羅宇峰，張耀明，周臻濤，鄧國明，吳涌宏

（梅州市人民醫(yī)院 肝膽外二科，廣東 梅州 514031）

DELAITRE 等[1]在1991年首先報(bào)道第1 例腹腔鏡下脾切除術(shù)。隨著外科水平的提高和腹腔鏡外科器械的不斷優(yōu)化，特別是直線切割閉合器的運(yùn)用，腹腔鏡脾切除手術(shù)步驟進(jìn)一步簡化，手術(shù)時(shí)間顯著縮短。梅州市人民醫(yī)院肝膽外科自2015年以來成功完成13 例腹腔鏡下改良脾切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年7月本院接受腹腔鏡下改良脾切除術(shù)患者13 例。其中，男性4 例，女性9 例；年齡18 ～74 歲，平均（40.08±17.64）歲；特發(fā)性血小板減少性紫癜5 例，脾囊腫3 例，脾血管瘤2 例，脾膿腫1 例，脾囊性淋巴管瘤1 例，脾轉(zhuǎn)移瘤1 例；所有患者術(shù)前行腹部CT 平掃+增強(qiáng)+CTA 檢查，肝功能Child 分級(jí)為A 級(jí)；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（8.65±2.95）×109/L，血小板（138.38±87.13）×109/L，血紅蛋白（134.62±17.36）g/L。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位和Trocar 布置麻醉成功后患者仰臥呈人字位，頭高足低右傾30°，左肩膀墊高。氣腹壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍下1 cm 放置1.0 cm Trocar 作為觀察孔。主刀醫(yī)生位于患者右側(cè)，在臍部右上方5 cm 置入1.2 cm Trocar 作為主操作孔，劍突下1 cm 置入0.5 cm Trocar 作為副操作孔。助手位于患者左側(cè)，助手輔助操作孔選擇左鎖骨中線平臍水平線及左腋前線脾下極下方2 cm，分別放置1.2 cm、0.5 cm Trocar，患者兩腿間為扶鏡手站立位置。

1.2.2 手術(shù)過程胃網(wǎng)膜血管弓外切斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶下部，先以雙極電凝預(yù)處理、再以超聲刀切斷，防止斷面出血。顯露網(wǎng)膜囊，可見胰體尾上方搏動(dòng)的脾動(dòng)脈，分離脾動(dòng)脈以7 F 絲線結(jié)扎（見圖1）。稍遠(yuǎn)端用可吸收夾夾閉，擠壓脾臟，促進(jìn)脾血回流，使脾臟縮小。沿脾蒂下極和胰尾下方離斷脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶，充分顯露脾臟下方及后外側(cè)，建立脾蒂下方隧道（見圖2）。脾蒂上方與胃脾韌帶無血管區(qū)切開系膜，與脾臟后方貫通，建立脾蒂上方隧道（見圖3）。脾蒂上下隧道貫通后，隧道內(nèi)引入1 根7 F 絲線，結(jié)扎懸吊脾蒂（見圖4），以切割閉合器切斷脾蒂（見圖5）。最后離斷胃脾韌帶及脾膈韌帶上部，先以雙極電凝預(yù)處理、再以超聲刀切斷，完整切除脾臟。沖洗腹腔、創(chuàng)面仔細(xì)止血。將切除脾臟裝入標(biāo)本袋，擴(kuò)大左鎖骨中線平臍水平線切口至3 cm，完整取出切除的脾臟。再次以溫生理鹽水沖洗腹腔、檢查各創(chuàng)面無出血。左膈下放置1 根引流管，從左鎖骨中線平臍水平線穿刺孔引出固定。

圖1 結(jié)扎脾動(dòng)脈

圖2 建立脾蒂下方隧道

圖3 建立脾蒂上方隧道

圖4 結(jié)扎懸吊脾蒂

圖5 切割閉合器切斷脾蒂

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1 個(gè)月開始隨訪，隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、凝血功能、肝功能、肝膽彩超、增強(qiáng)MRI 或CT，惡性疾病患者檢查增加腫瘤指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示。

2 結(jié)果

13 例患者均順利施行腹腔鏡下改良脾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間為135.00（77.50，155.00）min，術(shù)中出血量為（126.92±153.64）ml，術(shù)后1 ～3 d 恢復(fù)流質(zhì)飲食，術(shù)后2 ～3 d 均能下床活動(dòng)，術(shù)后達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間為8.00（6.50，9.00）d。術(shù)后2 例患者出現(xiàn)門靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療6 個(gè)月后痊愈；1 例出現(xiàn)肺部感染，術(shù)后治療7 d 后痊愈；其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，恢復(fù)良好。隨訪至半年所有患者的血小板恢復(fù)正常，無死亡。

3 討論

脾臟位于腹腔的深部，傳統(tǒng)開腹手術(shù)切脾時(shí)切口往往較大，給患者的生理和心理都帶來很大創(chuàng)傷，而腹腔鏡脾切除術(shù)在這方面有顯著的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡脾切除術(shù)的適應(yīng)證主要有：①脾腫瘤（脾囊腫、淋巴管瘤、血管瘤、脾轉(zhuǎn)移性腫瘤等）；②脾功能亢進(jìn)（肝硬化門脈高壓、慢性瘧疾、Gaucher 病、骨髓纖維化等）；③血液系統(tǒng)疾?。ㄗ陨砻庖咝匀苎载氀⑦z傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤等）；④其他（脾動(dòng)脈瘤、脾膿腫、游走脾等）。隨著腹腔鏡外科水平的不斷提高，腹腔鏡脾切除術(shù)的適應(yīng)證不斷放寬，目前已成為治療正常和中等大小病理脾臟、血液系統(tǒng)疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2-4]。但由于脾臟疾病患者往往存在血小板減少，脾臟周圍的側(cè)枝循環(huán)大量開放，術(shù)區(qū)視野狹小，術(shù)中容易出現(xiàn)難于控制的大出血，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此限制這種術(shù)式的大規(guī)模普及。針對(duì)腹腔鏡脾切除術(shù)中脾動(dòng)脈的處理、脾門處理、預(yù)防術(shù)中出血這些難點(diǎn)[5]一直是大家討論的熱點(diǎn)話題。而腹腔鏡下改良脾切除術(shù)為解決這些難點(diǎn)提供了一種新思路、新方法。王連臣等[6]研究發(fā)現(xiàn)，位于胃短動(dòng)脈下方的脾胃韌帶是一層通透菲薄的腹膜，無血管經(jīng)過，在該處可以安全、簡便地打開小網(wǎng)膜囊，無出血風(fēng)險(xiǎn)，是很好的腹腔鏡下脾切除入路。腹腔鏡下改良脾切除術(shù)利用脾蒂上極與胃脾韌帶無血管區(qū)，脾蒂下極和胰尾下方無血管區(qū)，加上腹腔鏡放大的效應(yīng)[7]，建立脾蒂上、下方隧道，使用直線切割閉合器安全切除脾臟。這種方法與不建立隧道直接使用切割閉合器離斷脾蒂或者脾蒂血管逐支結(jié)扎的二級(jí)脾蒂脾離斷法相比，簡化手術(shù)流程，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。

腹腔鏡下改良脾切除術(shù)技術(shù)要點(diǎn)為：①尋找并結(jié)扎脾動(dòng)脈。切斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶充分暴露胰腺上緣，分離胰脾系膜顯露出脾動(dòng)脈予以結(jié)扎，使脾臟縮小，利于之后的手術(shù)操作。處理脾動(dòng)脈是整個(gè)腹腔鏡脾切除術(shù)中關(guān)鍵的一步，成功結(jié)扎脾動(dòng)脈可顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]，減少術(shù)中大出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的概率。脾動(dòng)脈普遍走行于胰腺體尾部上緣，如術(shù)中辨認(rèn)困難可先找到肝動(dòng)脈再從肝動(dòng)脈向脾門方向游離尋找脾動(dòng)脈[10]。另外利用術(shù)前腹部CTA 結(jié)果也可判斷脾動(dòng)脈具體位置及走形。②建立脾蒂下方隧道。沿脾蒂下極和胰尾下方無血管區(qū)離斷脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶，從下往上鈍性分離，充分顯露脾臟下方及后外側(cè)。③建立脾蒂上方隧道。在脾蒂上方與胃脾韌帶無血管區(qū)用超聲刀切開系膜，使用金手指鈍性分離與脾臟后方貫通。使用金手指是利用其頭部為一個(gè)圓鈍的半橢圓形，分離過程中可壓、推、托，不容易損傷脾臟和周圍組織，不容易造成出血[11]。④結(jié)扎懸吊脾蒂。隧道內(nèi)引入1 根7 F 絲線，結(jié)扎懸吊脾蒂。這樣可充分顯露空間確保切割閉合器一次性切斷脾蒂，避免損傷胰尾及離斷不全導(dǎo)致難以控制的大出血而被迫中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，腹腔鏡下改良脾切除術(shù)具有手術(shù)流程簡化、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，符合外科快速康復(fù)理念，是一種安全、可行的微創(chuàng)手段，適用于各種脾臟疾病的治療。