楊玉英，馬紅霞，張小莉（解放軍第984醫(yī)院藥劑科，北京 100094）

兒童急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是一種由于淋巴細胞的B系或T系細胞在骨髓內(nèi)異常增生所致的惡性腫瘤性疾病，兒童期（0 ～ 9歲）為發(fā)病高峰[1]。6-巰基嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP）因其能夠抑制體內(nèi)DNA合成，殺傷處于S期的增殖細胞而被作為兒童ALL治療的常規(guī)用藥[2]。然而6-MP治療窗窄，高劑量6-MP治療會引起骨髓抑制，導(dǎo)致白細胞減少的癥狀[3-4]。因此，6-MP個體化治療成為研究熱點。

NUDT15是一種水解酶，主要參與6-硫基次黃嘌呤單磷酸鹽（6-TIMP）向三磷酸鹽（6-dTGTP）轉(zhuǎn)化的逆反應(yīng)過程。通過阻止6-dTGTP并入DNA，從而使DNA損傷最小化并避免細胞凋亡[5-6]。在病理狀態(tài)下，NUDT15基因突變導(dǎo)致相關(guān)酶活性降低，從而造成巰嘌呤的細胞毒性增加[7]。NUDT15等位基因及其突變基因共6組，分別命名為 NUDT15*1-NUDT15*6。其中NUDT15*3（c.415C ＞T，rs116855232）被認為與6-MP導(dǎo)致的兒童白細胞減少癥密切相關(guān)[6]。然而由于既往的單個研究樣本量少，沒有足夠的檢驗效能，無法為6-MP導(dǎo)致的兒童白細胞減少提供詳實的證據(jù)。因此，本文擬通過Meta分析對6-MP所致ALL患者白細胞減低與rs116855232單核苷酸位點多態(tài)性進行研究，為該藥物的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫，同時進行相關(guān)文獻追溯；檢索時間為：建庫至2019年12月。采用關(guān)鍵詞檢索，英文檢索詞包括：acute lymphoblastic leukemia、leukocytopenia、myelosuppression、ALL、6-mercaptopurine、6-MP、thiopurine、thionucleosides、azathioprine、NUDT15、polymorphism、SNP等。中文檢索詞包括：白細胞減少、多態(tài)性、硫唑嘌呤、巰基嘌呤、骨髓抑制、硫鳥嘌呤等。

由兩位研究者分別獨立檢索，通過閱讀文獻標題、摘要與全文，根據(jù)統(tǒng)一的納入排除標準篩選并進行數(shù)據(jù)提取。出現(xiàn)分歧共同討論，若無法達成共識請第三名研究者評定。

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①采用6-MP治療兒童急性淋巴細胞白血病，同時報道rs116855232多態(tài)性與6-MP所致白細胞減少癥之間的關(guān)系；②研究類型為基于人群的臨床研究（包括自身前后對照）；③同一研究重復(fù)發(fā)表的文獻研究，只納入結(jié)果最完整的文獻。

1.2.2 排除標準 ①研究類型不是病例對照研究或無法進行分組分析的研究；②綜述、摘要、重復(fù)性研究以及非兒童急性淋巴細胞白血病和無法獲得有效數(shù)據(jù)的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

由兩名研究者根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表進行文獻質(zhì)量評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。用Q檢驗和I2檢驗分析各個研究間的異質(zhì)性，若Q ＞ 0.1或者I2＜ 50%，說明異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型計算合并OR值，否則采用隨機效應(yīng)模型。采用OR值和95%置信區(qū)間（95%CI）來評價rs116855232和白細胞減少之間的關(guān)系。分別計算不同遺傳模型的合并OR值來分析基因多態(tài)性在白細胞減少發(fā)生中的作用。采用Bgger's線性回歸檢驗發(fā)表偏倚，若P＜ 0.05則認為存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征

本次研究共檢索得到54篇文獻。根據(jù)納入及排除標準剔除47篇，全文閱讀后剔除2篇，最終納入5篇文獻，檢索流程圖見圖1。所有納入文獻均為發(fā)表在2015年至2018年間。本研究共計納入ALL患者112例，健康對照113例。納入文獻中有2篇文獻采用病例對照研究報道了rs116855232多態(tài)性與ALL白細胞減少的關(guān)系。2篇文獻報道了NUDT15單核苷酸多態(tài)性rs116855232與治療初期及維持和加強治療階段的患兒白細胞計數(shù)（WBC）水平之間的關(guān)系（無健康對照）。一篇文獻對上述2類事件均進行了報道。因此本研究擬對兩類結(jié)局事件分別進行分析。納入文獻的一般情況見表1、表2。

圖1 文獻篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻質(zhì)量評價

采用NOS量表對文獻進行質(zhì)量評價，1分為最低分，10分為最高分。本研究所納入的文獻評分均在6～ 8分，均為高質(zhì)量文獻。

表1 rs116855232位點多態(tài)性與6-MP導(dǎo)致ALL白細胞減少相關(guān)文獻的一般特征Tab 1 Characteristics of the included studies on rs116855232 polymorphism and ALL leukopenia induced by 6-MP

表2 rs116855232與患者白細胞計數(shù)相關(guān)文獻的一般特征Tab 2 Characteristics of the studies included in the meta-analysis on rs116855232 and WBC count of patients

2.3 rs116855232多態(tài)性與ALL患者白細胞減少之間的關(guān)系

通過異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)四種基因模型均I2＜ 50%，因此均采用固定效應(yīng)模型進行進一步的Meta分析。圖2結(jié)果顯示，rs116855232多態(tài)性與白細胞減少之間存在顯著相關(guān)性（CT+TTvsCC：OR = 8.06，95%CI：3.40 - 19.07；TTvsCC：OR = 8.20，95%CI：3.14 -21.36；CTvsCC：OR = 7.62，95%CI：1.45 - 39.98）。然而隱性遺傳模型與白細胞減少之間則未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性（TTvsCT+CC：OR = 5.13，95%CI：0.99 -26.58）。提示NUDT15 c.415C ＞ T單核苷酸多態(tài)性與白細胞減少存在一定的相關(guān)性。

圖2 rs116855232基因多態(tài)性與白細胞減少癥的關(guān)系分析A - 顯性遺傳模型，B - 隱性遺傳模型，C - 純合子模型，D - 雜合子模型Fig 2 Analysis of the relationship between the rs116855232 gene polymorphism and leukopeniaA - dominant genetic model, B - recessive genetic model, C -homozygous model, D - heterozygote model

2.4 6-MP治療ALL患者早期白細胞減少與rs116855232多態(tài)性之間的關(guān)系

為進一步分析早期6-MP治療過程中哪種基因型的ALL患者更易發(fā)生白細胞減少癥，我們根據(jù)CTCAE4.0進一步將所有患者分為兩組（治療初期WBC計數(shù)水平≤2.0×109·L-1或＞2.0×109·L-1）[8]，根據(jù)兩組人群發(fā)生白細胞減少的事件數(shù)對患者基因型進行Meta分析。通過Meta分析我們發(fā)現(xiàn)顯性遺傳模型（OR = 6.90，95%CI：2.71 - 17.53），隱性遺傳模型（OR = 6.17，95%CI：1.53 - 24.92），純合子模型（OR = 40.75，95%CI：9.97 - 166.56），雜合子模型（OR = 3.99，95%CI：2.15 - 7.41）均顯著增加患者治療初期發(fā)生白細胞減少的風(fēng)險，提示NUDT15單核苷酸位點rs116855232由C突變?yōu)門可能是導(dǎo)致患者應(yīng)用6-MP治療時發(fā)生白細胞減少癥的主要原因，詳見圖3。

2.5 發(fā)表偏倚分析

應(yīng)用Bgger'S秩相關(guān)檢驗對兩次分析的結(jié)果進行發(fā)表偏倚分析，可以發(fā)現(xiàn)基因模型漏斗圖存在一定的不對稱，提示本研究存在一定的發(fā)表偏倚，見圖4。

3 討論

6-巰基嘌呤是嘌呤類免疫抑制劑，目前指南推薦其作為急性淋巴細胞白血病，炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）及自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）等疾病的首選用藥[13]。6-MP能夠干擾嘌呤代謝，阻礙DNA合成，對S增殖期的腫瘤細胞最有效，使患兒始終處于完全緩解狀態(tài)，是目前ALL維持治療階段的主要化療藥物[14]。然而由于其對正常組織尤其是新陳代謝活躍的骨髓干細胞有很強的抑制作用，常出現(xiàn)以白細胞減少為主的骨髓抑制導(dǎo)致治療中斷[15]。

圖3 ALL患者rs116855232基因多態(tài)性與白細胞減少的關(guān)系分析A - 顯性遺傳模型，B - 隱性遺傳模型，C - 純合子模型，D - 雜合子模型Fig 3 Analysis of the relationship of rs116855232 gene polymorphism and leukopenia in ALL patientsA - dominant genetic model, B - recessive genetic model, C - homozygous model, D - heterozygote model

圖4 發(fā)表偏倚倒漏斗圖A - rs116855232基因多態(tài)性與6-MP治療導(dǎo)致白細胞減少的病例對照研究，B - 患者6-MP治療早期WBC≤ 2.0×109·L-1或者＞2.0×109·L-1與rs116855232基因多態(tài)性關(guān)系研究Fig 4 Funnel plot of publication biasA - case control study of rs116855232 polymorphism and leukopenia,B - the study of WBC ≤ 2.0×109·L-1or ＞ 2.0×109·L-1with the relationship of rs116855232 polymorphism

患兒對藥物的耐受性與藥物代謝酶的基因多態(tài)性有一定關(guān)系。部分患兒對6-MP不耐受，可發(fā)生嚴重骨髓抑制，繼而并發(fā)嚴重感染，導(dǎo)致維持化療失敗或療程縮短，引起復(fù)發(fā)或繼發(fā)性腫瘤，因此6-MP治療需個體化[16]。雖然目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）活性缺乏與6-MP引起的骨髓抑制有一定的關(guān)系。但亞洲患者TPMT等位基因的突變頻率較低，因此不足以完全解釋患兒發(fā)生不良反應(yīng)的原因[13]。近來發(fā)現(xiàn)存在NUDT15基因突變的ALL患兒，其6-MP耐受劑量明顯低于常規(guī)劑量，有報道[17]指出ALL患兒中存在NUDT15基因純合突變的骨髓抑制最嚴重，雜合突變患者有中度至重度骨髓抑制，而NUDT15基因野生型的患者骨髓抑制最輕。有報道NUDT15（rs116855232） 基因變異率在東亞人群最高（9.8%），其次是西班牙（3.9%），歐洲人群僅為0.2%，而在非洲沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)變異情況[18-19]。因此目前NDUT15基因多態(tài)性研究主要集中在亞洲人群，歐美人群中雖然有少數(shù)個案報道，然而缺乏系統(tǒng)性的病例對照研究[20]。在日本患兒維持治療研究中表明，NUDT15 c.415C ＞ T變異是6-MP導(dǎo)致骨髓抑制的重要因素[21]。我國的一項研究也發(fā)現(xiàn)NDUT15基因多態(tài)性與6-MP藥物誘導(dǎo)的白細胞減少癥相關(guān)，其中TT基因型患兒的6-MP用量應(yīng)減少，以避免并發(fā)癥發(fā)生[11]。因此進一步研究NUDT15基因多態(tài)性與6-MP不耐受之間的關(guān)系，對于指導(dǎo)ALL患兒的安全用藥具有重要意義。

雖然本研究發(fā)現(xiàn)rs116855232多態(tài)性與兒童急性淋巴細胞白血病的發(fā)病具有一定的相關(guān)性，且基因突變的患者更容易導(dǎo)致患兒白細胞數(shù)量低于2.0×109·L-1，然而目前關(guān)于NUDT15基因多態(tài)性與兒童急性淋巴細胞白血病的相關(guān)研究仍較少，從而影響到了研究效能。除此之外，由于相關(guān)報道較少，所以在納入研究中并未排除HWE ＜ 0.05的相關(guān)研究，有可能對最終研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因此關(guān)于NUDT15基因多態(tài)性與6-MP導(dǎo)致的ALL患者白細胞減少之間的關(guān)系，仍需高質(zhì)量、大樣本研究加以驗證。

綜上，如何在確保療效的前提下，降低6-MP不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴重程度，提高患兒用藥依從性，成為目前臨床個體化治療應(yīng)重點關(guān)注的問題。rs116855232在ALL白細胞減少過程中起到了一定的作用，應(yīng)在臨床引起足夠的重視。