手術(shù)時間、骨折原因、骨折壁數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 2 組患者術(shù)后視功能恢復(fù)情況比較

2 組患者術(shù)后視功能恢復(fù)結(jié)果見表2、表3。術(shù)后7 d、3 個月，NSMT 組患者復(fù)視程度優(yōu)于SMT 組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006、P=0.002）。術(shù)后3 個月，NSMT組患者眼球運(yùn)動受限程度優(yōu)于SMT 組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020）。2 組患者術(shù)后7 d、3 個月的雙眼突出度差值、矯正視力差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 2 組患者術(shù)前術(shù)后復(fù)視和眼球運(yùn)動障礙程度分布特點(diǎn)[n（%）]Tab 2 Distribution characteristics of diplopia and eye movement disorder in the two groups preoperatively and postoperatively [n(%)]

表3 2 組患者術(shù)前術(shù)后視功能比較Tab 3 Comparison of preoperative and postoperative visual functions between the two groups

2.3 副鼻竇炎與視功能恢復(fù)的相關(guān)性

多元回歸分析結(jié)果見表4，提示復(fù)視程度（B=0.178，P=0.000）和眼球運(yùn)動障礙程度（B=0.142，P=0.000）與副鼻竇炎程度呈顯著正相關(guān)。雙眼突出度差值變化和患眼矯正視力變化與副鼻竇炎程度無相關(guān)性。

表4 BOF 患者視功能和副鼻竇炎的相關(guān)性Tab 4 Correlation between visual functions and paranasal sinus inflammation in BOF patients

3 討論

復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙、視力下降和眼球內(nèi)陷等是BOF術(shù)后的常見并發(fā)癥[13]。眼眶骨折修復(fù)術(shù)通常能矯正眼球內(nèi)陷，恢復(fù)患眼部分視力，但復(fù)視和眼球運(yùn)動障礙仍是手術(shù)后存在的主要問題。研究[14]統(tǒng)計眼眶骨折患者術(shù)前有66.7%～83.0%的患者出現(xiàn)了不同程度的復(fù)視，重建手術(shù)后仍有10.0%～37.0%的患者出現(xiàn)復(fù)視無法矯正的情況[15]。既往報道BOF 患者出現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙和復(fù)視的原因：①眶壁骨折后眼眶體積發(fā)生改變，導(dǎo)致同未受累側(cè)相比眼位異常。物體同時落在雙眼視網(wǎng)膜的非對應(yīng)點(diǎn)上。物體的1 個點(diǎn)落在健側(cè)眼的中心凹上，另1 個點(diǎn)落在眼位異常眼的中心凹外，導(dǎo)致水平復(fù)視、垂直復(fù)視和旋轉(zhuǎn)復(fù)視的發(fā)生[16]。②眼外肌由于眶壁解剖結(jié)構(gòu)和完整性的破環(huán)，導(dǎo)致組織損傷[17-19]，使眼球出現(xiàn)不同方向的運(yùn)動障礙。故而本研究將術(shù)后復(fù)視和眼球運(yùn)動障礙作為評價患者預(yù)后的主要結(jié)局指標(biāo)。

本研究66 例BOF 患者中有48 例患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3 個月的CT 圖像觀察到不同程度的SMT。在術(shù)后3 個月隨訪結(jié)束時，SMT 組中仍有47.9%患者存在不同程度的復(fù)視，41.7%的患者存在不同程度的眼球運(yùn)動障礙。NSMT 組中出現(xiàn)復(fù)視的患者僅占5.6%，出現(xiàn)運(yùn)動障礙的患者占11.1%。非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗統(tǒng)計結(jié)果顯示，2 組患者術(shù)前復(fù)視程度差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后7 d、3 個月 NSMT 組復(fù)視程度優(yōu)于SMT 組；2 組患者術(shù)前、術(shù)后7 d 眼球運(yùn)動障礙程度差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后3 個月 NSMT 組眼球運(yùn)動受限程度優(yōu)于SMT 組。表明無眶周炎癥患者較少出現(xiàn)持續(xù)性復(fù)視和眼球運(yùn)動障 礙。

進(jìn)一步采用廣義估計方程分析副鼻竇炎與術(shù)后復(fù)視和眼球運(yùn)動障礙的相關(guān)性，結(jié)果提示復(fù)視的嚴(yán)重程度與SMT 程度呈正相關(guān)（B=0.178，P=0.000），眼運(yùn)動障礙程度與SMT 程度呈正相關(guān)（B=0.142，P=0.000）,說明術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3 個月出現(xiàn)SMT 的患者，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性復(fù)視及眼運(yùn)動障礙的風(fēng)險增加。原因可能為: ①骨折后眶內(nèi)軟組織的疝入、骨折所致的碎骨片刺激以及手術(shù)過程中的醫(yī)源性損傷可導(dǎo)致長期存在副鼻竇炎環(huán)境[20]。②長期副鼻竇炎可侵蝕眶骨甚至發(fā)生眶骨重塑[16,21-23]，導(dǎo)致術(shù)后眼眶容積難以恢復(fù)，眼位持久異常。③眶周炎癥可延長骨折致?lián)p眼肌的恢復(fù)，導(dǎo)致受損眼肌功能障礙的長期存 在[17-19]。

研究[23]表明BOF 患者視力下降的主要原因為鞏膜裂傷和玻璃體積血，而副鼻竇炎對眼球的影響有限；本研究未發(fā)現(xiàn)視力下降和副鼻竇炎的關(guān)聯(lián)。同時，眼球內(nèi)陷主要為眼眶容積發(fā)生改變而導(dǎo)致，單因素方差分析手術(shù)恢復(fù)正常眶容積后即術(shù)后7 d 與術(shù)前的眼球突出度差值，發(fā)現(xiàn)眼球突出度的差值顯著降低。

本研究提示BOF 患者入院以及術(shù)后，應(yīng)采取醫(yī)療措施減輕眶周炎癥程度，幫助患者獲得更好的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。然而本研究也有不足之處，如入組患者較少，眼眶骨折類型較少等，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

參·考·文·獻(xiàn)

[1] Grob S, Tao J, Yonkers M. Orbital fracture repair[J]. Semin Plast Surg, 2017, 31(1): 31-39.

[2] Yoo JH, Ha W, Lee JW, et al. Clinical significance of orbital inferiomedial blow out fracture[J]. Arch Craniofac Surg, 2013, 14(1): 24.

[3] Harris GJ, Garcia GH, Logani SC, et al. Correlation of preoperative computed tomography and postoperative ocular motility in orbital blowout fractures[J]. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 2000, 16(3): 179-187.

[4] Hopper RA, Salemy S, Sze RW. Diagnosis of midface fractures with CT: what the surgeon needs to know[J]. Radio Graphics, 2006, 26(3): 783-793.

[5] Hossal BM, Beatty RL. Diplopia and enophthalmos after surgical repair of blowout fracture[J]. Orbit, 2002, 21(1): 27-33.

[6] Tahiri Y, Lee J, Tahiri M, et al. Preoperative diplopia: the most important prognostic factor for diplopia after surgical repair of pure orbital blowout fracture[J]. J Craniofac Surg, 2010, 21(4): 1038-1041.

[7] Snell RS, Lemp MA. Clinical anatomy of the eye[M]. Oxford: Blackwell Science Ltd, 1997.

[8] Helliwell T. Inflammatory diseases of the nasal cavities and paranasal sinuses[J]. Diagn Histopathol, 2010, 16(6): 255-264.

[9] Younis RT, Lazar RH, Bustillo A, et al. Orbital infection as a complication of sinusitis: are diagnostic and treatment trends changing?[J]. Ear Nose Throat J, 2002, 81(11): 771-775.

[10] Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis executive summary[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 152(4): 598-609.

[11] Pynnonen MA, Lynn S, Kern HE, et al. Diagnosis and treatment of acute sinusitis in the primary care setting: a retrospective cohort[J]. Laryngoscope, 2015, 125(10): 2266-2272.

[12] Rudmik L, Soler ZM. Medical therapies for adult chronic sinusitis: a systematic review [J]. JAMA, 2015, 314(9): 926-939.

[13] Lancet T. Facial injuries[J]. Lancet, 2018, 391(10118): 282.

[14] Appling WD, Patrinely JR, Salzer TA. Transconjunctival approach vs subciliary skin-muscle flap approach for orbital fracture repair[J]. Arch Otolaryngol - Head Neck Surg, 1993, 119(9): 1000-1007.

[15] Goldberg RA, Lessner AM, Shorr N, et al. The transconjunctival approach to the orbital floor and orbital fat. A prospective study[J]. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 1990, 6(4): 241-246.

[16] Raflo GT. Blow-in and blow-out fractures of the orbit: clinical correlations and proposed mechanisms[J]. Ophthalmic Surg, 1984, 15(2): 114-119.

[17] Scawn RL, Lim LH, Whipple KM, et al. Outcomes of orbital blow-out fracture repair performed beyond 6 weeks after injury[J]. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 2016, 32(4): 296-301.

[18] Amrith S, Saw SM, Lim TC, et al. Ophthalmic involvement in cranio-facial trauma[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2000, 28(3): 140-147.

[19] Biesman BS, Hornblass A, Lisman R, et al. Diplopia after surgical repair of orbital floor fractures[J]. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 1996, 12(1): 9-16.

[20] Apparaju V, Velamati S, Karnati L, et al. Does residual bone thickness apical to periodontal defect play a major role in maxillary sinus mucous membrane thickness: a cone-beam computed tomography-assisted retrospective study[J]. Dent Res J, 2019, 16(4): 251-256.

[21] 薛濤, 查定軍, 邱建華, 等. 耳鼻咽喉科住院總醫(yī)師1 062例會診病例分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 21(17): 786-789.

[22] da Silva AF, Fróes GR Jr, Takeshita WM, et al. Prevalence of pathologic findings in the floor of the maxillary sinuses on cone beam computed tomography images[J]. Gen Dent, 2017, 65(2): 28-32.

[23] 岳志強(qiáng). 眼眶骨折病人視力損傷的臨床研究[D]. 長春: 吉林大學(xué), 2005.